顱內(nèi)血管閉塞型腦病的手術(shù)治療策略(簡(jiǎn)明)

顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦病的手術(shù)治療

2012-5蛇牌學(xué)院（北京）

王嶸北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科需要手術(shù)干預(yù)的動(dòng)脈閉塞性腦病煙霧病-特發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞煙霧綜合征-除煙霧病以外的動(dòng)脈閉塞癥，DSA表現(xiàn)類似煙霧病動(dòng)脈硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞-頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、中動(dòng)脈閉塞糖尿病、動(dòng)脈炎等原因?qū)е碌娘B內(nèi)動(dòng)脈閉塞煙霧病

MoyamoyaDisease診斷標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影頸內(nèi)動(dòng)脈末段和/或大腦前動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈起始段閉塞在動(dòng)脈顯影期于狹窄或閉塞血管鄰近部位見(jiàn)異常血管網(wǎng)(煙霧樣血管)雙側(cè)均出現(xiàn)上述表現(xiàn)排除以下疾病或病理情況:動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合癥（21三體）、顱腦外傷、顱腦放射治療等。兒童:一側(cè)滿足腦血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄可診斷為煙霧病在兒童患者，MRA和MRI有上述表現(xiàn)，也可診斷為煙霧病分期關(guān)于出血型煙霧病Thefrequencyofonset:26-30%Thecauseofhemorrhage:thefailureofmoyamoyabloodvesselsresultingfromhemodynamicstress關(guān)于出血型煙霧病Rebleedingtendstocommonwithin7.3yearsafterthefirstbleeding,althoughsomecasesofrebleedingoccurafteralongperiod.Insomecases,rebleedingoccurredafter20years.Deathrate:firstbleeding17.9%.Rebleeding83.3%手術(shù)效果及預(yù)后缺血型MMD：手術(shù)療效較肯定1）運(yùn)動(dòng)(感覺(jué))損傷癥狀改變情況：總改善率為61.0％；2）神經(jīng)系統(tǒng)其它損傷癥狀改變情況：總改善率為59.7％；3）ECT改變情況：總改善率為64.3％。文獻(xiàn)綜合，包括直接、間接血管重建術(shù)出血型MMD：遠(yuǎn)期癥狀恢復(fù)尚無(wú)肯定的療效理論上：血運(yùn)的重建可增加頸外動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)腦皮層供血，降低Moyamoya病人底節(jié)區(qū)異常血管的負(fù)荷，延緩Moyamoya病異常網(wǎng)狀血管團(tuán)的發(fā)展，減少出血型Moyamoya病再出血的危險(xiǎn)。DSA證實(shí)頸外供血（bypass——煙霧血管減少）ECT有改善動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈閉塞

-缺血性腦卒中顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成治療策略抗血小板穩(wěn)定斑塊控制危險(xiǎn)因素藥物治療血管成形和支架置入術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)搭橋術(shù)血管內(nèi)治療外科治療腦梗塞典型的“分水嶺”梗塞是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)腦梗塞典型的“分水嶺”梗塞是手術(shù)的最好時(shí)機(jī)低流量血管重建術(shù)低流量血管重建術(shù)-間接血運(yùn)重建術(shù)

是將顳肌等血流豐富的組織或血管置于缺血的腦組織上，使腦組織血循環(huán)得以再建腦-肌貼敷術(shù)（EMS）腦-硬膜-動(dòng)脈貼敷術(shù)（EDAS和改良EDAS）腦-硬膜-動(dòng)脈-肌貼敷術(shù)（EDAMS）腦大網(wǎng)膜貼敷術(shù)（EOS）顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)間接血運(yùn)重建術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)血管要求不高覆蓋較廣泛區(qū)域，不受單一動(dòng)脈供血區(qū)域的限制適用性廣，不受血管條件限制術(shù)后至少需要3個(gè)月才可能形成側(cè)支循環(huán)，約40%-50%成人煙霧病患者難以形成側(cè)支循環(huán)直接血運(yùn)重建術(shù)血管搭橋（吻合）術(shù)頸外血管與腦皮質(zhì)血管直接吻合顳淺動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈（STA-MCA）吻合術(shù)術(shù)后早期就能迅速增加缺血腦組織的腦血流量手術(shù)有效率60-80%手術(shù)難度大,操作復(fù)雜對(duì)吻合血管要求高（受顱內(nèi)、外血管條件限制）術(shù)后可能出現(xiàn)高灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)（受血?jiǎng)用}周圍區(qū)域，甚至較遠(yuǎn)隔部位）臨床資料2010年6月-2010年11月男性26例，女性22例年齡2-65歲，平均33.2歲共48例患者缺血型煙霧病19例出血型煙霧病11例煙霧綜合征18例（含動(dòng)脈粥樣硬化及其它血管閉塞性腦?。┡R床資料-癥狀缺血癥狀TIA81.1%(30/37)偏癱13.5%(5/37)語(yǔ)言障礙8.1%(3/37)肢體麻木16.2%(6/37)非特異癥狀頭痛40.5%(15/37)頭暈27.0%(10/37)其他13.5%(5/37)出血癥狀腦室出血90.9%(10/11)腦內(nèi)出血9.1%(1/11)結(jié)果-橋血管通暢率48例搭橋手術(shù)中3例吻合口閉塞，總體通暢率為93.75%，缺血型煙霧病、出血型煙霧病及煙霧綜合征患者各1例1例為術(shù)中ICG證實(shí)閉塞，2例術(shù)中ICG通暢，術(shù)后DSA或CTA證實(shí)閉塞結(jié)果-腦灌注評(píng)估CTP及ECT復(fù)查，總體術(shù)后腦血流改善36例（術(shù)前出血型煙霧病例中僅8例合并腦灌注不足，缺血病例總數(shù)為45例），總體改善率為80%缺血型煙霧病腦血流改善率為84.20%兒童型煙霧病改善優(yōu)于成年人出血型煙霧病腦血流改善率為75%煙霧綜合征腦血流改善率為77.80%

結(jié)果-并發(fā)癥新發(fā)腦梗塞：8.3%（4/48）（5-6%）2例為搭橋動(dòng)脈供血區(qū)域，2例為遠(yuǎn)隔區(qū)域術(shù)后血腫：本組為0（1%）需要手術(shù)干預(yù)的硬膜下積液：本組為0（2%）出血型煙霧病例中1例隨訪半年內(nèi)再次出血，占9.1%，但出血程度較術(shù)前明顯減輕無(wú)手術(shù)死亡結(jié)論顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性腦病總體有效率為80%，特別對(duì)于缺血型煙霧病患者效果更為肯定對(duì)于出血型煙霧病的總體評(píng)價(jià)尚需更大量病例及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪對(duì)于煙霧綜合征，特別是動(dòng)脈硬化的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證，并充分術(shù)前準(zhǔn)備及完善術(shù)中監(jiān)測(cè)，方可使患者獲益手術(shù)治療策略

-以STA-MCA搭橋術(shù)為核心的低流量顱內(nèi)外血