老年抑郁癥患者的評(píng)估與干預(yù)

老年抑郁癥患者的評(píng)估與干預(yù)Assessmentandinterventionofdepressionintheelderly干二病區(qū)熊焱青2016-8-10主要內(nèi)容：老年抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)老年抑郁癥的評(píng)估老年抑郁癥的干預(yù)老年抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)抑郁癥是指由各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。是一種非常普遍的心理疾病，抑郁癥是老年人最常見的精神障礙之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥老人占老年人口的7%-10%，患有軀體疾病的老年人，其發(fā)生率可達(dá)50%。隨著人均壽命的延長和老年性疾病發(fā)病率逐漸增高，老年抑郁癥的患病率也相應(yīng)增高，嚴(yán)重危害了老年人的身心健康，做好老年人抑郁癥患者的護(hù)理對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。發(fā)病原因：內(nèi)在因素：老年人生理性變化疾病認(rèn)知藥物及其副作用社會(huì)心理因素性別因素人格因素環(huán)境因素：經(jīng)濟(jì)環(huán)境-家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境家庭和社會(huì)環(huán)境遺傳因素：家族遺傳傾向易感基因可能的發(fā)病機(jī)制：抑郁癥生物胺：去甲腎上腺素（NE）、五羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）神經(jīng)內(nèi)分泌：下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸等睡眠與腦電生理異常腦結(jié)構(gòu)異常遺傳因素、易感基因心理社會(huì)因素：生活事件、環(huán)境應(yīng)激等心境情緒認(rèn)知功能動(dòng)機(jī)性功能食欲攻擊焦慮易激惹精力興趣強(qiáng)迫驅(qū)動(dòng)力NE5-HTDA調(diào)節(jié)情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)：臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀后期表現(xiàn)為抑郁心境“三低”癥狀：情感低落、思維遲緩、意志消沉疑病性疑病內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，便秘、胃腸不適是此類病人最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一。激越性激越性抑郁癥最常見于老年人表現(xiàn)為焦慮恐懼，終日擔(dān)心自己和家庭將遭遇不幸，大禍臨頭，搓手頓足，坐臥不安，惶惶不可終日；夜晚失眠隱匿性老年抑郁癥病人大多數(shù)以軀體癥狀作為主要表現(xiàn)形式常見的軀體癥狀有睡眠障礙、食欲下降、體重減輕、胃腸道不適、便秘、頸背部疼痛、心血管癥狀等，情緒低落不太明顯，因此極易造成誤診隱匿性抑郁癥：常見于老年人，軀體癥狀較突出，查不出相應(yīng)的陽性體征，服用抗抑郁藥可緩解、消失遲滯性表現(xiàn)為行為阻滯，通常以隨意運(yùn)動(dòng)缺乏和緩慢特點(diǎn)，肢體活動(dòng)減少，面部表情減少，思維遲緩、內(nèi)容貧乏、言語阻滯病人大部分時(shí)間處于緘默狀態(tài)，行為遲緩，重則雙目凝視，情感淡漠，對(duì)外界動(dòng)向無動(dòng)于衷自殺觀念和行為自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，抑郁癥病人由于情緒低落、悲觀厭世，嚴(yán)重時(shí)很容易產(chǎn)生自殺念頭由于病人思維邏輯基本正常，實(shí)施自殺的成功率也較高，據(jù)研究，抑郁癥病人的自殺率比一般人群高20倍

123詳細(xì)的病史篩查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、甲狀腺檢查、生化檢查及心電圖檢查*影像學(xué)檢查可能對(duì)血管性抑郁的診斷有幫助老年抑郁癥的評(píng)估診斷靈活應(yīng)用抑郁癥的評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV-TR）存在≥5項(xiàng)以下癥狀，并且持續(xù)時(shí)間≥

2周；至少存在1項(xiàng)抑郁情緒或興趣喪失診斷標(biāo)準(zhǔn)需排除軀體疾病和認(rèn)知功能障礙抑郁情緒（不經(jīng)常即可判定）興趣或樂趣減少（非常常見）體重明顯減輕或增加（僅有體重減輕，更多報(bào)告食欲問題）失眠或嗜睡（僅有失眠）靈活應(yīng)用抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯（可同時(shí)存在）疲乏或缺乏精力（經(jīng)常）無價(jià)值感或極度/不適當(dāng)?shù)淖宰锔校ú唤?jīng)常）思考能力或注意力下降（自我報(bào)告無改變，更多的是實(shí)際的損傷）反復(fù)思考死亡，反復(fù)出現(xiàn)自殺意念、自殺企圖（白人男性中自殺高發(fā)，自殺意念較少）注意成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的區(qū)別老年人更少發(fā)生老年人更容易出現(xiàn)哭訴恐懼感煩躁感覺生活失敗植物神經(jīng)癥狀性欲下降評(píng)估抑郁障礙的工具應(yīng)用評(píng)估量表

SDS、SAS：自評(píng)量表，在門診適用HAMD、HAMA：醫(yī)師評(píng)估量表，有17項(xiàng)、21項(xiàng)、24項(xiàng)三種版本，費(fèi)時(shí)較多，但屬國際通用和公認(rèn)醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）老年抑郁癥狀的識(shí)別（一）核心癥狀（二）心理癥狀群（三）軀體癥狀群核心癥狀心境或情緒低落：患者體驗(yàn)到情緒低，悲傷；情緒的基調(diào)是低沉的、灰暗的，患者常感到絕望（對(duì)前途悲觀失望）、無助（對(duì)現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心）、無用（認(rèn)為自己的生活毫無價(jià)值）。興趣缺乏：患者對(duì)各種以前喜愛的活動(dòng)缺乏興趣。樂趣喪失：患者無法從生活中體驗(yàn)到樂趣，又稱快感缺失。有的患者有時(shí)會(huì)參加一些自己單獨(dú)參加的活動(dòng)，如看書、看電視等，但患者無法從這些活動(dòng)中獲得樂趣，從事這些活動(dòng)只是為了消磨時(shí)間。心理癥狀群焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，并可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等。自責(zé)自罪：患者對(duì)既往的一些輕微過失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些行為讓別人感到失望；認(rèn)為自己患病給家庭、社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。精神病性癥狀：妄想或幻覺。認(rèn)知癥狀：注意力和記憶力的下降；認(rèn)知扭曲，如對(duì)各種事物作出悲觀解釋。自殺觀念和行為：抑郁患者半數(shù)會(huì)出現(xiàn)自殺觀念，最終會(huì)有10%-15%死于自殺。精神運(yùn)動(dòng)性遲滯：思維的遲緩、行動(dòng)的遲緩、工作能力下降，嚴(yán)重者達(dá)木僵狀態(tài)（一種以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)明顯減低或喪失，以及精神活動(dòng)缺乏反應(yīng)為特征的狀態(tài)）。精神運(yùn)動(dòng)性激越：煩躁不安，緊張激越，卻又不知為何煩躁。軀體癥狀群睡眠障礙失眠、早醒、入睡困難或睡眠過多疲勞持續(xù)性易疲勞，休息也不能緩解，每天早晨自我感覺最差疼痛頭痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛心血管癥狀胸悶、心悸、胸痛胃腸道癥狀腹部不適、腹脹、消化不良、便秘、腹瀉食欲紊亂通常顯著減退，也可能過度增加體重改變明顯減輕或增加重視老年患者軀體疾病與抑郁的關(guān)系腦血管病和抑郁存在密切關(guān)系慢性疼痛，例如癌癥性疼痛，與老年抑郁癥存在密切關(guān)系抑郁癥常與卒中密切相關(guān)，尤其是左半球卒中尿失禁常與抑郁癥也相關(guān)老年期抑郁癥的治療老年抑郁障礙患者的治療目標(biāo)降低死亡率改善相關(guān)疾病自我管理提高生活質(zhì)量改善軀體功能改善社會(huì)功能改善情感功能治療目標(biāo)怎么治療？藥物治療非藥物治療心理治療電休克治療迷走神經(jīng)刺激經(jīng)顱磁刺激家庭治療……

藥物治療是最主要的治療！急性期的治療初始治療形式的選擇藥物治療SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮[I]其他軀體治療ECT[I]，TMS，光照治療[III]心理治療認(rèn)知行為治療[I]，人際關(guān)系治療[I]，精神動(dòng)力治療[II]，問題焦點(diǎn)治療[III]心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物[I]評(píng)價(jià)治療效果的充分性評(píng)價(jià)時(shí)，確保足量足程的藥物治療或心理治療[I]治療無效的解決策略治療4-8周，癥狀未改善，調(diào)整治療計(jì)劃[I]]治療調(diào)整策略優(yōu)化初始治療[II]增效和聯(lián)合治療[II]換用治療方式[II]考慮ECT[I]TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期治療最少6-12周，治療目標(biāo)為達(dá)到癥狀緩解，完全恢復(fù)患者基線功能水平；除日常精神治療外，還需藥物治療、其他軀體療法（如：電休克、光療）、側(cè)重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療；起始治療方法的選擇受許多治療因素的影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會(huì)心理壓力、患者的治療史和治療喜好；對(duì)于輕中度或重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療；伴有精神癥狀的重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療初始治療形式的選擇TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010藥物治療為急性期推薦的治療方式之一疾病嚴(yán)重程度治療措施藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對(duì)存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問題，心理沖突，或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對(duì)特定患者可選擇重度，不伴精神癥狀選擇不選擇選擇選擇重度，伴精神癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇鞏固期強(qiáng)力推薦急性期治療有效的藥物使用急性期治療有效的抗抑郁藥物，用藥劑量、強(qiáng)度、頻率保持不變，繼續(xù)治療4-9個(gè)月[I]急性期ECT治療有效的患者，應(yīng)該接受鞏固期藥物治療或ECT治療[I]，預(yù)防復(fù)發(fā)減少患者抑郁癥復(fù)發(fā)危險(xiǎn)目標(biāo)敏感患者，包括有過三次或以上發(fā)作的患者，慢性抑郁癥患者，有額外復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如存在殘留癥狀，持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激，發(fā)作年齡早，有心境障礙的家族史）等[I]其他決定維持治療時(shí)應(yīng)考慮的因素有：患者的喜好，接受治療的類型，鞏固治療期副作用的發(fā)生，復(fù)發(fā)的可能性，之前抑郁發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度（包括精神病或自殺危險(xiǎn)性），緩解后抑郁癥狀是否持續(xù)存在，伴發(fā)疾病的存在等[II]維持期治療應(yīng)減少患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少敏感患者抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)急性期和鞏固期治療有效的藥物，可用于維持期治療如藥物治療耐受性良好且對(duì)先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療

維持期治療可選用急性期和鞏固期有效的藥物停藥期應(yīng)監(jiān)測(cè)患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解停藥期間，應(yīng)該逐漸停藥或暫時(shí)換用其他長效抗抑郁藥物，以降低撤斷綜合征的危險(xiǎn)性[II]停藥期間和停藥后都應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者幾個(gè)月，一旦出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，需要接受另一個(gè)療程的充分治療[I]在停止抗抑郁治療以后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該看作是另外一次的抑郁癥發(fā)作，接受急性期治療、鞏固期治療甚至維持期治療什么是藥物治療？改善情緒癥狀/軀體癥狀選擇性5－HT再攝取抑制劑——SSRIs5－HT和NE再攝取抑制劑——SNRIs三環(huán)類抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑其他機(jī)制抗抑郁藥選擇抗抑郁藥的注意事項(xiàng)

STEPSSafety安全

Tolerance耐受性好、依從性好

Efficacy

有效

Payment有支付能力（價(jià)廉）

Simplicity簡單（服用方便）什么是心理治療？主要通過在治療者與患者之間，或者集體小組成員間建立起語言或非語言的交流或溝通。什么時(shí)候開始心理治療？藥物控制急性癥狀，情緒有所提升后輕至中度抑郁時(shí)有自殺觀