甲亢病人的護理-案例分析

甲狀腺功能亢進病人的護理學習目標1.詳述并能初步對甲狀腺功能亢進病人進行護理評估。2.能初步對甲狀腺功能亢進病人實施護理措施。3.逐步養(yǎng)成自覺地關(guān)心、愛護、尊重護理對象，全心全意為護理對象服務的觀念與行為。甲狀腺毒癥指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥。

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）是甲亢最常見的類型，約占80～85%。主要表現(xiàn)甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫?；疾÷始s1%，女性顯著高發(fā)，男女比例為1：4～6，發(fā)病年齡為20～50歲。

病因病機

尚未完全闡明。自身免疫（血清TSH受體抗體—TRAb），甲狀腺激素合成及分泌增加。遺傳因素環(huán)境因素：精神刺激、感染、性激素、應激和鋰劑等有促發(fā)作用。案例資料李女士，34歲，會計，大學畢業(yè)，于2010年4月22日因怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余入院診治。病人自2007年2月始覺乏力、怕熱、多汗、有時心悸。氣促；多食易饑，每餐200～250g，每日進4～5餐。同年5月失眠，性情急躁，激動時全身發(fā)抖。今年3月底勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。醫(yī)療診斷“甲狀腺功能亢進”。護理措施應對病人做何評估？（評估內(nèi)容）？護理評估1.致病因素了解有無家族史，有無精神刺激、感染、創(chuàng)傷等應激因素存在。2.身體狀況:甲代謝癥候群，甲狀腺腫、眼征3.心理社會狀況了解有無焦慮、恐懼、多疑等心理變化；有無因神經(jīng)過敏、急躁易怒而與家人或同事發(fā)生爭執(zhí)，導致人際關(guān)系緊張；有無幻覺、狂躁等精神異?，F(xiàn)象；。4.輔助檢查【護理評估】（二）身體狀況1.甲狀腺毒癥●高代謝綜合征：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱?！窬裆窠?jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼瞼震顫、腱反射亢進?！裥难芟到y(tǒng)：心悸氣短、心動過速、S1↑，SBP↑，DBP↓△BP↑，可出現(xiàn)周圍血管征；甲亢性心臟病（心律失常，以心房顫動多見、心臟增大，甚至心力衰竭）?！咀o理評估】（二）身體狀況1.甲狀腺毒癥●消化系統(tǒng)：食欲亢進，稀便、排便次數(shù)增加。重者可有肝大及肝功能異常，偶有黃疸?！窦∪夤趋老到y(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓，多見于青年男性，劇烈運動、攝入高碳水化合物、注射胰島素可誘發(fā)，主要累及下肢，伴低鉀血癥；少數(shù)病人有甲亢性肌病，表現(xiàn)為登樓、蹲位起立甚至梳頭困難。骨質(zhì)疏松?！衿渌涸陆?jīng)紊亂，陽痿；周圍血白細胞計數(shù)偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多。

甲亢-雙手細顫圖1甲狀腺觸診圖2甲狀腺腫大（正面觀）圖3甲狀腺腫大（側(cè)面觀）身體狀況二、甲狀腺腫大

彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟無壓痛；甲狀腺上下極可觸及震顫或聽到血管雜音，為本病重要體征。圖1圖2圖3三、眼征：單純性：單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌有關(guān)；突眼度＜18mm

；瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良，雙眼向下看時上眼瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜；向上看時前額皮膚不能皺起。身體狀況

Graefe征（下視時上瞼不下垂）Joffroy征（上視時無額紋

）M?ebius征

（眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳）眼征浸潤性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)；突眼度≥18mm；自訴眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，視野縮小，嚴重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。身體狀況四、特殊表現(xiàn)：1、甲狀腺危象2、淡漠型甲亢3、妊娠期甲亢

輔助檢查一、血清甲狀腺激素測定：測定TT4↑、TT3↑。二、促甲狀腺激素（TSH）測定：TSH↓三、甲狀腺攝131I率：攝131I率↑+高峰前移四、甲狀腺自身抗體測定：TsAb+五、影像學檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺病變性質(zhì)與性質(zhì)的診斷?！咀o理評估】五、治療要點

三種：抗甲狀腺藥物放射性碘手術(shù)治療各有其優(yōu)缺點，其中抗甲狀腺藥物治療是甲亢的基礎(chǔ)治療。案例資料對李女士進行了護理評估，病史同上護理體檢：T：38℃P：115次/分BP：135/75mmHgR：26次/分。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤多汗，無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細震顫，甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細震顫并可聞及血管雜音，無壓痛。心率115次/分，心尖部第一心音亢進，腹軟，腸鳴音亢進，大便增多，4-5次/天，糞質(zhì)稀，無粘液，含較多不消化食物。血清甲狀腺激素測定：TT3增多，TT4增多。自2005年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。既往身體健康，對青霉素過敏，丈夫體健，兒子均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，目前正服潑尼松治療。王女士平時工作量大，近幾個月睡眠狀況不佳，失眠多夢，需服安定才能入睡。易激動，好爭論，經(jīng)常對丈夫及兒子為一些小事發(fā)脾氣，感覺記憶力大不如以前。丈夫平時工作繁忙，近期對王女士莫名其妙發(fā)脾氣很不滿，兒子讀小學，對王女士有些畏懼。健康問題王女士的健康問題有哪些？？護理診斷①營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與基礎(chǔ)代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關(guān)②活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。③個人應對無效與甲亢所致精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、性格與情緒改變有關(guān)。④有受傷的危險與浸潤性突眼有關(guān)。護理目標①病人能說出加強營養(yǎng)的重要性，接受合理的飲食計劃，恢復并保持正常體重。②病人身心得到充分的休息，活動耐力得到改善。③能恢復并保持足夠的應對能力。④病人雙眼能閉合或得到保護，無感染征象，角膜未受到損傷。

（一）一般護理1.環(huán)境和休息

環(huán)境舒適，避免嘈雜。依病情指導休息。2.飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，可增加肉蛋奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，多攝取新鮮蔬菜和水果，減少可增加腸蠕動及導致腹瀉的高纖維素食物。避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料。（二）病情觀察

1.觀察HR、△BP和BMR變化了解甲亢嚴重程度2.觀察體重、情緒及癥狀的發(fā)展變化，了解治療反應，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志。3.監(jiān)測激素水平。4.觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)?！ㄈ┭鄄孔o理戴深色眼鏡，減少光線刺激和灰塵、異物的侵害，復視者戴單側(cè)眼罩。保持眼部濕潤，避免過度干燥，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。眼瞼不能閉合者用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤性突眼。定期眼科角膜檢查。

護理措施①指導合理膳食，應給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的飲食，避免進食刺激性的食物及飲料，不吃含碘多的食物。②指導休息與活動，病人應該充分休息③安排通風良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，隨時更換汗?jié)竦囊路按矄?。④指導病人保護眼睛。⑤密切觀察生命體征甲亢病人切記要少看電視由于甲亢患者存在眼肌調(diào)節(jié)障礙,所以任何“勞累”到眼肌的行為,如長時間看電視、看書等都會成為誘發(fā)更嚴重眼病的催化劑。因此,甲亢病人連續(xù)看電視、用電腦不要超過兩小時,連續(xù)看書、看報也要在兩個小時以下。

（四）治療配合1.ATD治療的護理●機制：抑制甲狀腺激素合成?！馎TD分類：硫脲類（丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶）和咪唑類（甲巰咪唑和卡比馬唑）。

●療程：初治期、減量期和維持期；1.5～2年。●不良反應：粒細胞減少和皮疹。

●注意：開始治療監(jiān)測血象；白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應立即停藥；癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應遵醫(yī)囑加服甲狀腺片。2.

131I治療的護理

●機制：131I釋放β射線，破壞甲狀腺組織細胞。

●用法：空腹服用131I?！褡⒁猓褐委熐昂?個月避免服用含碘的藥物和食物，服藥后2h內(nèi)不吃固體食物，服藥后24h內(nèi)避免咳嗽以減少131I的丟失；服藥后2～3日，飲水2000～3000ml/d以增加排尿；服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨存放，待放射作用消失后再做清潔處理。

（五）甲狀腺危象搶救配合

1.休息與體位:絕對臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。2.用藥護理:遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、β阻滯劑。3.病情監(jiān)測:監(jiān)測生命體征，評估意識狀況和心腎功能。4.對癥護理:高熱時先物理,必要時施行人工冬眠降溫5.營養(yǎng)支持:維持營養(yǎng)與體液平衡。6.治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應做好相應的護理。案例資料李女士病情穩(wěn)定，一個月后病情穩(wěn)定，體溫正常，自覺體力恢復，準備出院。您還應向李女士做哪些保健指導？健康教育①向病人及親屬介紹甲亢的基本知識和防治要點。使其認識甲亢發(fā)生和加重的常見因素，并懂得如何避免。②指導病人合理安排工作和休息，保持心情愉快