病歷書寫的常見問題

.醫(yī)教科***病歷書寫的常見問題1..一、病歷的作用二、病歷書寫中的常見問題三、新的法律對病歷書寫的要求四、加強對病歷的管理2..一、病歷的作用3..病歷的原始作用1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實反映醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平4..病歷新的功能擴展1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)理賠保險的根據(jù)3.醫(yī)保付費憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據(jù)5..病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在醫(yī)療糾紛的時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的時病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的要求；因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能，作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待6..病歷的保管醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料法律依據(jù)：

《全國醫(yī)院工作條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)院工作制度》《中華人民共和國民事訴訟法》嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料7..病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要的唯一的依據(jù)醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實

—鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果

—病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論8..舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況

—病歷丟失

—病歷被證明為偽造

—病歷內(nèi)容有缺陷

—醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況9..二、病歷書寫中存在的問題10..病歷書寫中存在的問題（1）病歷記錄不規(guī)范的問題—格式不規(guī)范—內(nèi)容不規(guī)范文字描述不正確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致多項記錄自相矛盾慢支、冠心、股骨、脛骨、風(fēng)心11..病歷書寫中存在的問題（2）病歷書寫缺乏真實性和準確性病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽名或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯字、別字、漏字也屢見不鮮，語言文字不嚴謹，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生分歧，導(dǎo)致糾紛?！皶业犊撑t(yī)生”案——病歷問題：主刀醫(yī)生帶簽名、手術(shù)記錄單兩份不一致，導(dǎo)致無法進行醫(yī)學(xué)鑒定，司法程序進行不下去12..二、病歷書寫中存在的問題字跡模糊難以辨認13..無癥狀體征、無體格檢查14..病歷書寫中存在的問題（3）病歷書寫不及時有些醫(yī)護人員法律意識淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重視病歷書寫，認為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人是能全力以赴，盡心竭力，對于搶救記錄卻不能及時書寫，對為重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補上，從而失去病案記錄的時效性，極易引起醫(yī)療糾紛。15..病歷書寫中存在的問題（4）缺少手術(shù)記錄單、會診單等手術(shù)患者特別是那些需切除某些身體組織器官或者置換身體某個部位的，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術(shù)記錄，有些醫(yī)師手術(shù)做得相當(dāng)漂亮，但由于手術(shù)后不及時書寫手術(shù)記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當(dāng)時可能很感激，但也很可能會因為手術(shù)后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及家屬對此沒有足夠心里準備，由此產(chǎn)生不滿而狀告醫(yī)院。這時醫(yī)院將會陷入被動的尷尬境地。16..病歷書寫中存在的問題（5）缺少實驗室檢查記錄單輸血病人無血型、配血記錄輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單；骨折、脫位或者是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是X線、CT，可病歷中卻無X線或CT報告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷17..病歷書寫中存在的問題（6）缺少醫(yī)患溝通記錄單部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已對此向患者交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。18..病歷書寫中存在的問題（7）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作確實存在問題。19..三、新的法律對病歷書寫的要求20..新的法律對病歷書寫的要求1、《侵權(quán)責(zé)任法》—2009年12月26日通過，2010年7月1日施行；—第七章：醫(yī)療損害責(zé)任，共11個條款；21..新的法律對病歷書寫的要求第五十八條

—患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)

療機構(gòu)有過錯；

—（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

—（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

—（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的。22..新的法律對病歷書寫的要求第六十一條

—醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料；

—患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。23..病歷書寫違規(guī)推定過錯第五十八條

—患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯；

—（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

—（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

—（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的。解讀：確立醫(yī)療過錯推定原則24..新的法律對病歷書寫的要求2、新的《病歷書寫基本規(guī)范》—已于2010年3月1日施行。病歷書寫基本原則

—客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

25..病歷書寫違規(guī)推定過錯1、真實原則—該原則要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實的，不得涂改和偽造病歷；—如果在病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的自己—涂改和修改的主要區(qū)別在于前者使人無法了解原來的內(nèi)容。26..病歷書寫違規(guī)推定過錯

嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料

—鑒于病歷在訴訟中的重要作用，因此應(yīng)注意對病歷的保管，否者可能會因無法提供病歷而承擔(dān)不利的法律后果；

—特別注意，不要對病歷進行涂改和偽造，也不要再對病歷進行任何“修改”，避免畫蛇添足，是問題復(fù)雜化。提示：

—如果認定病歷不真實，法院可直接判決醫(yī)院敗訴。27..病歷書寫違規(guī)推定過錯2、準確原則—是指病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；—實踐中，經(jīng)常出現(xiàn)的問題是描述不準確，關(guān)鍵字出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致所要表達的內(nèi)容完全相反，例如將“左”和“右”相混、藥物服用劑量錯誤。28..病歷書寫違規(guī)推定過錯3、及時原則—“及時”原則要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫—規(guī)范還規(guī)定如果因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷時，可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。29..病歷書寫違規(guī)推定過錯4、完整原則—該原則要求病歷內(nèi)容完整和病歷資料完整?！兑?guī)范》在有大量關(guān)于病歷內(nèi)容完整性的規(guī)定。5、規(guī)范原則—該原則是《規(guī)范》新增加的原則。包括書寫用筆、語言、術(shù)語表達等；—禁止使用不規(guī)范詞語：如“脖子、肚子、心口、干噎”等。30..新的法律對病歷書寫的要求3、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》—衛(wèi)生部于2010年2月22日發(fā)布—自2010年4月1日起施行。

31..病歷書寫違規(guī)推定過錯

電子病歷

—是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記