ARDS診治進展文檔

急性呼吸窘迫綜合征定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratory

distress

syndrome

ARDS）是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。早期階段為急性肺損傷（ALI)ARDS的發(fā)病率1972年美國15萬，75/10萬1988年英國4.5/10萬

近期1.5/10萬~8.4/10萬ARDS的病死率MontgomerySuchytaFerringValtaLuhr19851992199719991999死亡數(shù)32113672291總例數(shù)4721512959221病死率68％53％52%37％41.2%ARDS患者的直接死因死亡原因Montgomery1985Suchyta1992Steinberg1993Ferring1997MOF34284649呼吸衰竭16401516心臟衰竭1919715中樞神經(jīng)2271910肝衰竭—3.57—胃腸衰竭—2.54—其它9—210合計100100100100病因：1.直接損傷反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長時間吸入純氧。2.間接損傷膿毒綜合征，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇時大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。危險因素1983年1995年菌血癥3.8—全身性感染—41.2創(chuàng)傷—25.5大量輸血—36.4骨折5.311.1肺挫傷—21.8ICU肺炎11.9—DIC22.2—誤吸35.622藥物過量—8.5不明22.721.1廣泛肺損傷

肺微循環(huán)障礙肺毛細血管內(nèi)皮細

胞損傷、通透性增加2型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)缺失肺水腫

肺泡萎陷透明膜形成、氧彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流增加

肺順應(yīng)性下降

功能殘氣量減少呼吸窘迫、低氧血癥發(fā)病機制病理生理特征:肺毛細血管通透性↑肺容量↓

肺順應(yīng)性↓肺內(nèi)分流增加、V/Q比例失調(diào)病理特點:早期廣泛肺不張后期肺透明膜形成、纖維化臨床表現(xiàn)呼吸增快和窘迫>28次/分咳嗽和咳痰煩躁、神志恍惚發(fā)紺肺部體征：早期少、中晚期可有干濕性啰音心率1992年歐美ALI和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病氧合胸部X線片肺動脈壓ALI急性開始PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤影PAWP≤2.4

kPa（18

mmHg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)ARDS急性開始PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤影PAWP≤2.4

kPa（18

mmHg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)1999年國內(nèi)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)①有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因。②急性起病，出現(xiàn)呼吸困難或窘迫。③氧合障礙，不論呼氣末正壓（PEEP）高低，

PaO2/FiO2≤26.7kPa

(200mmHg，F(xiàn)iO2最好在呼吸機閉合環(huán)路中測定)，若PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)，則診斷為ALI。④X線后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤影。肺動脈楔嵌壓（PAWP）≤2.4

kPa（18

mmHg），或臨床上排除急性左心衰。ARDS胸部X線表現(xiàn)ARDS胸部X線表現(xiàn)為非特異性早期（12～24小時）：可正常、肺紋理增多呈細網(wǎng)狀、間有小片狀模糊的密度增加的陰影，“磨玻璃”樣實變中期（2～3天）：肺實變，為不均勻分布的肺內(nèi)模糊影相互融合晚期（4～7天）：肺野實質(zhì)增白，“白肺”恢復(fù)期（>7天）：肺實變影逐漸消散治療前治療3天后ARDS的CT表現(xiàn)毛玻璃樣改變：云霧狀高密度區(qū)實變：肺實質(zhì)密度顯著增高網(wǎng)狀改變：水腫和纖維化引起的小葉間隔線狀影：增厚的小葉間隔、纖維條索狀影肺紋扭曲：肺紋理扭曲和支氣管擴張鑒別診斷心源性肺水腫

非心源性肺水腫急性肺栓塞ARDS與心源性肺水腫鑒別心源性肺水腫ARDS病理基礎(chǔ)壓力性肺水腫通透性肺水腫發(fā)病端坐呼吸能平臥咳痰大量粉紅色泡沫樣早期痰少晚期多體征心臟病體征，大量濕羅音濕羅音少X線胸片心臟大蝴蝶型陰影自肺門向周圍擴展雙肺浸潤陰影肺水腫液蛋白含量低蛋白含量高肺動脈楔壓明顯升高多正常治療反應(yīng)強心利尿擴血管好效果差與非心源性肺水腫的鑒別低蛋白血癥

復(fù)張性肺水腫快速大量輸入晶體溶液低氧血癥不嚴(yán)重，X線征象出現(xiàn)快，治療后消失快急性肺栓塞有雙下肢深靜脈血栓病史臨床表現(xiàn)劇烈的胸痛、發(fā)熱、咯血

X線胸片可見肺動脈斷膨出胸部螺旋CT、MR、肺動脈造影、通氣灌注掃描確診治療一般治療：盡早除去導(dǎo)致ARDS的原

發(fā)病和誘因為治療ARDS的首要措施。特別是感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位、傷口的清創(chuàng)等。治療（6）抗感染治療維持重要臟器功能，減少MOF的發(fā)生加強營養(yǎng)支持治療—

輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的

臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二

輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時間分為:即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板

0.4%不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%）；過敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血后紫癜常見輸血不良反應(yīng)血小板輸注無效循環(huán)負(fù)荷過重肺微血管栓塞輸血相關(guān)性移植物抗宿主病細菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。發(fā)生原因

致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機或無機雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)不相合的白細胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達

38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷

輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。

受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。

應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防?血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。?護理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。?醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細胞脫顆粒。

IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休

克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應(yīng)（3）預(yù)防

有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。

不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。

對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細胞，或缺乏IgA獻血者的血液。2.過敏反應(yīng)（4）發(fā)生過敏反應(yīng)后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴容等。3.溶血性輸血反應(yīng)患者接受不相容紅細胞或?qū)ζ渥陨砑t細胞有同種抗體的獻血者血漿，使獻血者紅細胞或自身紅細胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱為溶血性輸血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴(yán)重度取決于：輸入不相容紅細胞量，血漿中抗體濃度和激活補體的能力、補體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細胞系統(tǒng)的功能和輸血速度等。溶血反應(yīng)按其發(fā)病緩急分為：急性溶血性輸血反應(yīng)于輸血后24小時內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)主要是對先前存在致敏抗原，產(chǎn)生回憶應(yīng)答的結(jié)果。多半在輸血后3~7天發(fā)生溶血反應(yīng)。3.溶血性輸血反應(yīng)3.急性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生原因

ABO血型不合（最常見、最嚴(yán)重）、A2亞型不合輸注不相溶性血漿獻血者之間血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體（3.1）急性溶血性輸血反應(yīng)3）癥狀與體征

寒顫、發(fā)熱、心悸、頭漲、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血紅蛋白尿，黃疸等休克、DIC、急性腎功能衰竭。

在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。

個別患者因免疫功能低下，血中抗體效價低，誤輸入少量異型血而不出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)癥