兒童功能性消化不良診斷與治療講解

小朋友功能性消化不良（FD）診斷與治療兒童功能性消化不良診斷與治療講解第1頁兒童功能性消化不良診斷與治療講解第2頁功能性胃腸病

FunctionalGastrointestinalDisordersFGID有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變的疾病。胃腸神經(jīng)官能癥兒童功能性消化不良診斷與治療講解第3頁功能性胃腸病功能性食管病功能性胃十二指腸病功能性腸病功能性腹痛綜合征膽囊和Oddi括約肌功能障礙功能性肛門直腸病兒童功能性消化不良診斷與治療講解第4頁羅馬III標(biāo)準(zhǔn)——羅馬工作小組/工作委員會5年，18個國家87位代表努力成果。1988年，一種由臨床研究者組成國際工作小組在羅馬制定出一種有關(guān)胃腸道功能紊亂分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為羅馬標(biāo)準(zhǔn)。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第5頁功能性胃腸病RomeIII2023-2023RomeII1996-1999Rome1988Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展兒童功能性消化不良診斷與治療講解第6頁G.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。?）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H.小朋友和青少年功能性疾病（10）H1.嘔吐和吞氣癥H1a.青少年反芻綜合征H1b.周期性嘔吐綜合征H1c.吞氣癥H2.功能性胃腸病有關(guān)腹痛

H2a.功能性消化不良H2b.腸易激綜合征H2c.腹型偏頭痛H2d.小朋友功能性腹痛H2d1.小朋友功能性腹痛綜合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性糞便失禁FGIDs新分類羅馬III2023小朋友2類兒童功能性消化不良診斷與治療講解第7頁定義功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是一組以反復(fù)發(fā)作餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要體現(xiàn)而經(jīng)各項檢查排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病一組常見臨床癥候群。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第8頁符合下列一項或多項餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無也許解釋癥狀器質(zhì)性疾病證據(jù)

出現(xiàn)最少2個月，每七天最少出現(xiàn)1次，時發(fā)時止，癥狀不一。功能性消化不良兒童功能性消化不良診斷與治療講解第9頁上腹痛,癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域,患者常體現(xiàn)為不適感覺,有些患者感覺組織器官受損,有時患者無腹痛主訴而體現(xiàn)為尤其不適；上腹部燒灼感,指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域,燒灼感主要指難受灼熱感；餐后飽脹,指食物長時間儲留在胃內(nèi)不適感覺；是指起源于胃十二指腸癥狀,并排除可解釋該癥狀器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。早飽感,即進食很快患者即感到胃已充盈,而不能進常規(guī)量飲食,以往常將這一癥狀描述為早飽,新標(biāo)準(zhǔn)用早飽感,用于強調(diào)進食過程中食欲消失。功能性消化不良兒童功能性消化不良診斷與治療講解第10頁伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，對功能性消化不良結(jié)識得到顯著提升，既往臨床上還稱之為非潰瘍性消化不良，特發(fā)性消化不良或原發(fā)性消化不良。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)對FD診斷較前明確及細(xì)化：指經(jīng)排除器質(zhì)性疾病，反復(fù)發(fā)生上腹痛、燒灼感、餐后飽脹或早飽達(dá)六個月以上，且近2個月有癥狀。在我國此病有逐年上升趨勢，以消化不良為主訴成人患者約占一般內(nèi)科門診11％、占消化?？崎T診53％。美國為50~70％。功能性消化不良是小朋友中常見病，其患病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害青少年身心健康，已引發(fā)兒科臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注。西方國家資料顯示，小朋友及青少年FD患病率為20％~40％。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第11頁我國兒科患者中FD發(fā)病率尚無規(guī)范統(tǒng)計，僅有報道為23.29%，但已經(jīng)成為兒科消化門診常見就診原因。由于許多兒科臨床醫(yī)生對FD缺乏足夠結(jié)識，因而不能及時做出正確診斷與治療，延緩患兒身心康復(fù)，影響學(xué)習(xí)與生活質(zhì)量。因此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定了我國小朋友FD專家共識。出臺基于兩點：首先，近年來小朋友功能性消化不良(FD)發(fā)病率攀高；其次，兒科醫(yī)生結(jié)識尚不足，無法提供最佳診治方案。因此，共識根據(jù)我國臨床現(xiàn)狀適時而出。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第12頁一、病因及發(fā)病機制功能性消化不良病因不明，其發(fā)病機制亦不清楚。目前以為是多種原因綜合作用成果。這些原因包括了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、內(nèi)臟感覺異常、心理原因以及某些其他胃腸功能紊亂性疾病參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第13頁（一）飲食與環(huán)境原因功能性消化不良病人癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者經(jīng)常主訴某些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗對食物誘因意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食構(gòu)造后感到癥狀有所減輕。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第14頁上腹痛癥狀發(fā)生與異常酸分泌有明確正有關(guān)(*P<0.05)腹脹癥狀也有一定正有關(guān)不過早飽癥狀與PH呈負(fù)有關(guān)(0.06<P<0.09)（二）FD上腹痛是酸有關(guān)癥狀酸分泌兒童功能性消化不良診斷與治療講解第15頁（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-50%經(jīng)組織學(xué)檢查證明為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，以為慢性胃炎也許通過神經(jīng)，體液原因影響胃運動功能，也有學(xué)者以為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應(yīng)當(dāng)指出是，功能性消化不良癥狀輕重并不與胃黏膜炎癥病變互相平行。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第16頁（四）FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長期改善消化不良癥狀顯著患者也許Hp(－)Hp感染兒童功能性消化不良診斷與治療講解第17頁（五）FD與胃十二指腸動力異常胃順應(yīng)性受損，近端胃適應(yīng)性舒張功能下降胃十二指腸運動失調(diào)與移行性復(fù)合運動(MMC)Ⅲ期出現(xiàn)次數(shù)減少，Ⅱ期動力削弱有關(guān)胃排空延緩，也許與胃電節(jié)律紊亂有關(guān)在功能性消化不良患者中，近71%患者存在胃動力異常。胃腸道動力兒童功能性消化不良診斷與治療講解第18頁胃腸運動神經(jīng)調(diào)控肌肉效應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素Cajal細(xì)胞中樞神經(jīng)自主神經(jīng)肌間神經(jīng)兒童功能性消化不良診斷與治療講解第19頁（六）內(nèi)臟感覺異常-高敏機制FGID患者內(nèi)臟高敏體現(xiàn)為對生理刺激出現(xiàn)不適感，對傷害性刺激展現(xiàn)強烈反應(yīng)胃腸道壁內(nèi)在性初級感覺神經(jīng)元接收來自于腔內(nèi)多種刺激，通過外在性初級感覺神經(jīng)元將刺激上傳中樞神經(jīng)系統(tǒng)；傷害性刺激傳入至中樞，通過整合傳出神經(jīng)沖動，引發(fā)異常動力活動脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺產(chǎn)生關(guān)鍵部位，致敏后可激活已靜止傷害性神經(jīng)元臨床研究表白，功能性消化不良患者感知閾顯著低于正常人，表白患者感覺過敏。40%FD患者對胃球囊擴張存在高敏性兒童功能性消化不良診斷與治療講解第20頁（七）心理社會原因心理學(xué)原因是否與功能性消化不良發(fā)病有關(guān)始終存在著爭議。伴隨近年來生物心理社會醫(yī)學(xué)模式確實立和對功能性胃腸疾病(FGID)病因機制深入研究，很多學(xué)者對成人FD與精神心理原因之間關(guān)系探討,發(fā)覺FD病人人格變化、精神原因各項精神心理測量指數(shù)均顯著異常，也有研究表白FD病因與胃腸功能障礙、內(nèi)臟敏感性增加、胃腸粘膜輕微炎癥及心理障礙有關(guān),其中關(guān)鍵啟動原因也許是心理障礙。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第21頁二、臨床體現(xiàn)及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。。癥狀可反復(fù)發(fā)作，也可在相稱一段時間內(nèi)無癥狀；能夠某一癥狀為主，也可多種癥狀疊加。癥狀評定為是否進行有關(guān)檢查以及后續(xù)治療選擇提供主要根據(jù)。對于消化不良患兒，需詳細(xì)問詢病史和全面體格檢查。要理解癥狀嚴(yán)重程度與出現(xiàn)頻率，其與進餐、排便關(guān)系，尤其注意有否消化不良報警癥狀：消瘦、貧血、夜間痛醒、連續(xù)嘔吐、不明原因體重減輕等。對有報警癥狀者要及時行有關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第22頁分型對于主訴體現(xiàn)清楚年長小朋友(≥4歲)，能夠參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)主要癥狀不一樣將FD分為兩個亞型：1.餐后不適綜合征（PostprandialDistressSyndrome）：體現(xiàn)為餐后飽脹或早飽。2.上腹痛綜合征（EpigastricPainSyndrome）：體現(xiàn)為上腹痛或燒灼感。

PDS和EPS用于研究時應(yīng)以因子分析和專家意見為基礎(chǔ)兒童功能性消化不良診斷與治療講解第23頁標(biāo)準(zhǔn):就診前最少6個月中癥狀最少連續(xù)3月ROMEIII餐后不適綜合征(PDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括下列之一餐后飽脹不適進食一般餐量后一周最少發(fā)作數(shù)次或

過早飽足影響正常進餐量一周最少發(fā)作數(shù)次兒童功能性消化不良診斷與治療講解第24頁上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括下列條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，最少中等程度，最少一周1次并且無：泛發(fā)性或位于其他腹部或胸部等區(qū)域排便或排氣后可緩和符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂標(biāo)準(zhǔn)必須滿足最少在6個月中近3個月癥狀連續(xù)診斷標(biāo)準(zhǔn)ROMEⅢ兒童功能性消化不良診斷與治療講解第25頁三、輔助檢查對初診消化不良患兒應(yīng)在采集病史與體檢基礎(chǔ)上有針對性選擇輔助檢查：①血常規(guī)；②糞便隱血試驗；③上消化道內(nèi)鏡、胃腸鋇餐檢查；④肝膽胰腺B超；⑤肝腎功能；⑥空腹血糖；⑦甲狀腺功能；⑧胸部x線檢查。其中①～④為第一線檢查，⑤～⑧為可選擇性檢查。多數(shù)根據(jù)第一線檢查即可基本確定FD診斷。對經(jīng)驗治療或常規(guī)治療無效FD患兒可行幽門螺桿菌(Hp)等檢查。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第26頁胃功能檢查對癥狀嚴(yán)重或常規(guī)治療效果不佳FD患兒，可進行胃電圖、胃排空、胃腸道壓力檢測等胃腸功能性檢查，對其胃動力及感知功能進行評定，指導(dǎo)調(diào)整改療方案。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第27頁小朋友FD診斷標(biāo)準(zhǔn)有消化不良癥狀最少2個月，每七天最少出現(xiàn)1次，并符合下列3項條件：(1)連續(xù)或反復(fù)發(fā)作上腹部(臍上)疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸；(2)癥狀在排便后不能緩和，或癥狀發(fā)作與排便頻率或糞便性狀變化無關(guān)(即除外腸易激綜征)；(3)無炎癥性、解剖學(xué)、代謝性或腫瘤性疾病證據(jù)能夠解釋患兒癥狀。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第28頁（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內(nèi)鏡證明有不一樣程度食管炎癥變化，二十四小時食管PH監(jiān)測有酸反應(yīng)，無內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但二者在治療上是相同。2.具有潰瘍樣癥狀器質(zhì)性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區(qū)潰瘍，糜爛性胃竇炎。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第29頁3.胃輕癱許多全身性或消化道疾病均可引發(fā)胃排空功能障礙，造成胃輕癱。較常見原因有糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病。在診斷功能性消化不良時應(yīng)認(rèn)真排除其他原因所致胃輕癱。4.腸易激綜合征最主要臨床體現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀變化兒童功能性消化不良診斷與治療講解第30頁

相關(guān)知識的傳達(dá)抑酸HP根除胃腸促動力藥物治療流行病學(xué)兒童功能性消化不良診斷與治療講解第31頁治療FD發(fā)病機制尚不清楚，目前以為是多原因綜合作用成果。對于臨床體現(xiàn)各不相同F(xiàn)D患兒，根據(jù)其也許存在發(fā)病機制進行整體治療，選擇個體化方案，意在迅速緩和癥狀，提升生活質(zhì)量。1．一般治療：幫助患兒家長結(jié)識、理解病病情，指導(dǎo)其改善患兒生活方式，調(diào)整飲食構(gòu)造和習(xí)慣，清除與癥狀有關(guān)也許發(fā)病原因，提升緩和癥狀能力。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第32頁2．藥品治療：根據(jù)患兒臨床體現(xiàn)及其與進餐關(guān)系，可選用促動力藥、抗酸藥和抑酸藥，一般療程2—4周。詳細(xì)選藥標(biāo)準(zhǔn)詳見小朋友FD診治流程(圖1)。治療無效者可合適延長療程，并可深入檢查，明確診斷后再進行治療。有Hp感染者，需行Hp根除治療。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第33頁(1)促動力藥：FD以促動力藥應(yīng)用較多，如多潘立酮、莫沙必利等，但多為成人用藥。目前常用促進胃排空藥品主要有：①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺，具有較強中樞止吐作用，可增強胃動力。但因其可造成椎體外系反應(yīng)，故不宜用于嬰幼兒和長期大劑量使用。②5羥色胺4(5-HT4)受體激動劑：枸櫞酸莫沙必利，可顯著改善FD患者早飽、腹脹。其可通過促進乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動力作用，無錐體外系征和心血管不良反應(yīng)，是一種作用明確、安全促胃腸動力藥。莫沙必利無小朋友劑型。兒童功能性消化不良診斷與治療講解第34頁③選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過血腦屏障，無椎體外系不良反應(yīng)，能增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，顯著改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀。其混懸液是目前唯一獲FDA同意小朋友促動力藥其優(yōu)勢為口味好，并且液體易被吸取，服用20min后便達(dá)成藥品濃度高峰，可迅速緩和癥狀。患兒易接收。一項動物試驗將多潘立酮混懸液用于幼鼠，并檢測其胃腸動力，試驗證明這種藥品具有促動力、促排空作用。通過B超也可觀測到，對各個年紀(jì)段小朋友，均能有效促進胃排空，因此所有小朋友均適用。需要注意是，多