門診病歷書寫與糾紛防范

門診病歷與處方書寫規(guī)范協(xié)和醫(yī)院孟浦一、門（急）診病歷書寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明封面內(nèi)容及格式醫(yī)療機構名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址編號NO.******“就診須知”內(nèi)容說明*《就診須知》內(nèi)容中強調(diào)了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續(xù)及患者權利等。

就診須知尊敬的患者：熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知：*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。*務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關問題的重要依據(jù)。*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。*您就診時，有權決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。*在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應及時來我院就診。

（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查醫(yī)療機構名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥物過敏史：科別：門（急）診時間：年月日時分（急診）主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁第1頁首頁內(nèi)容說明*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經(jīng)過。*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。*醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。5、觀察記錄醫(yī)師護士

醫(yī)療機構名稱門（急）診病歷續(xù)頁科別：就診時間：年月日時分（急診）共××頁第×頁續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。*復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。

*護理文書：病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。6、告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。*留觀記錄應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；*應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救