心肌梗死心電圖

心肌梗死心電圖

深圳市觀瀾人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師

丁芳

主講內(nèi)容一、概念二、心肌梗死的基本心電圖改變?nèi)⑿募」Ｋ赖钠渌碾妶D表現(xiàn)四、心肌梗死的心電圖演變和分期五、心肌梗死的定位診斷六、特殊類型的心肌梗死

概念

急性心肌梗死：是冠狀動脈急性阻塞引起的心肌嚴重缺血和壞死。冠狀動脈閉塞的最常見原因是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成急性血栓。急性心肌梗死的發(fā)生與阻塞冠狀動脈的大小、時間以及在梗死前有無側(cè)支循環(huán)形成、缺血預(yù)適應(yīng)等情況有關(guān)。急性冠脈綜合征：對急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的近年研究發(fā)現(xiàn)，其共同的發(fā)病機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂并發(fā)血栓形成，故統(tǒng)稱其為急性冠脈綜合征。

急性心肌梗死除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷和判定病情的重要依據(jù)。心肌梗死的基本心電圖改變

冠狀動脈閉塞發(fā)生后，先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的心電圖改變，這些改變具有顯著的區(qū)域特征。心電圖顯示的變化是梗死后心肌多種心電變化綜合的結(jié)果。一、心肌缺血型改變

1.心電圖表現(xiàn)缺血性T波改變是冠狀動脈急性閉塞后最早出現(xiàn)的心電圖改變，通常缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下的肌層，使缺血區(qū)域相關(guān)的心電圖導聯(lián)出現(xiàn)T波的增高（心肌梗死早期）。若缺血發(fā)生在心外膜下或透壁性心肌缺血性時，則表現(xiàn)為T波的倒置，典型者呈冠狀T波性改變（T波倒置、雙支對稱、頂部變尖、形如箭頭，常出現(xiàn)在心肌梗死的急性期和亞急性期）。心肌梗死的基本心電圖改變2.發(fā)生機制缺血區(qū)的心肌復極時間延長（尤其是3相延緩），產(chǎn)生背離缺血區(qū)的T向量，使內(nèi)膜下心肌缺血表現(xiàn)為T波增高；外膜下和透壁心肌缺血表現(xiàn)為T波倒置。3.臨床意義急性心肌梗死時T波改變是心肌缺血的標志，但T波改變?nèi)狈μ禺愋?，凡能影響心肌復極的因素均能引起T波改變。重要的是心肌梗死后T波的改變呈現(xiàn)規(guī)律性演變，結(jié)合臨床和T波的演變規(guī)律可作為心肌梗死的診斷依據(jù)。心肌梗死的基本心電圖改變

二、心肌損傷型改變1.心電圖表現(xiàn)損傷性ST段改變是缺血進一步加重的結(jié)果。在心肌梗死的早期和急性期多數(shù)存在損傷區(qū)相關(guān)心電圖導聯(lián)的ST段抬高，ST段的抬高可表現(xiàn)為上斜型到單相曲線樣（或弓背向上型）等不同形態(tài)。部分患者表現(xiàn)為ST段呈缺血性下移。2.發(fā)生機制心肌缺血進一步嚴重時，心肌的細胞膜部分喪失維持細胞內(nèi)鉀離子濃度的能力，產(chǎn)生指向損傷區(qū)域的ST向量（目前多用“損傷電流學說”和“除極受阻學說”解釋），使外膜下或透壁性心肌損傷表現(xiàn)為損傷區(qū)域相關(guān)的心電圖導聯(lián)ST段抬高，內(nèi)膜下心肌損傷也可表現(xiàn)為ST段下移。心肌梗死的基本心電圖改變3.臨床意義（1）ST段抬高是急性心肌梗死時心肌損傷的標志，是急性心肌梗死早期診斷、分類和治療的重要依據(jù)。臨床心絞痛持續(xù)20min并經(jīng)用硝酸甘油不能緩解，心電圖在兩個以上肢體導聯(lián)出現(xiàn)損傷性ST段抬高≥0.1mV或胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，是臨床給以再灌注治療的指征。（2）ST段改變是評價急性心肌梗死溶栓療效的無創(chuàng)指標之一。急性心肌梗死靜脈溶栓治療后，如果閉塞的冠狀動脈再通，則抬高的ST段（抬高最明顯的導聯(lián)）2h內(nèi)回落的幅度≥50%。心肌梗死的基本心電圖改變

三、心肌壞死型改變1.心電圖表現(xiàn)(1)心肌壞死型典型的心電圖表現(xiàn)為異常Q波：

Q波時限≥0.04s；

Q/R（振幅）的比值≥1/4；

異常Q波存在切跡時更支持異常Q波的確定；④可呈QR（Qr）或QS型。

心肌梗死的基本心電圖改變（2）心肌壞死不典型的心電圖表現(xiàn)：無異常Q波（無Q波心肌梗死）或雖未形成典型的壞死型Q波，但出現(xiàn)一些與壞死型Q波意義類似的心電圖改變時，稱為“等位性Q波”，應(yīng)當在急性心肌梗死心電圖分析中引起重視。等位性Q波常見的心電圖表現(xiàn)：

q波：胸前導聯(lián)q波不夠病理性Q波的診斷標準，但其寬于或深于下一個胸前導聯(lián)的q波，如qV3>qV4；

進展型Q波：同一患者在相同體位條件下，出現(xiàn)Q波的進行性增寬或加深，或者在原先無q波的導聯(lián)上出現(xiàn)新的q波，并能排除間歇性室內(nèi)阻滯或預(yù)激等繼發(fā)因素。心肌梗死的基本心電圖改變

Q波區(qū)：Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的胸前導聯(lián)的周圍（上下一肋或左右鄰近部位）均可記錄到Q波的區(qū)域。Q波區(qū)（特別是胸前導聯(lián)）的存在支持心肌梗死的診斷；④QRS波群起始部的切跡、頓挫；⑤R波降低，包括胸前導聯(lián)的R波遞增不良（圖14-1）、兩個連續(xù)相鄰的胸前導聯(lián)R波的振幅相差≥50%，或者同一導聯(lián)的R波在不同次的心電圖記錄中呈進行性降低。圖14-1前壁心肌梗死的R波改變患者女，63歲。糖尿病史5年，1年前診斷為“陳舊性前壁心肌梗死”。心電圖表現(xiàn)：竇性心律。I、aVL導聯(lián)呈R型伴T波倒置，但似可見q波。II、III、aVF導聯(lián)呈rS型，V5，6導聯(lián)T波倒置。V1-4呈rS型，未見r波的遞增，又稱為等位性Q波改變。心電圖診斷：竇性心律，左前分支阻滯，陳舊性前壁心肌梗死心肌梗死的基本心電圖改變2.發(fā)生機制

（1）壞死性Q波的發(fā)生機制：目前，QRS波群的向量學說解釋壞死性Q波的發(fā)生得到比較廣泛的認可。QRS波群的起始向量10～20ms是室間隔及心內(nèi)膜下心肌的除極向量，30～40ms代表右心室及大部分左心室除極產(chǎn)生的向量，最后為左心室后基底部的除極。在正常人，QRS波群的30~40ms的向量大致指向左下方偏后。因此，當某部分心肌壞死時，該處不產(chǎn)生心電向量，使綜合向量背離梗死區(qū)，使面對梗死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或QS波，而對應(yīng)導聯(lián)可出現(xiàn)R波幅度的增高（圖14-2）。心肌梗死的基本心電圖改變

圖14-2壞死型QRS波群的心電圖表現(xiàn)A.正常心電圖；B.心內(nèi)膜下心肌梗死，相應(yīng)心外膜導聯(lián)記錄的壞死型Q波，QRS波型呈QR型，對應(yīng)導聯(lián)的R波增高；C.心外膜下心肌梗死，相應(yīng)導聯(lián)出現(xiàn)QS波，對應(yīng)導聯(lián)出現(xiàn)R波的顯著

心肌梗死的基本心電圖改變

（2）壞死性Q波產(chǎn)生的條件：梗死范圍：當梗死心肌灶的直徑≥2~2.5cm或梗死面積≥左心室的10%時，?？梢餛波。梗死的范圍越大，Q波越明顯，甚至可呈QS波；梗死心肌的厚度：當梗死厚度≥5~7mm或>心室壁厚度的1/2；心肌梗死部位：當梗死心肌的除極時間處于心室除極的前40ms時，可引起心電圖Q波，相反，梗死心肌的部位位于左室后基底部時，除極的時間靠后，其相應(yīng)的導聯(lián)心電圖可不出現(xiàn)Q波或QS波，但常有R波變化，如振幅的減小、增寬、切跡等。（3）壞死性Q波消失的原因：部分急性心肌梗死患者出現(xiàn)的Q波或QS波在其后的恢復期或慢性期中可以消失，Q波的消失率達7%~30%。其機制包括：心室肌細胞的冬眠、對側(cè)部位心肌發(fā)生了新的梗死以及心肌梗死合并傳導異常等。心肌梗死的基本心電圖改變3.臨床意義分析在心肌梗死中異常Q波是心肌壞死的標志，是心肌梗死定位診斷的主要依據(jù)，但必須注意下列兩點：異常Q波消失除心肌梗死外還可見于多種臨床情況。不能僅依據(jù)異常Q波就診斷陳舊性心肌梗死；急性心肌梗死不一定都有異常Q波，應(yīng)緊密結(jié)合臨床和心電圖的動態(tài)分析，有助于等位性Q波和無Q波性心肌梗死的診斷。

心肌梗死的其他心電圖表現(xiàn)

（一）心律失常

急性心肌梗死時心律失常的發(fā)生率高達80%～100%，幾乎可以出現(xiàn)各種心律失常，但比較有意義的是室性心律失常、房室阻滯和室內(nèi)阻滯。1.室性心律失常（1）室性早搏：最常見，發(fā)生率高達70%～100%。由于心電的不穩(wěn)定，室性早搏可以誘發(fā)室速甚至室顫。（2）室速：可由室性早搏誘發(fā)。非陣發(fā)性室性心動過速較多見，多發(fā)生在心肌缺血再灌注時，提示閉塞的冠狀動脈發(fā)生了再通，多數(shù)再灌注性心律失常的藥物治療的效果差。部分病例可自行終止，部分可發(fā)展為心室顫動。（3）心室顫動：最為嚴重，是急性心肌梗死常見的死亡原因之一。心肌梗死的其他心電圖表現(xiàn)2.房室阻滯

急性心肌梗死可合并各種緩慢型心律失常，但以房室阻滯多見，其發(fā)生率約13.4~20%。（1）下壁心肌梗死合并房室阻滯：多數(shù)是右冠狀動脈閉塞引起的房室結(jié)缺血所致，阻滯的部位在房室結(jié)，常表現(xiàn)一度、二度I型、或三度阻滯，一般不出現(xiàn)二度II型的房室阻滯。這種房室阻滯多為暫時性的，常在兩周內(nèi)恢復，不需要植入永久性心臟起搏器。（2）前壁心肌梗死合并房室阻滯：此種房室阻滯的部位多在希氏束或束支水平，心電圖多表現(xiàn)為二度II型或三度房室阻滯。此種房室阻滯常因希浦系缺血、損傷所致，常常是不可逆的，易發(fā)展為高度或完全性房室阻滯，宜盡早進行臨時甚至永久心臟起搏器的治療。

心肌梗死的其他心電圖表現(xiàn)（二）室壁瘤心肌梗死區(qū)心室壁可呈瘤樣向外膨出，收縮期的膨出可能更加明顯，稱為室壁瘤，又稱為真性室壁瘤，多發(fā)生于左室前壁心尖部。室壁瘤的體積較大時常引起心功能不全。心電圖特點：

1、ST段持續(xù)抬高>2月。

2、ST段抬高幅度≥0.20mV，呈弓背向上形抬高。

3、ST段抬高的導聯(lián)上同時存在壞死性Q波或QS波，這代表室壁瘤發(fā)生的部位。室壁瘤時ST段抬高的發(fā)生機制尚不清楚。

心肌梗死的心電圖演變和分期急性心肌梗死發(fā)生后，隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復，心電圖可呈規(guī)律性演變。依心電圖的演變過程和時間可將急性心肌梗死分為超急性期、急性期、近期（亞急性期）和陳舊期。

一、超急性期又稱超急性損傷期，開始于冠狀動脈閉塞后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，此時心肌出現(xiàn)嚴重的缺血和損傷。心電圖主要表現(xiàn)為T波的高聳，隨后發(fā)生ST段的抬高，個別患者還可出現(xiàn)QRS波群振幅的增高并輕度增寬，但尚不出現(xiàn)異常Q波。超急性期的持續(xù)時間短暫，持續(xù)數(shù)小時，此時心肌仍處于可逆性損傷階段，治療如果及時，有可能不發(fā)生急性心肌梗死或使已發(fā)生的梗死范圍縮小。心肌梗死的心電圖演變和分期二、急性期又稱充分發(fā)展期，開始于心肌梗死發(fā)生后的數(shù)小時至數(shù)天，并可持續(xù)數(shù)周。此期不僅有心肌缺血、損傷，而且出現(xiàn)自己的壞死。主要表現(xiàn)為ST段呈弓背向上的抬高，然后ST段開始緩慢下降；T波由高聳逐漸下降，呈對稱性倒置；面對梗死區(qū)域的導聯(lián)出現(xiàn)R波幅度的降低、病理性Q波的出現(xiàn)。此期中，心肌缺血、損傷和梗死同時存在，心電圖表現(xiàn)的最充分。心肌梗死的心電圖演變和分期

三、近期（亞急性期）出現(xiàn)在心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月。此期，抬高的ST段已恢復到等電位線；T波倒置逐漸加深，可呈典型的冠狀T波，T波倒置達最深點后又逐漸變淺；壞死性Q波持續(xù)存在。此期持續(xù)3個月左右。心肌梗死的心電圖演變和分期

四、陳舊期 常出現(xiàn)在心肌梗死后的3～6個月，此期的心肌梗死又稱陳舊性心肌梗死。此期心電圖ST段和T波的改變多已恢復正常（但有部分患者T波倒置可持續(xù)存在），壞死型Q波多數(shù)成為永久性（但部分可變淺，出現(xiàn)小r波，少部分患者的壞死型Q波可完全消失）。單靠心電圖診斷陳舊性心肌梗死要慎重，應(yīng)結(jié)合臨床（特別是患者既往有無急性心肌梗死的病史）或其他檢查。其心電圖特點：最主要表現(xiàn)為病理性Q波的存在，即心室的初始除極向量異常，ST-T恢復正?；驘o特異性。心肌梗死的心電圖演變和分期需要指出，近年來，溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的及時應(yīng)用，可以使急性心肌梗死閉塞的冠狀動脈早期開通，而且急性冠脈綜合征概念的提出又使早期閉塞冠狀動脈的開通作用得到進一步強化。閉塞冠狀動脈的早期開通不僅縮小心肌梗死的面積，也大大縮短了急性心肌梗死的病程，可改變心電圖的表現(xiàn)和典型的演變過程。心肌梗死的定位診斷心電圖心肌梗死的定位主要依靠壞死型改變（異常Q波）出現(xiàn)的導聯(lián)進行定位診斷，早期ST段抬高出現(xiàn)的導聯(lián)對急性損傷區(qū)有定位診斷意義。急性心肌梗死時，由于閉塞的冠狀動脈支配的是某部分心肌，故其心電圖的改變呈節(jié)段性，即表現(xiàn)為某個心室壁的梗死。將左心室分為前間壁、前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、下壁（膈面）、正后壁。廣泛前壁包括前間壁、前壁、前側(cè)壁；而廣泛的下壁包括下壁和正后壁。前壁、前側(cè)壁、正后壁以及右心室梗死可以在橫面導聯(lián)（胸前導聯(lián)）反映出來。高側(cè)壁及下壁心肌梗死可在額面導聯(lián)上顯示出來，從而彌補了橫面導聯(lián)的欠缺。心肌梗死的定位診斷前間壁、前壁、前側(cè)壁主要由左冠狀動脈的前降支供血，高側(cè)壁由左冠狀動脈的回旋支供血，正后壁由左回旋支供血，也可由右冠狀動脈供血。左室下壁的供血比較復雜，可由左冠狀動脈的前降支、回旋支供血，也可由右冠狀動脈供血，取決于心臟的冠狀動脈分布是左優(yōu)勢型還是右優(yōu)勢型。心肌梗死的定位診斷正常情況下，左前降支遠端繞過心尖后支配靠近心尖的一小部分下壁心肌，因此左前降支閉塞引起的下壁梗死多局限在膈面靠近心尖的部位，下壁導聯(lián)II、III、aVF可出現(xiàn)q波甚至Q波，在III導聯(lián)上表現(xiàn)明顯，一般不出現(xiàn)QS波。右冠優(yōu)勢型時，后間隔和左室后壁由右冠狀動脈供血，左優(yōu)勢型則由左冠狀動脈的回旋支供血