瘧疾培訓(xùn)課件

瘧疾

Malaria

******醫(yī)院2018年4月23日瘧疾

Malaria

*1一、概述（Definition）

瘧疾是瘧原蟲經(jīng)雌性按蚊（Anopheles）叮咬傳播的寄生原蟲病。瘧原蟲經(jīng)血流侵入肝細(xì)胞內(nèi)寄生、繁殖，成熟后又侵入紅細(xì)胞內(nèi)繁殖，使紅細(xì)胞成批破裂而發(fā)病。一、概述（Definition）

瘧疾是瘧原蟲經(jīng)雌性按蚊（2臨床特點(diǎn):

間歇性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱，繼以大汗而緩解。間日瘧和卵形瘧常有復(fù)發(fā)。惡性瘧的發(fā)熱不規(guī)則，可引起腦型瘧疾。臨床特點(diǎn):

間歇性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱，繼以大汗而緩解。間日3二、病原學(xué)（

Etiology）

寄生于人體瘧原蟲有四種：

*間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）

*卵形瘧原蟲（P.ovale）

*三日瘧原蟲（P.malariae）

*惡性瘧原蟲（P.falciparum）

瘧原蟲的發(fā)育過(guò)程分兩個(gè)階段，有兩個(gè)宿主。蚊為終末宿主，人為中間宿主。四種瘧原蟲生活史相似。二、病原學(xué)（Etiology）

寄生于人體瘧原蟲有四種：4瘧疾培訓(xùn)課件5瘧疾培訓(xùn)課件6三、流行病學(xué)（Epidemiology）

1.傳染源：瘧疾病人和帶瘧原蟲者。

2.傳播途徑：瘧疾的自然傳播媒介為按蚊,經(jīng)叮咬人體而傳播；少數(shù)經(jīng)輸血、垂直傳播。三、流行病學(xué)（Epidemiology）

1.傳染源：瘧7我國(guó)傳播瘧疾蚊種主要有以下四種。

（1）中華按蚊：為廣大平原間日瘧流行區(qū)的主要媒介。

（2）微小按蚊：是南方包括臺(tái)灣省在內(nèi)的山區(qū)的主要媒介。

（3）雷氏按蚊嗜人血亞種：是長(zhǎng)江中下游與南方低山丘陵地區(qū)的傳播媒介。

（4）大劣按蚊

：舊稱巴拉巴按蚊、是海南島山林區(qū)的傳瘧媒介。我國(guó)傳播瘧疾蚊種主要有以下四種。

（1）中華按蚊：為廣大平83.人群易感性：人群對(duì)瘧疾普遍易感。感染瘧原蟲后可產(chǎn)生一定的免疫力。但產(chǎn)生緩慢，維持時(shí)間不長(zhǎng)。其免疫力有種與株的特異性。多次反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后，再感染時(shí)癥狀較輕或無(wú)癥狀。3.人群易感性：人群對(duì)瘧疾普遍易感。感染瘧原蟲后可產(chǎn)生一定的94.流行特征

（1）地區(qū)分布：熱帶和亞熱帶地區(qū)流行最嚴(yán)重，溫帶次之。間日瘧分布最廣，遍及熱帶與溫帶地區(qū)，惡性瘧以熱帶最多和最嚴(yán)重。三日瘧較少，卵形瘧很少。

（2）季節(jié)分布：夏秋季發(fā)病較多。4.流行特征

（1）地區(qū)分布：熱帶和亞熱帶地區(qū)流行最嚴(yán)重，10四．發(fā)病機(jī)制與病理解剖

（一）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）

：

瘧原蟲肝細(xì)胞紅細(xì)胞內(nèi)增殖紅細(xì)胞被裂殖子脹破后

大量裂殖子，瘧色素和代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液寒戰(zhàn)

高熱

大汗四．發(fā)病機(jī)制與病理解剖

（一）發(fā)病機(jī)制（Pathogene11（二）病理解剖（Pathology）

：

瘧疾的病理改變多由單核---巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生所致。（二）病理解剖（Pathology）：

瘧疾的病理改變多由12

間日瘧原蟲幼稚RBC

周圍血

三日瘧原蟲衰老RBC

間日瘧原蟲幼13惡性瘧原蟲內(nèi)臟微血管各年齡段的RBC

惡性瘧原蟲內(nèi)臟微血管141.脾：急性期呈輕度腫大。鏡檢：在脾內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞含有瘧原蟲與瘧色素。瘧疾長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，脾腫脹明顯，較硬，切面呈青灰色，因有大量瘧色素沉著。脾髓內(nèi)網(wǎng)狀組織纖維化，血管與血竇壁增厚，脾髓中多為大單核細(xì)胞。1.脾：急性期呈輕度腫大。鏡檢：在脾內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞含有瘧原152.肝：肝臟僅輕微腫大。肝細(xì)胞可有混濁腫脹與變性。尤以肝小葉中心區(qū)為甚，Kupffer細(xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲與瘧色素。

3.腦：惡性瘧疾病人的腦組織水腫，充血顯著，白質(zhì)內(nèi)有彌漫性小出血點(diǎn)。鏡檢腦內(nèi)微血管明顯充血，管腔內(nèi)充滿瘧原蟲與瘧色素。含瘧原蟲的紅細(xì)胞常呈現(xiàn)凝集現(xiàn)象，阻塞微血管引起灶性壞死與環(huán)狀出血等。2.肝：肝臟僅輕微腫大。肝細(xì)胞可有混濁腫脹與變性。尤以肝小葉16五．臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations

）

潛伏期：間日瘧短13～15d，長(zhǎng)在6個(gè)月以上；

三日瘧24～30d；

惡性瘧7～12d；

卵形瘧13～15d。五．臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation17間日瘧典型發(fā)作：

1.呈間日發(fā)作,突起畏寒，寒戰(zhàn)，面色蒼白、唇指發(fā)紺，脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)20min～1h。間日瘧典型發(fā)作：

1.呈間日發(fā)作,突起畏寒，寒戰(zhàn)，面色蒼白、18

2.寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，常達(dá)40℃或更高。全身酸痛，口渴，煩躁甚至譫妄，面色潮紅，皮膚干熱，脈搏有力，此期持續(xù)2～6h。

2.寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，常達(dá)40℃或更高。全身酸痛，193.高熱后期大汗淋漓，大汗后體溫驟降至正?；蛘Ｒ韵隆Ｗ杂X(jué)癥狀明顯緩解，但仍感疲乏,歷時(shí)30min～1h。3.高熱后期大汗淋漓，大汗后體溫驟降至正常或正常以下。自覺(jué)癥204.在兩次典型發(fā)作之間有緩解間歇期，癥狀緩解，可有乏力。初發(fā)時(shí)，發(fā)熱可以不規(guī)則，幾天后才呈典型的間歇發(fā)作。4.在兩次典型發(fā)作之間有緩解間歇期，癥狀緩解，可有乏力。初發(fā)21間日瘧未經(jīng)治療者，在瘧疾發(fā)作5～7次后，因產(chǎn)生了一定的免疫力，發(fā)作可自停，但紅細(xì)胞內(nèi)尚有瘧原蟲。但其免疫力短暫，可在2～3月后再次發(fā)作，稱為近期復(fù)發(fā)。間日瘧未經(jīng)治療者，在瘧疾發(fā)作5～7次后，因產(chǎn)生了一定的免疫力22復(fù)發(fā)（遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)）：間日瘧與卵形瘧距初發(fā)病后半年以后，由肝細(xì)胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子發(fā)育成熟再次侵入紅細(xì)胞內(nèi)引起的發(fā)作者稱為復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。三日瘧與惡性瘧無(wú)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)（遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)）：間日瘧與卵形瘧距初發(fā)病后半年以后，由肝23

*三日瘧：其寒熱發(fā)作與間日瘧相同，但為3d發(fā)作一次。周期常較規(guī)則，每次發(fā)作時(shí)間較間日瘧稍長(zhǎng)。

*卵形瘧

：與間日瘧相似，多較輕。

*惡性瘧：起病急緩不一，熱型多不規(guī)則，常先出現(xiàn)間歇性低熱，繼以弛張熱或持續(xù)高熱，也可每日或間日發(fā)作，但常無(wú)明顯的緩解間歇，嚴(yán)重者可致腦型瘧疾。但有的瘧疾患者的發(fā)作可以不典型。

*三日瘧：其寒熱發(fā)作與間日瘧相同，但為3d發(fā)作一次。周24腦型瘧疾：最為嚴(yán)重。主要發(fā)生于惡性瘧疾，在高瘧區(qū)與暴發(fā)流行區(qū)占惡性瘧之2%～8%。偶見(jiàn)于間日瘧和三日瘧。

發(fā)病原因：

（1）多見(jiàn)于缺乏免疫力的兒童與初進(jìn)入瘧區(qū)的外來(lái)人員；

（2）病后未及時(shí)診治者。腦型瘧疾：最為嚴(yán)重。主要發(fā)生于惡性瘧疾，在高瘧區(qū)與暴發(fā)流25腦型瘧疾臨床表現(xiàn)：多急起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐。血涂片中易見(jiàn)瘧原蟲。腰穿檢查，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞大多正?；蜉p度增多，蛋白質(zhì)輕度增高，糖與氯化物正常。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫，呼吸衰竭而死亡。腦型瘧疾臨床表現(xiàn)：多急起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽26瘧疾病人易發(fā)生低血糖原因：

*瘧原蟲消耗

*攝入不足

*奎寧、奎尼丁刺激胰島素分泌增加瘧疾病人易發(fā)生低血糖原因：

*瘧原蟲消耗

*攝入不足

*奎寧27其它類型瘧疾

1．輸血瘧疾：由輸入帶瘧原蟲的血液而引起，潛伏期約7～10d（可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月左右），臨床發(fā)作與蚊傳瘧疾相同。因只有紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲，治療后無(wú)復(fù)發(fā)。

其它類型瘧疾

1．輸血瘧疾：由輸入帶瘧原蟲的血液而引起282．嬰幼兒瘧疾：發(fā)熱多不規(guī)則，可為弛張熱或持續(xù)高熱。常有嘔吐，腹瀉，以至感染性休克或驚厥等。脾腫大明顯，貧血，血片中可查見(jiàn)大量瘧原蟲，病死率較高。2．嬰幼兒瘧疾：發(fā)熱多不規(guī)則，可為弛張熱或持續(xù)高熱。常有嘔吐29六、并發(fā)癥（Complication）

(一)黑尿熱：是瘧疾病人的一種急性血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)為急起寒戰(zhàn)、高熱與腰痛、醬油樣尿（血紅蛋白尿），急性貧血與黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功衰竭。六、并發(fā)癥（Complication）

(一)黑尿熱：是30發(fā)生原因：

①病人紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）

②抗瘧藥，特別是奎寧與伯氨喹啉

③瘧原蟲釋出的毒素

④人體的過(guò)敏反應(yīng)

發(fā)生原因：

①病人紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G-6-31（二）腎臟損害：有兩種類型

1．急性腎小球腎炎：見(jiàn)于惡性瘧和間日瘧反復(fù)發(fā)作而未經(jīng)有效治療者。

表現(xiàn)：水腫，少尿，血壓升高，尿中有蛋白質(zhì)，紅細(xì)胞及管型，抗瘧治療有效。

（二）腎臟損害：有兩種類型

1．急性腎小球腎炎：見(jiàn)于惡性322．腎病綜合征：主要見(jiàn)于三日瘧長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，也見(jiàn)于惡性瘧。

表現(xiàn)：進(jìn)行性蛋白尿，貧血與水腫。為瘧疾的抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管的基底膜與血管間質(zhì)所致?？汞懰幹委煙o(wú)效，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)也不好。2．腎病綜合征：主要見(jiàn)于三日瘧長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后，也見(jiàn)于惡性瘧。33

七、診斷（Diagnosis）

（一）流行病學(xué)資料：有在瘧疾流行地區(qū)，流行季節(jié)時(shí)居住或旅游史，近年來(lái)有瘧疾發(fā)作史或近期接受過(guò)輸血。七、診斷（Diagnosis）

（一）流行病學(xué)資料：有34（二）臨床表現(xiàn)：

典型的間歇性寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，間日一次或三日一次。發(fā)作時(shí)有明顯寒戰(zhàn)、高熱和大汗，繼以癥狀明顯緩解的間歇，但也可不規(guī)則發(fā)熱。脾腫大與貧血。腦型瘧疾有急起高熱、寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐癥狀。（二）臨床表現(xiàn)：

典型的間歇性寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，間日一次或三日35(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：紅細(xì)胞與血紅蛋白在瘧疾多次發(fā)作后可以下降。惡性瘧的貧血尤甚。白細(xì)胞總數(shù)一般正?；驕p少。但大單核細(xì)胞可增高。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：紅細(xì)胞與血紅蛋白在瘧疾多次發(fā)作362.瘧原蟲檢查（確診依據(jù)）

（1）血涂片（薄片或厚片）：染色后檢查瘧原蟲，可鑒定瘧原蟲的種類。

（2）骨髓穿刺涂片：染色檢查瘧原蟲，其陽(yáng)性率較周圍血涂片者高。2.瘧原蟲檢查（確診依據(jù)）

（1）血涂片（薄片或厚片）：373．血清學(xué)檢查：近年來(lái)瘧原蟲體外培養(yǎng)的成功，瘧疾免疫學(xué)診斷已廣泛應(yīng)用?？汞懣贵w一般在感染后2～3周便可出現(xiàn)，4～8周達(dá)高峰，以后逐漸下降。人群中抗體陽(yáng)性率和抗體水平能反映該地區(qū)的瘧疾傳播情況，故可用于流行病學(xué)調(diào)查。3．血清學(xué)檢查：近年來(lái)瘧原蟲體外培養(yǎng)的成功，瘧疾免疫學(xué)38（四）診斷性治療：臨床上疑似瘧疾，但多次檢查均未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲或無(wú)條件檢查瘧原蟲者，可考慮試用氯喹3d治療方案作診斷性治療。一般在服藥后24～48h后發(fā)熱被控制而未再發(fā)作者可能為瘧疾，如發(fā)熱未能控制而患者又不來(lái)自瘧原蟲耐藥地區(qū)，則基本可以排除瘧疾。（四）診斷性治療：臨床上疑似瘧疾，但多次檢查均未發(fā)現(xiàn)瘧原39八、鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

(一)一般瘧疾與下列疾病鑒別：

1.敗血癥

2.鉤端螺旋體病

3.傷寒與副傷寒

4.膽道感染

5.急性腎盂腎炎等八、鑒別診斷（Differentialdiagnosis40(二)腦型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別:

1.流行性乙型腦炎：發(fā)病也在夏秋，多為小兒，急起持續(xù)高熱，意識(shí)障礙，昏迷，抽搐。乙腦一般無(wú)寒戰(zhàn)與大汗，脾不腫大，無(wú)貧血。當(dāng)?shù)赜性摬×餍?。白?xì)胞多增高，反復(fù)血片檢查找不到瘧原蟲。(二)腦型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別:

1.流行性乙型腦炎：發(fā)病412.中毒型菌?。阂捕嘁?jiàn)于小兒，常為突起高熱，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭與休克，腹瀉輕。中毒性菌痢血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加，肛拭或灌腸取材鏡檢可見(jiàn)大量紅、白細(xì)胞，便培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長(zhǎng)。2.中毒型菌痢：也多見(jiàn)于小兒，常為突起高熱，抽搐，昏迷42（三）黑尿熱與其他急性溶血性貧血鑒別：如蠶豆病多發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)，發(fā)病前1～2d有吃蠶豆史，在溶血發(fā)生前無(wú)發(fā)熱。（三）黑尿熱與其他急性溶血性貧血鑒別：如蠶豆病多發(fā)生于蠶豆43九、治療（Treatment）

（一）控制發(fā)作的藥物

1.奎寧:對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有較強(qiáng)的殺滅作用。

2.氯喹:對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有迅速的殺滅作用，是控制發(fā)作的首選藥物。副作用輕，有頭暈，惡心、嘔吐與腹痛等。其過(guò)量可引起心動(dòng)過(guò)緩，心律失常與血壓下降。老年人與心臟病病人慎用。九、治療（Treatment）

（一）控制發(fā)作的藥物

1443.甲氟喹:在血漿中的半衰期平均14d，有效水平可維持30d或更長(zhǎng)。對(duì)血中的裂殖體有持久作用。副作用輕，可有頭昏與惡心等。早期使用對(duì)耐氯喹的惡性瘧療效很好，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)抗藥性甚廣泛。3.甲氟喹:在血漿中的半衰期平均14d，有效水平可維持30d454.青蒿素及衍生物:對(duì)間日瘧和惡性瘧原蟲包括耐氯喹的紅細(xì)胞內(nèi)的裂殖體有強(qiáng)大的殺滅作用。其代謝和排泄都快。其優(yōu)點(diǎn)為速效與低毒，可用于耐氯喹瘧原蟲的治療。副作用輕，但其治療的近期復(fù)發(fā)率較高。

5.磺胺類與甲氧芐啶:對(duì)各種瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有一定的作用。4.青蒿素及衍生物:對(duì)間日瘧和惡性瘧原蟲包括耐氯喹的紅細(xì)胞內(nèi)46（二）防止復(fù)發(fā)和傳播的藥物

伯氨喹:能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲裂殖體和“休眠子”，有病因預(yù)防和防止復(fù)發(fā)的作用。能殺滅各種瘧原蟲的配子體以防止其傳播。但對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體的作用差，不能單獨(dú)用于控制發(fā)作。副作用有頭暈，惡心、嘔吐、腹痛與發(fā)紺等。先天性缺乏G-6-PD者，服用伯氨喹后發(fā)生急性血管內(nèi)溶血。（二）防止復(fù)發(fā)和傳播的藥物

伯氨喹:能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲47（三）預(yù)防的藥物

乙胺嘧啶:能殺滅各種瘧原蟲的裂殖體，口服吸收完全，排泄較慢，作用持久。口服25mg可維持有效1周以上。它對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期未成熟的裂殖體有抑制作用，但對(duì)已成熟的裂殖體無(wú)效；故控制發(fā)作的效果較慢。其副作用有頭暈、惡心、嘔吐等。（三）預(yù)防的藥物

乙胺嘧啶:能殺滅各種瘧原蟲的裂殖體，口服48**瘧疾的治療方案如下

1.間日瘧、卵形瘧、三日瘧和不耐氯喹的惡性瘧

氯喹+伯氨喹

2.耐氯喹惡