剖宮產護理常規(guī)

剖宮產護理常規(guī)地點：人民醫(yī)院婦產科醫(yī)生辦公室主要內容一、概述二、手術指征三、并發(fā)癥四、護理評估五、護理診斷六、護理措施七、健康教育和指導八、參考文獻二、手術指征剖宮產指征是不能經(jīng)陰道分娩和不宜經(jīng)陰道分娩的情況。按照剖宮產指征是否與分娩的各要素直接相關分為難產指征和非難產指征。1．難產指征

指因產道、產力、胎兒異常所致難產需以剖宮產終止妊娠或結束分娩者。（1）骨盆狹窄或畸形：骨盆狹窄的診斷主要依靠臨床上骨盆外測量和內測量，骨盆明顯狹窄、重度頭盆不稱者（頭盆評分〈6分）或骨盆明顯畸形者應行擇期剖宮產。（2）相對頭盆不稱：相對頭盆不稱是指骨盆徑線在正常范圍，但胎兒過大或胎頭與骨盆比例不相適應使骨盆相對狹窄。經(jīng)嚴格試產（正規(guī)宮縮6~8小時），胎頭仍不下降，宮口擴張受阻者應行剖宮者。

一、概述剖宮產術是指妊娠28周后，切開腹壁和子宮取出胎兒及其附屬物的手術，是產科最常用的手術之一。剖宮產術一般分為子宮體部剖宮產術、子宮下段剖宮產術和腹膜外剖宮產術等。其中以子宮下段剖宮產術為最常用。剖宮產可明顯降低圍生兒死亡率，是保證母嬰安全較為理想的分娩方式，但同時對產婦近、遠期也有一定影響，諸如產時出血量多、再次剖宮產術增加等，故應嚴格掌握手術適應證。（3）陰道異常：陰道創(chuàng)傷、手術或感染后的瘢痕引起陰道狹窄者；陰道橫膈們置高、厚，阻擋先露下降者；陰道重建性手術和生殖道瘺修補或陳舊性會陰Ⅲ度裂傷修補術后者；陰道內腫瘤阻擋先露下降又不能切除者；陰道廣泛或巨大的尖銳濕疣者；以上情況考慮剖宮產。（4）宮頸異常：宮頸錐切、深部電灼、宮頸裂傷修補或嚴重感染后的瘢痕影響宮頸擴張者；宮頸水腫或堅韌經(jīng)處理（利多卡因或地西泮）和數(shù)小時規(guī)律宮縮不擴張者；晚期妊娠合并宮頸癌者；廣泛宮頸尖銳濕疣者；宮頸肌瘤阻擋先露入盆者；以上情況考慮剖宮產。（5）子宮異常：①瘢痕子宮。既往剖宮產距今〈2年或剖宮產指征仍然存在或估計原子宮切口愈合欠佳或原子宮切口在宮體部或切口位置不明顯者，應考慮剖宮產；子宮手術史如較大的子宮肌瘤挖除術尤其是深入宮腔者、子宮矯形術等，應考慮剖宮產。②子宮畸形。子宮畸形因宮腔形態(tài)異常導致胎位異常、子宮發(fā)育不良導致宮縮乏力以處理無效、雙子宮之非孕子宮嵌頓骨盆中阻礙分娩者，應考慮剖宮產。

（6）盆腔腫瘤阻礙分娩進程者。（7）產力異常：宮縮乏力經(jīng)處理無效，伴有產程延長或停滯者，應考慮剖宮產。宮縮過強伴子宮先兆破裂、強直性或痙攣性子宮收縮處理無緩解伴胎兒窘迫，均應立即剖宮產。（8）胎頭位置異常（頭位難產）：額位、高直后位、前不均傾位、面—頦后位，如果診斷明確，足月活嬰均考慮剖宮產。持續(xù)性枕橫位或枕后位，經(jīng)充分試產并經(jīng)各種處理不能糾正，宮頸擴張或先露下降阻滯應行剖宮產；或宮頸雖勉強開全但先露下降不能達+2以下者，也不宜陰道助產而應考慮剖宮者。（9）橫位：足月妊娠橫位，胎兒正常，應行擇期剖宮產，經(jīng)產婦也不例外，已臨產者應先急診剖宮產。

（10）臀位：骨盆狹窄或臨界、足先露、高齡初產婦（≥35歲）、估計胎兒體重＞3500g、B超提示胎頭過度仰伸（望星空式）、過期妊娠、胎膜早破、胎兒珍貴、既往有難產史或臀位死產史、合并子癇前期等均應考慮剖宮產。臀位擇期剖宮產遠較急診剖宮產預后佳。（11）巨大兒：估計非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g、糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g，或合并過期妊娠，均應考慮剖宮產。（12）連體雙胎：足月妊娠應行剖宮產術。2.非難產指征指在妊娠期代號分娩期，因母兒并發(fā)癥或并發(fā)癥危及母兒健康或生命，需急速終止妊娠或結束分娩，或因陰道分娩條件不成熟，以及陰道分娩有危險而行剖宮產者。（1）胎兒窘迫：要慎重掌握，既不要輕率診斷增加剖宮產率，也不可猶豫不決而延誤搶救時機（2）臍帶脫垂：胎心尚好，估計胎兒能存活而短時間內又不能以陰道分娩者應急診剖宮產。（3）產前出血：胎盤早期剝離和前置胎盤多考慮剖宮產，少見的有前置血管破裂出血也應施行剖宮產。（4）重度子癇前期：經(jīng)治療后有終止妊娠的指征，而宮頸條件不成熟，不能在短時間內經(jīng)陰道分娩，或引產失敗，或胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象，或病情嚴重如血壓控制不理想或伴眼底出血或伴視網(wǎng)膜剝離等應考慮剖宮產，子癇控制后2h考慮剖宮產。（5）妊娠期肝內膽汁淤積癥：陰道分娩易發(fā)胎兒窘迫或死亡，終止妊娠的方式以剖宮產為宜，尤其是病情嚴重者。（6）妊娠期急性脂肪肝：一旦確診或臨床高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚，無論胎兒存活還是胎死宮內，均應盡快終止妊娠，并以剖宮產為宜。（7）妊娠合并心臟?。禾浩蠡虍a道條件不佳、風心病雙瓣膜病變、主動脈瓣關閉不全、發(fā)紺型先心病、心功能Ⅲ~Ⅳ級或有心衰及心房纖顫者，均應擇期剖宮產。（8）妊娠合并嚴重肝、腎疾患者：妊娠合并糖尿病，病情嚴重或胎兒巨大或胎盤功能不良者；以剖宮產為宜。（9）特發(fā)性血小板減少性紫癜：血小板＜50×109／L、有出血傾向，以充分準備下?lián)衿谄蕦m產為宜。（10）妊娠合并高度近視（≥800度）、視網(wǎng)膜剝離術后，均應均應考慮剖宮產。（11）多胎妊娠：雙胎如第1胎為臀位或橫位、或雙胎系易發(fā)生胎頭鎖和嵌頓的胎兒，單羊膜囊雙胎，兩胎兒體重估計均＞3500g，應考慮擇期剖宮產。三胎及三胎以上者，考慮剖宮產。（12）胎盤功能低下：常見于過期妊娠、胎兒生長受限、羊水過少等。（13）HIV感染和生殖器皰疹病毒感染活躍期，為降低母嬰傳播，選擇剖宮產為宜。（14）珍貴兒：如多年不育、既往有難產史或死胎死產而無活嬰者、反復自然流產史、迫切希望得到活嬰者，試管嬰兒不愿陰道試產者，均應適當放寬剖宮產指征。三、并發(fā)癥

剖宮產是解決難產的手段之一，同時剖宮產對解決一些妊娠并發(fā)癥和并發(fā)癥、降低圍生期母兒死亡率起到了積極作用，但剖宮產畢竟是一種非生理性分娩方式，有諸多并發(fā)癥，對母兒均有一定危害。1、對母體的近期影響仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率增加產后出血發(fā)生率增加。羊水栓塞發(fā)生率增加。臟器損傷：包括膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷和子宮切口縫合錯誤等。產后晚期出血、產褥病率和產褥期感染增加。腸梗阻；剖宮產術中麻醉和術后鎮(zhèn)痛，可能影響腸蠕動的恢復，導致麻痹性腸梗阻；剖宮產術后增大的子宮壓迫腸管或術后粘連，可導致機械性腸梗阻。盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加：孕、產婦處于高凝狀態(tài)，剖宮產麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢，或手術操作損傷血管壁，或術后患者臥時間相對較長，肢體活動少，均增加了下肢靜脈血栓形成的風險。產科子宮切除率增加：國內外均報道既往剖宮產和此次剖宮產均是圍生期子宮切除的高危因素。孕、產婦死亡率增加：因剖宮產術中易發(fā)生羊水栓塞、突發(fā)性心臟病、術中術后大出血、血栓栓塞等，造成孕、產婦死亡率增加。2、對圍生兒的近期影響醫(yī)源性早產增加。新生兒濕肺和肺透明膜病變增加。新生兒損傷：主要是皮膚切傷和骨折。新生兒黃疸增加：有報道認為剖宮產是引起新生兒高膽紅素血癥的原因之一。免疫功能低下：剖宮產兒體內的免疫因子的含量明顯低于陰道分娩者，所以剖宮產兒對感染的抵抗力較陰道分娩兒低，易患感染性疾病，而且死亡率高。3、對母體的遠期影響盆腔粘連和慢性盆腔痛：這是剖宮產的常見并發(fā)癥。子宮內膜異位癥：包括剖宮產腹壁切口宮內膜異位癥和盆腔子宮內膜異位癥，以前者多見。剖宮產瘢痕妊娠：是指孕囊著床于剖宮產術后的子宮切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種，是一種較罕見的剖宮產遠期并了癥，危害嚴重。再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂：這是剖宮產術后潛在的嚴重并發(fā)癥。再次妊娠易出現(xiàn)嚴重的胎盤異常：包括前置胎盤和胎盤植入等。對以后生育的影響：剖宮產術后發(fā)生繼發(fā)不孕、流產的風險增加。4、對新生兒的遠期影響對敏性哮喘發(fā)生率增加。剖宮產兒遠期神經(jīng)精神發(fā)衣問題增加。四、護理評估1.評估既往病史、婚育史及藥物過敏史，是否有妊娠合并癥。2.了解孕婦及胎兒的一般狀況，評估妊娠的臨床癥狀及體征。3.了解實驗室檢查如血常規(guī)、凝血功能、B超、胎心監(jiān)護等檢查結果。4.評估患者心理善及對知識的掌握程度。五、護理診斷1.舒適度的改變：手術創(chuàng)傷及子宮收縮痛引起；腹脹因麻醉藥物抑制胃腸蠕動及手術后活動減少引起。2.自理能力缺陷：入廁自理缺陷、衛(wèi)生自理缺陷因手術引起。3.母乳喂養(yǎng)無效：與產婦未能掌握喂養(yǎng)方法及自身乳房條件（乳汁不足、乳頭