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文檔簡介

外科休克病人的觀察及護(hù)理

2011.01.13一、概述1.

名詞解釋。休克是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。

名詞解釋。

休克發(fā)病急、進(jìn)展快,若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療、細(xì)胞損害廣泛擴(kuò)散時(shí),可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭,發(fā)展成為不可逆性休克引起死亡。

護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)休克不同階段的病理生理特點(diǎn),注意休克發(fā)展的直接后果是組織缺氧,配合醫(yī)師進(jìn)行積極救治,以恢復(fù)病人機(jī)體對(duì)組織的供氧,并促進(jìn)其有效作用,重新建立氧的供需平衡和保持細(xì)胞功能。2.病因與分類。

休克的分類方法很多,根據(jù)病因可分為

低血容量性

感染性心源性

神經(jīng)性

過敏性

其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最為常見。低血容量性休克包括:創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克常見于嚴(yán)重?fù)p傷,如骨折、擠壓綜合征等;失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起,如:消化道大出血、肝脾破裂出血等。感染性休克主要是由于細(xì)菌及毒素作用所引起的,常見于嚴(yán)重的膽道感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、敗血癥等。

3.病理生理。

各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足,以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等。

有效循環(huán)血容量:是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量(不包括肝、脾、淋巴竇中和停滯于毛細(xì)血管的血量)保證有效循環(huán)血容量的三要素:1、心臟功能正常,有效的心排出量。2、充足的血容量。3、良好的周圍血管張力。微循環(huán)的變化!分為三個(gè)期。

1)

收縮期:當(dāng)人體有效循環(huán)血量銳減,血壓下降,組織不足和細(xì)胞缺氧,機(jī)體會(huì)通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。如刺激舒縮中樞加壓反射,交感-腎上腺軸興奮,釋放大量兒茶酚胺,使心跳加快,心排出量增加,外周和內(nèi)臟小學(xué)館、微血管平滑肌收縮,保證重要臟器的供氧,增加了回心血量。此期成為休克代償期。2)

擴(kuò)張期:若休克繼續(xù)發(fā)展,流經(jīng)毛細(xì)血管的血流繼續(xù)減少,組織因?yàn)閲?yán)重缺氧處于無氧代謝狀態(tài),大量乳酸類酸性代謝產(chǎn)物堆積,組胺等血管活性物質(zhì)釋放,毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張,通透性增加,血漿外滲至第三間隙,血液濃縮,血液粘稠度增加,回心血量進(jìn)一步減少,血壓下降,重要器官灌注不足。休克進(jìn)入抑制期。3)

衰竭期:休克病程進(jìn)一步發(fā)展,微循環(huán)內(nèi)血液濃縮,粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài),發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。此期成為休克失代償期。

4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。

休克時(shí),內(nèi)臟器官細(xì)胞由于持續(xù)性處于出血、缺氧狀態(tài),組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死,導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭,是休克病人死亡的主要因素。A.

肺:休克病人出現(xiàn)氧彌散障礙,通氣/血流比例失調(diào),肺內(nèi)分流,表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,成為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48—72小時(shí)內(nèi)。B.

腎:休克時(shí)隨著兒茶酚胺,抗利尿激素,醛固酮分泌增加,腎血管收縮,腎血流量減少,腎小球率過濾降低,水鈉潴留,尿量減少,腎內(nèi)內(nèi)血流重新分布,導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流銳減,腎小管上皮細(xì)胞大量壞死,引起急性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿每日尿量<400毫升或無尿每日尿量<100ml4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。

C.心:休克時(shí)由于心率過快舒張期過短或舒張壓降低,冠狀動(dòng)脈灌流量的80%來源于舒張期,冠狀動(dòng)脈灌流量減少,心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成,可引起局灶性心肌壞死和心功能衰竭。D.腦:休克晚期,持續(xù)性的血壓下降,使腦灌注壓和血流量下降,出現(xiàn)腦缺氧。腦缺氧和酸中毒時(shí),毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,血管壁通透性升高,血漿外滲,繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增加。4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。E.其他如胃腸道和肝,并發(fā)腸源性感染或毒血癥,出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷。

5.臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的發(fā)病過程,將休克分為休克代償期和休克抑制期。1.休克代償期:此期由于機(jī)體的代償作用,交感-腎上腺軸興奮,臨床表現(xiàn)為神志清楚,精神緊張,興奮或煩躁不安,口渴,面色蒼白,手足濕冷,心率和呼吸增快,尿量正?;驕p少。舒張壓科升高,脈壓差減??;此時(shí)如處理得當(dāng),休克科很快得到糾正,若處理不當(dāng),休克將發(fā)展并進(jìn)入到抑制期。2.休克抑制期:病人表現(xiàn)為神情淡漠,反應(yīng)遲鈍,3.出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷,皮膚和粘膜發(fā)紺,四肢厥冷,脈搏細(xì)速或摸不清,血壓下降,脈壓差縮??;尿量減少甚至無尿。若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血,則表示病情發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,煩躁,發(fā)紺,雖給予吸氧仍不能改善者,當(dāng)警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。休克指數(shù)的計(jì)算

休克指數(shù):脈搏÷收縮壓,指數(shù)為0.5表示無休克,>1.0-1.5表示有休克,>2.0為嚴(yán)重休克。

分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚,伴有痛苦表情,精神緊張興奮明顯開始蒼白正常發(fā)涼100次/分以下,尚有力收縮壓正?;蛏陨撸鎻垑涸龈?,脈壓差小正常正常<20%(<80ml)休克抑制期中度神志尚清楚,表情淡漠。很明顯蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%(800-1600ml)重度意識(shí)模糊,神志不清,昏迷非常明顯,可能無主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷(肢端更明顯)速而細(xì)弱,或摸不清收縮壓<70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈更遲緩,表淺靜脈塌陷尿少或無尿>40%(>1600ml)6.處理原則治療休克的關(guān)鍵是盡早去除病因,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)障礙,增強(qiáng)心肌功能,恢復(fù)人體正常代謝。1)

止血:盡快控制活動(dòng)出血,如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等,必要時(shí)科使用抗休克褲。2)

保持呼吸道通暢。吸氧:鼻導(dǎo)管給氧用40%-50%的濃度,6-8L/min。3)

采取休克體位。中凹位,頭和軀干抬高20°-30°,下肢抬高15°-20°,以增加回心血量及減輕呼吸困難。注意給病人保暖,盡量減少搬動(dòng)。4)

補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道2-3根,補(bǔ)液按先晶后膠,先鹽后糖,先快后慢。5)

糾正酸堿平衡失調(diào)。6)

應(yīng)用血管活動(dòng)藥物及皮質(zhì)激素。去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。7)改善微循環(huán)。

二、失血性休克病人的護(hù)理。

【輔助檢查】1.

周圍血檢查。2.

動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.

動(dòng)脈血乳酸鹽測定。4.

血漿電解質(zhì)測定。5.

DIC的檢測。中心靜脈壓(CVP)代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力,其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.59-1.18KPA,(6-12cmH2O),低于5cmH2O表示血容量不足,高于15cmH2O表示有心功能不全,高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。下面有詳細(xì)的CVP和補(bǔ)液的關(guān)系。

CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多(急性左心衰)給強(qiáng)心藥,糾正酸中毒,舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*二、失血性休克病人的護(hù)理。*補(bǔ)液試驗(yàn):取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入,如血壓升高,而CVP不變,提示血容量不足,繼續(xù)補(bǔ)液。若血壓不變而CVP升高3-5cmH2O,測提示心功能不全,停液,用強(qiáng)心劑。二、失血性休克病人的護(hù)理。7.肺毛細(xì)血管楔壓。8.心排血量和心臟指數(shù)?!咎幚碓瓌t】迅速補(bǔ)充血容量,積極處理原發(fā)病以控制出血。二、失血性休克病人的護(hù)理?!咀o(hù)理評(píng)估】1.

健康史。了解引起休克的各種原因,如有無大量失血,失液,嚴(yán)重?zé)齻?,損傷等。2.

身體狀況。評(píng)估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,重要器官功能,了解休克的嚴(yán)重程度。1)

意識(shí)和表情2)

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