衛(wèi)生許可證申請書

衛(wèi)生許可證申請書【公共場所】申請單位（公章）申請日期濟(jì)南市槐蔭區(qū)行政審批服務(wù)局制申請單位聯(lián)系電話單位地址法定代表人統(tǒng)一社會信用代碼負(fù)責(zé)人職工人數(shù)/應(yīng)體檢人數(shù)/經(jīng)營性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)口有 口無隸屬辦事處申請許可項目：（請在經(jīng)營項目前口內(nèi)打）口賓館 口旅店 口招待所 口公共浴室 口理發(fā)店 口美容店（不含醫(yī)學(xué)美容）□影劇院口錄像廳（室） 口游藝廳（室）口游泳場（館）口舞廳口音樂廳口展覽館□博物館口美術(shù)館口圖書館口商場（店）口書店口候診室所需申報材料：1、《衛(wèi)生許可證申請表》2、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，授權(quán)委托書及受委托人身份證（委托辦理）*3、公共場所衛(wèi)生行政許可申請承諾書和告知書4、圖紙：場所布局平面圖（需標(biāo)注標(biāo)明面積、各功能間名稱、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）5、一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測報告（由有資質(zhì)認(rèn)定的檢測機(jī)構(gòu)提供）。使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告（由有資質(zhì)認(rèn)定的檢測機(jī)構(gòu)提供）*6、從業(yè)人員名單7、衛(wèi)生管理制度注：請在所提供資料前的口內(nèi)打“J”*需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔承諾書本單位（人）承諾：本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（公章）： 法定代表人或負(fù)責(zé)人（簽章）：衛(wèi)生設(shè)施:受理人簽名:審批人員意見:審批許可項目衛(wèi)生設(shè)施:受理人簽名:審批人員意見:審批許可項目（公章）年月日簽名：年月日發(fā)證日期： 年月日編號：魯衛(wèi)公證字（ ）第370104- 號有效期： 年月日至年月日填寫說明1、本申請書由申請者填寫后交濟(jì)南市槐蔭區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一窗受理窗口。2、填寫時文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、”申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4、申請書及材料均一式二份，用A4紙打?。ɑ驈?fù)印），外文資料應(yīng)有中文譯文。5、除申請表及檢驗報告原件外，其它資料均應(yīng)逐頁加蓋申請單位印章。本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，由申請人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：經(jīng)辦人（被