出血性休克的診治(甘肅省)

出血性休克的診治孕產(chǎn)婦死亡：產(chǎn)后出血心臟病高血壓感染肝病羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前>1500/10萬1995年61.9/10萬

城市39.2/10萬農村76.0/10萬前言休克定義：

由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注不足，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰竭的全身性病理過程。休克休克分類：

心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性出血性休克：——低血容量休克是短時間內丟失大量血液、引起循環(huán)血量銳減所致的休克特點：靜脈壓低、外周陰力增加，心動過速血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒

死亡血容量增加：

開始：孕6W迅速：20-32W高峰：32-34W

平穩(wěn)到分娩（可達40-45%）

不同合并癥有很大差異適應孕期子宮增大，血管擴張

血漿增加>紅細胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化妊娠期HbHCT改變

Hb110g/LHCT為31-34%

紅細胞數(shù)3.6×1012/L

供糾正休克時參考妊娠期Bp改變

體位影響：坐位最高仰臥最低側臥較低

孕周：<24W收縮壓下降5-10mmHg

舒張壓下降10-15mmHg≥24W收、舒壓都有上升妊娠期血流動力學改變：

晚期：P、心輸出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體滲透壓下降中心靜脈壓無明顯改變失血性休克的常見原因宮縮乏力胎盤異常：前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入等創(chuàng)傷：包括分娩和手術損傷、外傷等心血管反應：血量迅速下降→壓力感受器刺激→交感N興奮→心率上升、心肌收縮上升、小A及V收縮→血量上升微循環(huán)內血量下降→毛細血管壁壓力下降→組織間液流向毛細血管→血量上升部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合→細胞無氧代謝→乳酸上升→酸中毒失血性休克病理生理改變血液及體液分布：

正常非孕婦女（70kg）總血容量5L

組織間液約11L細胞內液約26L總血容量（5L）：

紅細胞2L，血漿3L65-75%在靜脈系統(tǒng)10-20%在動脈系統(tǒng)其它在毛細血管及周圍

血容量丟失<15%時

細胞間液→血管細胞內液→細胞間液24h達平衡血容量丟失過多時：血量若不能補充→血管內皮缺氧→通透性上升→液體、蛋白由血管內滲到組織間隙→細胞內→細胞水腫→休克加重內分泌反應：

腎上腺皮質：醛固酮上升→保Na排K（升壓）腎上腺髓質：兒荼酚胺上升→胰島素分泌下降（升血糖）垂體后葉：加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應：

低血容量休克→腎血管收縮→腎小球濾過率減少→尿量減少、濃縮、無尿肺反應：

低血容量休克→肺供血不足→肺水腫→肺內氣體交換減少→成人呼吸窘迫綜合征胃腸道：

低血容量休克→缺血缺氧→應激性潰瘍、出血心肌缺血：

低血容量休克→心前區(qū)痛、心率由快變慢→心肌缺血缺氧受損→嚴重時停跳腦缺血缺氧：

低血容量休克→腦水腫→昏迷、意識喪失抽搐→搶救成功→出現(xiàn)席漢氏綜合征休克發(fā)展過程分四期——

休克前期：血容量相對不足，血壓稍降休克代償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升→微A.V收縮→血壓回升正常組織間液→血循環(huán)→血容量上升

休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細血管痙攣→心、臟、腎等器官灌注不良

（可逆性休克）無及時治療休克不可逆期：

死亡出血性休克與臨床表現(xiàn)可逆性休克分四級——

I級：出血占血容量15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血900-1000ml、心率中等增快。II級：出血占血容量20-35%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降III級：出血占血容量30-15%≈70kg體重產(chǎn)婦失血1800~2000ml休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴重低血壓、少尿、代酸、呼喊IV級：出血占血容量40-45%≈70kg體重產(chǎn)婦失血2500ml以上嚴重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等出血性休克的程度代償輕度中度重度失血量500~1000ml10~15%1000~1500ml15~25%1500~2000ml25~35%2000~3000ml35~45%收縮壓變化無輕度下降80~100mmHg明顯下降70~80mmHg極度下降50~70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難

休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量

1.0500~150010~30%1.51500~200030~50%2.02500~350050~70%

血壓：收縮壓<90mmHgor比原來下降30mmHg——休克重要指標

脈壓大比脈壓小更好

脈搏or心率：>100bp/min，細弱呼吸體溫

尿量：少尿<30ml/h24h<400ml

出入量

中心靜脈壓：正常9-12cmH2O反應血容量、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力失血休克<5cmH2O常規(guī)監(jiān)測指標

血壓、中心靜脈壓與輸血輸液血壓中心V.壓輸血輸液處理

上升正常足夠維持下降<正常不夠加快入下降高于正常治療心衰

血氣分析：

了解酸中毒和缺氧情況

正常：

PH7.35，PaO270-100mmHg,PaCO235-45mmHgHCO322-27mmol/L，BE3mmol/L血氧飽和度：

>97%血RT：

孕H6≥11g/LHCT31-34%血清乳酸：

正常<1mmol/L，乳酸中毒≥5mml/Lpn<7.35CO2結合力：

正常20-34mmol/L電解質、肝、腎功DIC指標ECG體位止血通路補血液O2保溫糾酸強心血管活性藥利尿抗炎出血性休克治療基本項目搶救步驟（REACT)體位吸氧開放靜脈通道尋找原因液體復蘇治療的新觀點一般治療平臥或下肢抬高30度，注意保暖持續(xù)面罩吸氧，流量8升/min邊處理邊診斷，根據(jù)原因止血低溫治療，降低腦代謝，減輕腦水腫控制抽搐：ATP、COA、Vitc保護胃粘膜補充足夠血容量（總量超過失血量）：先多后少，先快后慢，先鹽后糖，總入大于出量。血容量補足表現(xiàn)——面色、皮膚度好轉血壓穩(wěn)定、脈搏正常脈壓差增大，尿量增加

補充血容量原則補充血容量輸液速度晶體溶液最初15~30min輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價，如休克癥狀改善，繼續(xù)1L/6~8h滴注；如休克癥狀無改善，則要考慮輸血。膠體溶液一般在輸入晶體溶液1~2L后，再補充膠體溶液0.5~1L。血液

強調當Hb＜70g/L,HCT＜24%時才需輸血，HCT達到30%時復蘇效果好，＞33%時死亡率反而增高。最好在失血后1-2h內補出血的50%強調：血容量補充越早，需輸入血愈少。休克時間越長，需移入血愈多，效果越差。保證血液有足夠氧張力根據(jù)休克程度、Bp、p、尿量