傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范(2015年版)解讀

傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（2015年版）解讀

—醫(yī)療機(jī)構(gòu)篇傳染病管理科黃浩2016年3月3日

考核與評(píng)估組織機(jī)構(gòu)職責(zé)一傳染病信息報(bào)告二報(bào)告數(shù)據(jù)管理三

4

傳染病疫情分析與利用

四

資料保存五六一、主要修訂內(nèi)容一、主要修訂內(nèi)容

（一）組織機(jī)構(gòu)職責(zé)

明確衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和采供血機(jī)構(gòu)在傳染病信息報(bào)告管理工作中的職責(zé)增加衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)職責(zé),參與監(jiān)督檢查，對(duì)不履行職責(zé)的單位或個(gè)人依法進(jìn)行查處一、主要修訂內(nèi)容（一）、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則分級(jí)負(fù)責(zé)屬地管理哪里發(fā)現(xiàn)/接診哪里報(bào)告首診負(fù)責(zé)制相對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行職務(wù)的責(zé)任疫情報(bào)告人而言首次發(fā)現(xiàn)/接診病人不是相對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)釋義為何不是相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？情況一：A病人到X醫(yī)院就診，接診醫(yī)生B診斷該病例為傳染病病例，但A病人自述之前已經(jīng)在Y醫(yī)院治療過(guò)，接診醫(yī)生B以為該病例已經(jīng)在Y醫(yī)院報(bào)告過(guò)疫情，未再作報(bào)告。實(shí)際上該病例在Y醫(yī)院未診斷為傳染病，因而未報(bào)告疫情，結(jié)果漏報(bào)。情況二：A病人到X醫(yī)院就診，接診醫(yī)生B診斷該病例為傳染病病例，但A病人自述前天已經(jīng)在該醫(yī)院由C醫(yī)生治療過(guò)，接診醫(yī)生B認(rèn)為該病例已經(jīng)由C醫(yī)生診斷并報(bào)告過(guò)疫情，未再作報(bào)告。實(shí)際上C醫(yī)生未將該病人診斷為傳染病，因而未報(bào)告疫情，結(jié)果漏報(bào)。釋義釋義所以，首診負(fù)責(zé)制應(yīng)該針對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，只要是“我”首次診斷為傳染病的病人，不管之前是否在其它醫(yī)院診斷過(guò)或由本院其它醫(yī)生診斷過(guò)，均應(yīng)作疫情報(bào)告報(bào)告流程病人首次掛號(hào)A醫(yī)生診斷/治療填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡診斷傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)防?？茍?bào)告卡質(zhì)量審核，保留最早日期一張進(jìn)行報(bào)告，另一張標(biāo)注后存檔報(bào)告卡錄入病人復(fù)診掛號(hào)B醫(yī)生診斷/治療診斷傳染病一、主要修訂內(nèi)容（一）、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)

細(xì)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)建立健全傳染病診斷報(bào)告和登記制度負(fù)責(zé)進(jìn)行傳染病信息報(bào)告培訓(xùn)協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展傳染病疫情的調(diào)查一、主要修訂內(nèi)容XX醫(yī)院傳染病管理小組傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組人員工作職責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作流程傳染病疫情報(bào)告管理制度傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員工作職責(zé)傳染病疫情自查制度傳染病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度門(mén)診醫(yī)生傳染病疫情報(bào)告制度住院病人傳染病疫情報(bào)告制度傳染病首診負(fù)責(zé)制傳染病疫情報(bào)告值班制度舉例（一）組織機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)制度內(nèi)容傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)信息報(bào)告管理技術(shù)傳染病防治法對(duì)象全體醫(yī)務(wù)人員？相關(guān)人員？新進(jìn)人員？最好是全體醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生院應(yīng)包括轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生頻次每半年不少于兩次以上歸檔通知、簽到表、課件、考核記錄、培訓(xùn)總結(jié)等，缺一不可一、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)（一）、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門(mén)保障指定具體部門(mén)負(fù)責(zé)：防?？?、醫(yī)務(wù)科等人員保障二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)：必須配備2名或以上專(zhuān)（兼）職人員二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：至少配備1名專(zhuān)（兼）職人員設(shè)備保障一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)配備專(zhuān)用計(jì)算機(jī)和相關(guān)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（一）組織機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)填寫(xiě)紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡（或電子報(bào)卡）報(bào)至院內(nèi)傳染病報(bào)告管理部門(mén)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行職務(wù)的人員門(mén)診、住院部等（有臨床診斷權(quán)利的部門(mén)）首次發(fā)現(xiàn)（診斷）規(guī)定報(bào)告的傳染病病種傳染病報(bào)告管理人員及時(shí)核對(duì)報(bào)卡（錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤、重點(diǎn)病例的報(bào)告等），登記在冊(cè)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)錄入國(guó)家傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)首次發(fā)現(xiàn)規(guī)定報(bào)告的傳染病病種特異性陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果檢驗(yàn)室、放射科等（無(wú)臨床診斷權(quán)利的部門(mén)）向有診斷權(quán)利的部門(mén)或院內(nèi)傳染病報(bào)告管理部門(mén)書(shū)面反饋傳染病報(bào)告工作流程（供參）傳染病診斷及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)流程（供參）掛號(hào)影像學(xué)檢查影像部門(mén)開(kāi)單結(jié)果反饋實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)部門(mén)化驗(yàn)部門(mén)開(kāi)單結(jié)果反饋門(mén)診部/急診部/住院部診斷/治療病例登記門(mén)診日志/出入院記錄填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡傳染病不合格返回訂正網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)防保科報(bào)告卡質(zhì)量審核合格報(bào)告卡錄入（一）組織機(jī)構(gòu)職責(zé)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二）、傳染病信息報(bào)告分類(lèi)疑似病例√臨床診斷病例√（實(shí)驗(yàn)室）確診病例√病原攜帶者√霍亂脊髓灰質(zhì)炎國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的其他傳染病陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果X

必須按傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷一、主要修訂內(nèi)容（二）傳染病信息報(bào)告?zhèn)魅静≡\斷和登記項(xiàng)目設(shè)置要齊全填寫(xiě)要規(guī)范不要漏填字跡清晰可辨認(rèn)勿用癥狀代替診斷使用規(guī)范的診斷名稱(chēng)序號(hào)項(xiàng)目/部門(mén)門(mén)診日志（含電子病歷）出入院登記（含電子病歷）檢驗(yàn)部門(mén)（含影像部門(mén)）1就診日期√

2姓名√√√3性別√√

4年齡√√

5職業(yè)√√

6現(xiàn)住址√√

7病名（初步診斷）√

8發(fā)病日期√

9初診或復(fù)診√

10入院日期

√

11入院診斷

√

12出院日期

√

13出院診斷

√

14轉(zhuǎn)歸情況

√

15送檢科室/醫(yī)師

√16檢驗(yàn)結(jié)果

√17檢驗(yàn)日期

√18有無(wú)傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗(yàn)結(jié)果的反饋記錄

√一、主要修訂內(nèi)容

（二）傳染病信息報(bào)告

增加傳染病報(bào)告卡中須填報(bào)患者身份識(shí)別號(hào)碼的要求

有效證件或居民健康卡、社會(huì)保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡等身份識(shí)別號(hào)碼如果無(wú)法獲取身份識(shí)別號(hào)碼如兒童、老人、殘障人員、精神病病人、僧侶、特殊行業(yè)的人群，將采取臨時(shí)號(hào)碼如監(jiān)護(hù)人的身份識(shí)別號(hào)等方法解決

（

二）傳染病信息報(bào)告增加電子傳染病報(bào)告卡的相關(guān)要求

要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建立電子健康檔案時(shí)，應(yīng)具備傳染病信息報(bào)告管理及數(shù)據(jù)自動(dòng)抽取交換的功能一、主要修訂內(nèi)容（二）傳染病信息報(bào)告達(dá)成傳染病報(bào)告管理和數(shù)據(jù)自動(dòng)抽取交換的具體要求規(guī)范模塊功能需求信息登記：門(mén)（急）診、住院、檢驗(yàn)（影像）等各部門(mén)系統(tǒng)的項(xiàng)目必須齊全、規(guī)范上述系統(tǒng)之間以及和防保部門(mén)之間的信息須實(shí)現(xiàn)互通和關(guān)聯(lián)，便于臨床醫(yī)生和疫情管理人員實(shí)時(shí)監(jiān)控、查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)傳染病實(shí)時(shí)監(jiān)控和提示臨床醫(yī)生工作站需具備傳染病報(bào)告提示的功能在HIS中可方便增減監(jiān)測(cè)病種規(guī)范使用ICD10編碼診斷，HIS可根據(jù)編碼或關(guān)鍵字匹配進(jìn)行自動(dòng)攔截（二）傳染病信息報(bào)告

信息查詢(xún)登記信息查詢(xún)：門(mén)診、急診、住院、檢驗(yàn)、影像、傳染病管理等系統(tǒng)應(yīng)可自動(dòng)生成病人信息一覽表報(bào)告卡查詢(xún)：上述部門(mén)的工作站應(yīng)具備根據(jù)不同條件篩選（如：不同科室、不同時(shí)間段、不同病種、卡片不同狀態(tài)等）的傳染病報(bào)告卡查詢(xún)、導(dǎo)出和打印功能傳染病陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果處理情況查詢(xún)：上述部門(mén)的工作站可對(duì)所有輔助檢查科室的傳染病陽(yáng)性檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行查詢(xún)，并顯示陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果反饋情況、處理情況等，對(duì)于未及時(shí)查看檢測(cè)結(jié)果和未及時(shí)處理的，可通過(guò)短信平臺(tái)提示臨床醫(yī)生進(jìn)行處理傳染病信息匯總分析：傳染病管理部門(mén)工作站可對(duì)本院報(bào)告的傳染病進(jìn)行簡(jiǎn)單的匯總、統(tǒng)計(jì)、分析

（二）傳染病信息報(bào)告

電子交換文檔應(yīng)當(dāng)使用符合國(guó)家統(tǒng)一認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的電子簽名和時(shí)間戳

促進(jìn)傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)及區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的信息共享和交換，保證電子交換文檔信息的有效性和安全性，減少醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)勞動(dòng)一、主要修訂內(nèi)容一、主要修訂內(nèi)容

（二）傳染病信息報(bào)告

明確傳染病報(bào)告卡、傳染病報(bào)告信息資料保存要求

增加電子傳染病報(bào)告卡的保存要求

符合《中華人民共和國(guó)電子簽名》的電子傳染病報(bào)告卡與紙質(zhì)卡具有同等的法律效力，備份保存時(shí)間至少與紙質(zhì)卡一致。

一、主要修訂內(nèi)容

（三）信息系統(tǒng)安全管理

增加專(zhuān)網(wǎng)或虛擬專(zhuān)網(wǎng)要求

縣級(jí)及以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)必須使用專(zhuān)網(wǎng)或虛擬專(zhuān)網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并逐步覆蓋轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一、主要修訂內(nèi)容

（三）信息系統(tǒng)安全管理

增加痕跡管理要求

責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)當(dāng)建立痕跡管理制度，任何建立、修改和訪(fǎng)問(wèn)的用戶(hù)都應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的電子認(rèn)證實(shí)名身份鑒別和授權(quán)控制，做到其行為可管理、可控制、可追溯

一、主要修訂內(nèi)容(四）、疫情分析與利用二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度年度目的了解本轄區(qū)常見(jiàn)傳染病分布情況有針對(duì)性傳染病的診斷培訓(xùn)工作三、工作中的相關(guān)內(nèi)容（一）乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)：WS299-2008要報(bào)卡的診斷：急性乙肝

慢性乙肝

乙肝肝硬化

乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝癌不必報(bào)卡的診斷：慢性HBV攜帶

非活動(dòng)性HBsAg攜帶

急性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例或者確診病例①消化道癥狀(可伴黃疸)+HBsAg(+)②肝功異常(ALT和AST升高)+HBsAg(+)①近半年內(nèi)曾檢測(cè)HBsAg(—)②抗-HBcIgM(+)且滴度≥1:1000③肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變④恢復(fù)期HBsAg轉(zhuǎn)陰抗-HBs(+)或者或者或者類(lèi)型急性HBV感染＞6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時(shí)間＞6MHBsAg(+)時(shí)間不詳，抗-HBcIgM(—)慢性肝病體征ALT反復(fù)或持續(xù)升高肝病理學(xué)有慢性病毒性肝炎特點(diǎn)HBeAg(+)或HBVDNA(+)，排除其他原因引起的ALT升高疑似病例√√√√√√確認(rèn)病例√√√√√√√√√√√√慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性HBV感染＞6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時(shí)間＞6M疑似病例②HBsAg(+)時(shí)間不詳，抗-HBcIgM(—)①慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣等②ALT反復(fù)或持續(xù)升高，可有其它肝功異常①慢性肝病體征（肝掌、蜘蛛痣等或者慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性HBV感染＞6M仍然HBsAg(+)，或HBsAg(+)時(shí)間＞6M確診病例②HBsAg(+)時(shí)間不詳，抗-HBcIgM(—)①ALT反復(fù)或持續(xù)升高，可有其它肝功異常

①HBsAg(+)，排除其他原因引起的ALT升高②HBVDNA(+)，排除其他原因引起的ALT升高②肝病理學(xué)有慢性病毒性肝炎特點(diǎn)或者或者或者乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)①HBsAg(+)確診病例②明確的慢性乙肝病史①血清白蛋白降低或ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾亢，或明顯食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水②B超、CT、MRI有肝硬化典型表現(xiàn)③肝組織學(xué)：彌漫性肝纖維化或假小葉形成或或或乙肝的報(bào)告管理需要報(bào)告不報(bào)告1、慢性乙肝病毒攜帶者和非活動(dòng)性乙肝病毒表面抗原攜帶者；2、已明確報(bào)告過(guò)的病例；3、體檢或術(shù)前常規(guī)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，但未經(jīng)醫(yī)生明確診斷或經(jīng)醫(yī)生明確診斷不符合乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)者1、醫(yī)生首次診斷的疑似病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例，區(qū)分急、慢性；2、醫(yī)生首次診斷的乙肝肝硬化和乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌，按慢性乙肝報(bào)告；3、跨年度既往病例診斷發(fā)生變更解讀為何乙肝肝硬化、肝癌需要報(bào)