作用于血液系統(tǒng)的藥物課件

第二十四章

作用于血液系統(tǒng)的藥物黃麗萍江西中醫(yī)學(xué)院第二十四章

作用于血液系統(tǒng)的藥物黃麗萍江西中醫(yī)學(xué)院目的與要求掌握：肝素、香豆素類、鏈激酶、尿激酶等抗凝藥的作用機(jī)

制、作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用；維生素K、氨甲苯酸等促凝藥的作用特點(diǎn)及其臨床適應(yīng)證；鐵劑、葉酸、維生素B12等抗貧血藥藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)；熟悉：右旋糖酐的作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)；促進(jìn)造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子的作用和應(yīng)用。了解：凝血因子制劑的作用、用途及使用注意。目的與要求掌握：肝素、香豆素類、鏈激酶、尿激酶等抗凝藥的作用重點(diǎn)與難點(diǎn)本章重點(diǎn)為肝素、雙香豆素的機(jī)制、作用、用途及不良反應(yīng)，尿激酶、噻氯匹啶等作用特點(diǎn)，維生素K機(jī)制、作用、用途及不良反應(yīng)，葉酸、維生素B12、鐵劑的作用和用途。學(xué)習(xí)中應(yīng)首先熟悉抗凝、促凝、抗貧血等藥物的作用環(huán)節(jié)與途徑，并在此基礎(chǔ)上掌握藥物的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。重點(diǎn)與難點(diǎn)本章重點(diǎn)為肝素、雙香豆素的機(jī)制、作用、用途及第一節(jié)抗凝血藥第一節(jié)抗凝血藥【體內(nèi)過程】靜脈注射大分子物質(zhì)難以通過生物膜口服不被胃腸道吸收一、肝素【體內(nèi)過程】靜脈注射大分子物質(zhì)難以通過生物膜口服不被胃腸【藥理作用】1.抗凝作用特點(diǎn)：快、強(qiáng)、短機(jī)理：激活A(yù)T-Ⅲ——滅活XIIa、XIa、IXa、Xa【藥理作用】1.抗凝作用特點(diǎn)：快、強(qiáng)、短2.抗血小板聚集可抑制凝血酶原誘導(dǎo)的血小板聚集藥理作用2.抗血小板聚集可抑制凝血酶原誘導(dǎo)的血小板聚集藥理作用3.降血脂

停藥后有“反跳”現(xiàn)象藥理作用3.降血脂停藥后有“反跳”現(xiàn)象藥理作用4.其他

抗炎、降低血黏度、促纖溶、抗補(bǔ)體、抑制血管平滑肌增生藥理作用4.其他抗炎、降低血黏度、促纖溶、抗補(bǔ)體、抑制血管平滑肌增【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）體外抗凝腎小球腎炎、腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病1.出血傾向或自發(fā)性出血lmg魚精蛋白能中和100U肝素2.過敏反應(yīng)3.其他脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折

不良反應(yīng)1.出血傾向或自發(fā)性出血lmg魚精蛋白能中和100U注意事項(xiàng)手術(shù)期間和手術(shù)后不宜用。孕婦禁用。過敏體質(zhì)者慎用?；顒?dòng)性出血、血友病、紫癜、血小板減少癥、顱內(nèi)出血、毛細(xì)血管通透性增加、胃腸道潰瘍、亞急性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓患者及先兆流產(chǎn)者禁用。注意事項(xiàng)手術(shù)期間和手術(shù)后不宜用。【體內(nèi)過程】

二、香豆素類口服吸收良好。血漿蛋白結(jié)合率高，可達(dá)90%以上。經(jīng)肝藥酶代謝，其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄。藥物t1/2較長(zhǎng)?！倔w內(nèi)過程】

二、香豆素類口服吸收良好。【藥理作用】抗凝作用特點(diǎn)：體內(nèi)抗凝，體外不抗凝；可以口服，吸收完全；抗凝作用緩慢、溫和、持久。機(jī)理：對(duì)抗維生素K——影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化?！舅幚碜饔谩靠鼓饔锰攸c(diǎn)：體內(nèi)抗凝，體外不抗凝；【藥理作用】【藥理作用】【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病1.自發(fā)性出血

大劑量維生素K對(duì)抗2.胃腸道反應(yīng)3.其他過敏、致畸

不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血大劑量維生素K對(duì)抗第二節(jié)纖維蛋白溶解藥第二節(jié)纖維蛋白溶解藥【體內(nèi)過程】靜脈注射大分子物質(zhì)難以通過生物膜口服不被胃腸道吸收鏈激酶【體內(nèi)過程】靜脈注射大分子物質(zhì)難以通過生物膜口服不被胃腸【藥理作用】1.纖溶作用機(jī)制：促纖溶酶原→纖溶酶→溶解纖維蛋白【藥理作用】1.纖溶作用機(jī)制：促纖溶酶原→纖溶酶→溶解纖【臨床應(yīng)用】急性新鮮血栓形成和栓塞心肌梗死【臨床應(yīng)用】急性新鮮血栓形成和栓塞1.出血反應(yīng)注射氨甲苯酸對(duì)抗2.過敏反應(yīng)抗原性

不良反應(yīng)1.出血反應(yīng)注射氨甲苯酸對(duì)抗注意事項(xiàng)腦出血、潰瘍病出血、嚴(yán)重高血壓患者以及近期手術(shù)史者、有出血傾向者、分娩未滿4周產(chǎn)婦和活動(dòng)性出血3個(gè)月內(nèi)禁用。

注意事項(xiàng)腦出血、潰瘍病出血、嚴(yán)重高血壓患者以及近期手術(shù)史者、第三節(jié)抗血小板藥第三節(jié)抗血小板藥【藥理作用】1.抗血小板聚集

血小板磷酸二酯酶，使cAMP降解

血管內(nèi)皮及紅細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取，血漿腺苷濃度

并激活血小板腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP

增強(qiáng)內(nèi)源性前列環(huán)素活性輕度

血小板PG合成酶，使TXA2合成

雙嘧達(dá)莫【藥理作用】1.抗血小板聚集血小板磷酸二酯酶，使2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)腺苷的作用，因而能擴(kuò)冠、促進(jìn)冠脈循環(huán)【藥理作用】2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)腺苷的作用，因而能擴(kuò)冠、促進(jìn)冠脈循環(huán)【【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病人工心臟瓣膜置換術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化早期【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病1.血管擴(kuò)張反應(yīng)2.胃腸道反應(yīng)

3.過敏反應(yīng)4.其他心絞痛和肝功能不全

不良反應(yīng)1.血管擴(kuò)張反應(yīng)不良反注意事項(xiàng)劑量過大或快速靜脈注射給藥可致血壓下降。治療缺血性心臟病時(shí)，可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”。孕婦、哺乳婦女和12歲以下兒童慎用。低血壓、心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者禁用。注意事項(xiàng)劑量過大或快速靜脈注射給藥可致血壓下降。第四節(jié)止血藥一、促凝血藥第四節(jié)止血藥一、促凝血藥【體內(nèi)過程】注射給藥脂溶性膽汁口服吸收K1、

K2

水溶性K3、

K4

維生素K【體內(nèi)過程】注射給藥脂溶性膽汁口服吸收K1、K2水【藥理作用】1.促凝作用機(jī)制：參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S在前體的活化過程。【藥理作用】1.促凝作用機(jī)制：參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ2.解除平滑肌痙攣

【藥理作用】2.解除平滑肌痙攣【藥理作用】【臨床應(yīng)用】維生素K吸收不良如阻塞性黃疽、膽瘺、慢性腹瀉所致出血維生素K合成缺乏如長(zhǎng)期服用廣譜抗菌藥引起的出血、新生兒或早產(chǎn)兒出血維生素阻斷藥香豆素類藥物過量或水楊酸類藥物過量引起的出血【臨床應(yīng)用】維生素K吸收不良如阻塞性黃疽、膽瘺、慢性腹瀉所致1.血管擴(kuò)張作用2.胃腸道反應(yīng)3.其他溶血性貧血及高鐵血紅蛋白癥

不良反應(yīng)1.血管擴(kuò)張作用不良反注意事項(xiàng)靜注緩慢。飯后服。遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可誘發(fā)溶血性貧血。注意事項(xiàng)靜注緩慢。第四節(jié)止血藥二、抗纖維蛋白溶解藥第四節(jié)止血藥二、抗纖維蛋白溶解藥【藥理作用】抗纖溶作用競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活物，使纖溶酶原不能激活成纖溶酶。大劑量直接抑制纖溶酶原。氨甲苯酸【藥理作用】抗纖溶作用競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活物，使纖溶酶原【臨床應(yīng)用】手術(shù)、內(nèi)科疾病中纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的出血鏈激酶、尿激酶過量所致出血【臨床應(yīng)用】手術(shù)、內(nèi)科疾病中纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的出血1.過量可致血栓形成2.誘發(fā)心肌梗死

不良反應(yīng)1.過量可致血栓形成第五節(jié)抗貧血藥一、鐵劑第五節(jié)抗貧血藥一、鐵劑鐵劑的體內(nèi)過程鐵劑的體內(nèi)過程

影響鐵劑吸收因素

吸收部位：十二指腸和空腸

吸收方式：

Fe3+必須轉(zhuǎn)為Fe2+吸收↑吸收↓吸收胃酸胃酸↓VitC抗酸藥果糖、半胱氨酸高磷、高鈣食物濃茶四環(huán)素、土霉素【體內(nèi)過程】影響鐵劑吸收因素

吸收部位：十二指腸和空腸【藥理作用】補(bǔ)充作用

為紅細(xì)胞合成血紅蛋白的一種必不可少的原料【藥理作用】補(bǔ)充作用為紅細(xì)胞合成血紅蛋白的一種必不可少的1.胃腸道刺激性2.便秘3.急性中毒

去鐵胺（deferoxamine）解救

不良反應(yīng)1.胃腸道刺激性不良注意事項(xiàng)勿讓小兒誤食中毒注意事項(xiàng)勿讓小兒誤食中毒第五節(jié)抗貧血藥二、葉酸第五節(jié)抗貧血藥二、葉酸【體內(nèi)過程】口服后主要在空腸近端快速吸收貧血患者吸收速度較正常人快治療量的葉酸約90%隨尿排泄【體內(nèi)過程】口服后主要在空腸近端快速吸收【藥理作用】四氫葉酸作為一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移酶的輔酶，傳遞一碳單位：參與體內(nèi)核酸和氨基酸的合成促進(jìn)細(xì)胞的分裂與成熟合成酶還原酶葉酸----→二氫葉酸--------→四氫葉酸【藥理作用】四氫葉酸作為一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移酶的輔酶，傳遞一碳單位：【臨床應(yīng)用】巨幼紅細(xì)胞性貧血惡性貧血預(yù)防神經(jīng)管畸形【臨床應(yīng)用】巨幼紅細(xì)胞性貧血少，口服大劑量葉酸可影響微量元素鋅的吸收。不良反應(yīng)少，口服大劑量葉酸可影響微量元素鋅的吸收。不良反應(yīng)惡性貧血及疑有維生素B12缺乏的患者，不單獨(dú)用葉酸營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血常合并缺鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵。

注意事項(xiàng)惡性貧血及疑有維生素B12缺乏的患者，不單獨(dú)用葉酸第五節(jié)抗貧血藥三、維生素B12第五節(jié)抗貧血藥三、維生素B12【體內(nèi)過程】?jī)?nèi)因子口服后，須與內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合物，方不被腸液消化破壞維生素B12【體內(nèi)過程】?jī)?nèi)因子口服后，須與內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合物，方不被腸【藥理作用】參與核酸代謝和蛋白質(zhì)的合成維持有鞘神經(jīng)完整性促進(jìn)葉酸的循環(huán)利用B125-甲基四氫葉酸------→四氫葉酸

B12甲基丙二酰CoA----------→琥珀酰CoA【藥理作用】參與核酸代謝和蛋白質(zhì)的合成促進(jìn)葉酸的循環(huán)利用【臨床應(yīng)用】惡性貧血神經(jīng)系統(tǒng)疾患如神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病【臨床應(yīng)用】惡性貧血少少數(shù)患者可能發(fā)生過敏

不良反應(yīng)少不良反應(yīng)第六節(jié)血容量擴(kuò)充藥第六節(jié)血容量擴(kuò)充藥【藥理作用】1.擴(kuò)充血容量機(jī)制：提高血漿膠體滲透壓而擴(kuò)充血容量，維持血壓

右旋糖酐【藥理作用】1.擴(kuò)充血容量機(jī)制：提高血漿膠體滲透壓而擴(kuò)充血容2.改善微循環(huán)

【藥理作用】2.改善微循環(huán)【藥理作用】3.滲透性利尿

【藥理作用】3.滲透性利尿【藥理作用】【臨床應(yīng)用】休克預(yù)防手術(shù)后靜脈血栓形成血管栓塞性疾病體外循環(huán)【臨床應(yīng)用】休克1.過敏反應(yīng)2.偶見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)炎等

不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)不良反應(yīng)注意事項(xiàng)有過敏史者慎用。可增加血容量，故心、肝、腎功能不良患者慎用；少尿或無尿者禁用。充血性心力衰竭及其它血容量過多的患者禁用。出血傾向。嚴(yán)重血小板減少，凝血障礙等出血患者禁用。注意事項(xiàng)有過敏史者慎用。1.試比較肝素與雙香豆素的異同點(diǎn)。參考答案肝素雙香豆素口服無效起效快、強(qiáng)體內(nèi)、外均有效中毒時(shí)用魚精蛋白解救主要用于血栓栓塞性疾病、DIC的早期、心血管手術(shù)的體外循環(huán)等口服有效起效緩慢持久僅體內(nèi)有效過量用大量維生素K解救主要用于預(yù)防心肌梗塞與腦血栓兩者過量均易引起自發(fā)性出血思考題1.試比較肝素與雙香豆素的異同點(diǎn)。