壓瘡的評估及護理PPT

壓瘡的評估與護理

楊麗娜2016.08.10

我們的目標(biāo)是建立主動預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護理要點壓瘡的定義

機體某一部位因長期過度受壓，由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素：壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙原因1、力學(xué)因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死原因1、力學(xué)因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。

1、力學(xué)因素（續(xù)）原因垂直壓力剪切力摩擦力2、皮膚受潮濕的刺激原因皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激原因3、全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等共同危險因素牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱壓瘡的好發(fā)部位1、仰臥位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部2、側(cè)臥位

膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

內(nèi)外踝部髖部肋部肩峰耳部避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素高達82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補充血漿、白蛋白。注意：使用便盆搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時

重點1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）重點2：1、皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。發(fā)生壓瘡該怎么辦？？壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．

竇道（sinus）由于壞死形成的開口于表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。

壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、痛、麻木感；壓瘡I期

Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片Ⅰ期壓瘡的護理處理原則：

加強防護措施

解除局部受壓

改善局部血運

去除危險因素加強營養(yǎng)攝入

避免壓瘡進展壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片二期壓瘡的護理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。濕性愈合??！壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片三期壓瘡的護理要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

2.感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水