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衛(wèi)生許可證申請書【公共場所】申請單位（公章）申請日期濟南市槐蔭區(qū)行政審批服務局制申請單位聯系電話單位地址法定代表人統(tǒng)一社會信用代碼負責人職工人數/應體檢人數/經營性質固定資產（萬元）使用面積集中空調通風系統(tǒng)口有 口無隸屬辦事處申請許可項目：（請在經營項目前口內打）口賓館 口旅店 口招待所 口公共浴室 口理發(fā)店 口美容店（不含醫(yī)學美容）□影劇院口錄像廳（室） 口游藝廳（室）口游泳場（館）口舞廳口音樂廳口展覽館□博物館口美術館口圖書館口商場（店）口書店口候診室所需申報材料：1、《衛(wèi)生許可證申請表》2、法定代表人或負責人身份證復印件，授權委托書及受委托人身份證（委托辦理）*3、公共場所衛(wèi)生行政許可申請承諾書和告知書4、圖紙：場所布局平面圖（需標注標明面積、各功能間名稱、清洗、消毒等有關設備位置和衛(wèi)生防護設施位置）5、一年內的衛(wèi)生檢測報告（由有資質認定的檢測機構提供）。使用集中空調通風系統(tǒng)的，還應當提供集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告（由有資質認定的檢測機構提供）*6、從業(yè)人員名單7、衛(wèi)生管理制度注：請在所提供資料前的口內打“J”*需提供所提供資料的原件及復印件,原件審核合格后退回,復印件提交存檔承諾書本單位（人）承諾：本申請書中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（公章）： 法定代表人或負責人（簽章）：衛(wèi)生設施:受理人簽名:審批人員意見:審批許可項目衛(wèi)生設施:受理人簽名:審批人員意見:審批許可項目（公章）年月日簽名：年月日發(fā)證日期： 年月日編號：魯衛(wèi)公證字（ ）第370104- 號有效期： 年月日至年月日填寫說明1、本申請書由申請者填寫后交濟南市槐蔭區(qū)政務服務中心一窗受理窗口。2、填寫時文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。3、”申請許可項目”填寫申請生產經營范圍和種類。4、申請書及材料均一式二份，用A4紙打?。ɑ驈陀。?，外文資料應有中文譯文。5、除申請表及檢驗報告原件外，其它資料均應逐頁加蓋申請單位印章。本申請書中所申報的內容和所附資料應真實、合法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，由申請人負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。經辦人（委托代理人）證明委托人：經辦人（被

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