骨科重癥監(jiān)護(hù)

骨科重度創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)ICU張梅麗重度創(chuàng)傷隨著工農(nóng)業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，交通傷呈上升趨勢(shì)，不安全隱患造成的工傷事故也屢有發(fā)生，創(chuàng)傷性骨折、多發(fā)傷患者日益增多，來勢(shì)兇、發(fā)展快，常常危及患者的生命。如何及時(shí)準(zhǔn)確的給予急救和監(jiān)護(hù)，是我們做好護(hù)理工作的關(guān)鍵。一、定義重度創(chuàng)傷是在不可抗拒和不可預(yù)料的突然外力作用下，對(duì)人體造成的多發(fā)甚至致命的臟器和系統(tǒng)的損傷。以骨折為主體的多發(fā)性損傷，往往導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞綜合癥、擠壓綜合癥、應(yīng)激性潰瘍、骨筋膜氏綜合征等，嚴(yán)重的甚至可威脅病人的生命。二、處理原則應(yīng)先搶救生命，然后搶先重后輕，先急后緩。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后，傷情復(fù)雜，護(hù)理以安全需要、生理及病理反應(yīng)需要、依賴需要為主，這些需要互相制約并互相影響.常見重度創(chuàng)傷一、重度創(chuàng)傷—脊髓損傷二、骨盆骨折三、以骨折為主體的多發(fā)性損傷脊髓損傷指脊髓由于外傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)，臨床上稱為“截癱”。重度創(chuàng)傷—脊髓損傷脊柱和脊髓的損傷多見于地震塌方等事故中的重物壓砸、高空墜落和車禍等情況。傷情較嚴(yán)重復(fù)雜，低位脊髓損傷常致截癱，高位脊髓的損傷?？蓪?dǎo)致傷員當(dāng)即死亡。脊髓損傷急救措施救助人員在搶救因地震、塌方、車禍等事故中的傷員時(shí)，若懷疑有脊柱骨折的，均應(yīng)按脊柱骨折處理。不要對(duì)傷員任意翻身、扭曲。嚴(yán)禁使用:一人托抱式的般運(yùn)；兩個(gè)人一人抬頭部，一人抬腿的搬運(yùn)方法。急救措施正確的方法：將傷員的雙下肢伸直，雙上肢也伸直放在身旁，木板放在傷員一側(cè)，注意：搬運(yùn)脊柱損傷的傷員必須用硬木板。在急救現(xiàn)場(chǎng)可用門板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同時(shí)水平將傷員托起，輕輕放在木板上，整個(gè)過程動(dòng)作要協(xié)調(diào)統(tǒng)一、輕柔穩(wěn)妥、保護(hù)傷員軀體平起平落防止軀干扭轉(zhuǎn)。脊髓損傷嚴(yán)重的合并癥（一）呼吸功能不全、創(chuàng)傷性濕肺（二）惡性高熱（三）頑固性低鈉骨盆骨折是指骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷年齡呈兩個(gè)高峰期：20～40歲；65歲以上。發(fā)病率：占全身骨折的1%～3%。常見的病因：外傷（壓砸、撞擠和高處墜落）由于骨盆具有負(fù)重、保護(hù)盆腔內(nèi)臟和傳遞人體力線的作用，因此嚴(yán)重的骨盆骨折會(huì)造成嚴(yán)重的后果，必須及時(shí)搶救治療。骨盆骨折嚴(yán)重的合并癥1、腹膜后血腫2、腹腔內(nèi)臟損傷3、膀胱、后尿道損傷4、直腸損傷5、腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷重度創(chuàng)傷—多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩處或兩處以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些損傷單獨(dú)存在也可以危及生命。多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷單獨(dú)的相加，而是一種對(duì)全身影響較大、病理生理變化較嚴(yán)重的損傷，多因嚴(yán)重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。因此，應(yīng)分清主次，正確判斷重要損傷部位，及時(shí)有效地進(jìn)行救護(hù)。多發(fā)傷的特點(diǎn)損傷部位多；開放傷和閉合傷同時(shí)存在；明顯外傷、隱蔽傷同時(shí)存在；不同系統(tǒng)傷的癥狀和體征互相影響；多半傷員不能自訴傷情；醫(yī)護(hù)人員容易把注意力集中在開放傷。漏診、誤診機(jī)會(huì)多。多發(fā)傷的搶救重點(diǎn)：維持呼吸道通暢；抗休克、止血，活動(dòng)性的大出血；呼吸驟停的搶救；做好傷肢的外固定。多發(fā)傷的傷口處理原則?異物——不去除?膨出物——不回納?骨折——要固定重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重度創(chuàng)傷的并發(fā)癥一、創(chuàng)傷性休克二、脂肪栓塞綜合征三、應(yīng)激性潰瘍四、骨筋膜室綜合征

五、擠壓綜合征六、氣性壞疽一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體由于遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激，通過血管-神經(jīng)反射引起的一系列變化，是嚴(yán)重創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、淺昏迷、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、脈細(xì)速、血壓下降、脈壓差小或血壓幾乎測(cè)不到，表淺靜脈萎陷，尿少或無尿。創(chuàng)傷性休克臨床表現(xiàn)與程度中度休克重度休克輕度休克估計(jì)失血量800ml以下，占全身20%；收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓減??；脈搏100次/分以下，尚有力；尿量正常；神志清楚伴有痛苦表情，精神緊張，口渴，惡心估計(jì)失血量800~1750ml，占全身20%~40%；收縮壓90~70mmHg，脈壓明顯縮小，脈搏100~120次/分；尿少；表情淡漠反應(yīng)遲鈍，呼吸淺快，膚色蒼白，肢端厥冷，淺表靜脈明顯萎縮，毛細(xì)血管回流遲緩估計(jì)失血量1750ml以上，占全身45%以上；收縮壓70mmHg以下或測(cè)不到；脈搏＞120次/分，細(xì)弱或摸不清；尿少或無尿；意識(shí)模糊甚至昏迷，膚色灰紫或紫斑，四肢濕冷，淺表靜脈塌陷，毛細(xì)血管回流明顯遲緩休克的早期診斷對(duì)護(hù)理人員來講，休克的早期征象對(duì)病情判斷十分重要，此時(shí)是搶救休克的良好時(shí)機(jī)。出現(xiàn)以下征象時(shí)提醒我們患者已進(jìn)入休克狀態(tài)：1、一看：煩躁不安，唇色蒼白2、二摸：皮膚發(fā)涼，脈搏增快3、三測(cè)：血壓正常，脈壓減小4、尿量減少失血量的估計(jì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者失血量的多少與傷后時(shí)間長(zhǎng)短、受傷部位及傷情的嚴(yán)重程度均有關(guān)，因此粗略的估計(jì)，作為在搶救過程中治療、護(hù)理時(shí)的參考。以下是成人骨折失血量的大概估計(jì)四肢損傷（一側(cè)）失血量肱骨干骨折：200-400ml尺橈骨雙骨折：200-400ml股骨干骨折：600-1000ml脛腓骨雙骨折：500-800ml失血量的估計(jì)其他損傷失血量骨盆骨折：800-1200ml多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑兀?00-1500ml大面積軟組織挫傷及剝脫1000-2000ml四肢動(dòng)脈損傷：達(dá)1000ml以上腹腔臟器損傷：400-1000ml嚴(yán)重開放顱腦損傷：達(dá)1000ml左右護(hù)理要點(diǎn)病情觀察一看，二摸，三測(cè)，四尿量一看1、意識(shí)、表情：意識(shí)和表情的變化反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液灌注量和缺氧程度。休克早期，全身血液重新分配，腦供血得到相對(duì)保證，呈輕度缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或興奮；隨著休克的加重，缺氧程度加深，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)性降低，由興奮轉(zhuǎn)為抑制，患者反應(yīng)遲鈍，神情淡漠，甚至昏迷。2、皮膚色澤皮膚的顏色及肢端溫、濕度顯示了外周微循環(huán)的血流狀態(tài)。休克早期，外周血管收縮，皮膚蒼白，尤其是面頰、口唇及甲床；休克中期，血流緩慢，甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)；如胸、腹壁出現(xiàn)散在的出血點(diǎn)及瘀斑，則提示病情變化，進(jìn)入了DIC期。膚色的改變往往先于脈搏、血壓的改變，恢復(fù)時(shí)則遲二摸肢端溫、濕度膚色蒼白、溫度減低，同時(shí)出冷汗是交感神經(jīng)極度興奮趨向衰竭的體征。休克早期，只有手足發(fā)涼；到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且溫度降低范圍逐漸擴(kuò)大。三測(cè)脈搏、血壓脈搏及血壓反應(yīng)了心搏量，脈搏的改變出現(xiàn)在血壓變化之前。休克早期脈搏加快，收縮壓往往還在正常范圍內(nèi)，但是舒張壓升高，致使脈壓減?。ā?0mmHg）。現(xiàn)常用休克指數(shù)來判斷急性血容量減少的程度：休克指數(shù)：正常值為0.5左右。指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；指數(shù)＞1~2，表示血容量喪失30%~50%.“血壓脈率差法”：收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）=正數(shù)或＞1為正常，若等于0則為休克的臨界點(diǎn)，若為負(fù)數(shù)或＜1即為休克休克評(píng)估觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓≥80mmHg觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓≥70mmHg觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓≥60mmHg四尿量尿量是觀察休克的重要指標(biāo)，也是判斷腎功能狀態(tài)的依據(jù)。應(yīng)給患者留置尿管，便于觀察尿量、尿色及尿比重。正常人尿量約50ml/h，尿比重1.015~1.025。當(dāng)收縮壓在80mmHg左右時(shí)，如腎功能正常，每小時(shí)的尿量應(yīng)為20~30ml；當(dāng)收縮壓≤70mmHg，則會(huì)出現(xiàn)少尿或無尿；急救護(hù)理當(dāng)血壓已正常，仍有少尿和尿比重降低，則要警惕腎功能衰竭的可能。1、保持呼吸道通暢2、給氧3、補(bǔ)充血容量4、止血、包扎、固定我科常規(guī)在接診此類病人時(shí)，第一時(shí)間建立2條靜脈通道。二、脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)性骨折后，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫、意識(shí)障礙、皮膚黏膜出血點(diǎn)或是瘀斑等為特征的臨床綜合征。其發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為3：1。本征發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重，若診斷治療不及時(shí)，死亡率可高達(dá)10%～15%.患者呼吸功能不全、發(fā)紺，胸部X線片顯示有廣泛性肺實(shí)變，因缺氧可導(dǎo)致煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。在各類骨折中多見于下肢骨折，其中脛腓骨多處骨折占20%，股骨骨折9%，脛骨骨折3.4%。由于骨折處髓內(nèi)腔血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，而引起肺、腦組織栓塞。因此，在外傷骨折急救、處理和手術(shù)時(shí)，對(duì)上述病人應(yīng)予以警惕。臨床表現(xiàn)1、發(fā)生時(shí)間：一般在創(chuàng)傷后1～6天發(fā)生，尤以傷后12～48h多見。2、肺功能不全：具有典型的臨床過程，經(jīng)過復(fù)蘇治療，傷員全身情況好轉(zhuǎn)，但在第二天或第三天突然出現(xiàn)面色蒼白、心動(dòng)過速（可至120～140次/分）、呼吸急促（30～40次/分）、體溫升高（多在38°以上），肺部聽診可聞及濕羅音，呼吸困難癥狀逐漸加重，可演變成呼吸窘迫綜合征3、神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3的肺栓塞者可發(fā)生腦脂肪栓塞，輕者可有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱，甚至昏迷。4、皮膚、黏膜出血點(diǎn)或瘀斑：大約50%的栓塞者可發(fā)生皮膚出血點(diǎn)，一般傷后2～3天出現(xiàn)，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結(jié)膜和眼底也可出現(xiàn)出血點(diǎn)。5、輔助檢查：典型者胸部X片示“暴風(fēng)雪”樣彌漫性大片侵潤(rùn)陰影；化驗(yàn)檢查示血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進(jìn)行性貧血。護(hù)理要點(diǎn)三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)狀出血：傷后2～3天在頸部、前胸、腋窩、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)癥狀：進(jìn)行性呼吸困難，肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。無顱腦外傷但出現(xiàn)腦癥狀兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：1.動(dòng)脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。2.紅色素下降：一般要低于10克以下。護(hù)理要點(diǎn)本病關(guān)鍵在于預(yù)防，強(qiáng)調(diào)及早防止休克、骨折局部制動(dòng)以及避免對(duì)骨髓腔的突然擠壓。治療原則：早期有效固定、改善微循環(huán)、糾正低氧血癥、保護(hù)腦組織等，在藥物治療上，常用大劑量激素療法、白蛋白治療以及抑肽酶等。護(hù)理要點(diǎn)肺功能監(jiān)測(cè)觀察患者呼吸頻率、深淺是否正常，有無胸悶、發(fā)紺等呼吸困難的表現(xiàn)；傾聽患者主訴。當(dāng)呼吸頻率大于25次/分，PaO2小于60mmHg提示脂肪栓塞可能性大。持續(xù)吸氧：流量為5～8L/min,濃度為40%～50%，最好采取面罩吸氧。對(duì)爆發(fā)型及典型FES予氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣。高熱護(hù)理：(體溫38.5～39.5℃)要采取物理降溫，避免加重機(jī)體缺氧(1)用冰帽、冰袋進(jìn)行頭部降溫,保護(hù)腦組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。冰毯機(jī)全身降溫。(2)每日早、晚行溫水擦浴,增加機(jī)體的散熱能力。(3)調(diào)節(jié)室溫,控制在20～22℃。三、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體由于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)或藥物等因素引起的胃黏膜急性、多發(fā)、淺表性糜爛和潰瘍此病多見于青壯年，嚴(yán)重創(chuàng)傷后的發(fā)病率為6%～10%.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：嘔血和排柏油樣便，大出血可導(dǎo)致休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。應(yīng)激性潰瘍通常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生，呼吸系統(tǒng)、肝、腎衰竭及某些藥物可誘發(fā)本病。內(nèi)鏡下顯示胃粘膜可見多發(fā)淺表性糜爛出血，病變表淺，不侵犯黏膜肌層，常發(fā)生在胃體、胃底泌酸區(qū)護(hù)理要點(diǎn)出血量評(píng)估：大便隱血試驗(yàn)陽性：提示每日出血量5ml出現(xiàn)黑便提示出血在50～70ml以上出現(xiàn)柏油樣便提示出血量500——1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn):1、體位護(hù)理:病人嘔血時(shí)，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率?；杳圆∪丝商Ц叽差^15°～30°，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出嘔吐物保持呼吸道通暢，防止因嘔血而引起窒息。2、口腔護(hù)理:每次嘔血后按常規(guī)做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。四、骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征是指由于各種原因致使骨與筋膜封閉的區(qū)域內(nèi)壓力增高，阻礙或阻斷了間室內(nèi)的血液循環(huán)，導(dǎo)致間室內(nèi)容物（主要是肌肉和神經(jīng)）進(jìn)行性地缺血變性的一組臨床綜合癥。發(fā)病機(jī)制當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。神經(jīng)組織缺血30分鐘即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血12-24h發(fā)生不可逆損害。肌肉組織缺血2-4h即可發(fā)生功能障礙，完全缺血8-12h發(fā)生不可逆損害。臨床表現(xiàn)局部癥狀①疼痛：早期主要為傷處麻木，深部廣泛劇烈地進(jìn)行性灼痛并有深壓痛；手指或足趾不能自覺伸屈，被動(dòng)牽拉時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛；后期因神經(jīng)缺血變性，痛覺消失。②腫脹：早期肢體腫脹不明顯，但肢體變硬，明顯感到患處壓力增高，后期腫脹明顯并可出現(xiàn)張力性水皰。③血液循環(huán)障礙：患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫變涼，膚色蒼白或紫紺或出現(xiàn)大理石樣花斑。筋膜間隙綜合征5Ps1.Pain痛2.Paresthesia感覺異常3.Paralysis麻痹4.Pallor蒼白5.Pulseless無脈搏護(hù)理要點(diǎn)1、患肢的處理松解所有外固定物，并盡量減少患肢活動(dòng)。將患肢放平，嚴(yán)禁抬高，避免動(dòng)脈壓降低、肢體血液灌注量減少，加重組織缺血缺氧?；贾拱茨?、熱敷及烘烤，必要時(shí)可給予冷敷，降低組織氧耗。2、患肢局部情況觀察①疼痛情況：疼痛與損傷程度不成比例，疼痛隨著病程減輕，并非病情有所緩解。早期：肢體持續(xù)性燒灼狀劇烈疼痛，并傳向遠(yuǎn)端，進(jìn)行性加重；晚期：神經(jīng)變性、壞死，肢體疼痛消失。

護(hù)理要點(diǎn)

患肢廣泛性壓痛是本綜合征的重要特點(diǎn)；被動(dòng)牽扯患肢的指（趾）時(shí)，患者出現(xiàn)十分敏感和劇烈的疼痛，此現(xiàn)象不僅是本綜合征的早期征象，也是其典型的臨床表現(xiàn)。②腫脹情況：隨著病情的發(fā)展，肢體堅(jiān)硬、腫脹、無彈性，并可伴有張力性水皰，嚴(yán)重者肌肉呈圓筒狀堅(jiān)硬。③感覺情況：肢體皮膚感覺異常是本綜合征的另一早期癥狀，患肢常有麻木感或蟻?zhàn)吒小＂苎貉h(huán)情況：早期：微血管充盈基本正常，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；后期：肢端蒼白或紫紺，或可見大理石樣花紋改變，微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈搏動(dòng)消失。⑤患肢功能：早期肌力減退，運(yùn)動(dòng)功能障礙；晚期肌肉壞死肌張力喪失，出現(xiàn)手足畸形。護(hù)理要點(diǎn)3、全身情況的觀察骨筋膜室綜合征是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，初期全身癥狀可能不明顯，但隨著病情的發(fā)展，如不及時(shí)處理，出現(xiàn)肌肉廣泛壞死時(shí)，可引起全身反應(yīng)，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降、白細(xì)胞增多、血沉增速、尿中出現(xiàn)肌紅蛋白尿等，患者可發(fā)生休克、腎功能衰竭，甚至死亡。五、擠