護理核心制度更改版

臨床護理核心制度宜城市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科余珺潔十三項核心制度1、首診醫(yī)生負責(zé)制2、三級醫(yī)生查房制3、查對制度4、會診制度5、交接班制度6、手術(shù)分級制度7、術(shù)前討論制度十三項核心制度8、臨床用血審核制度9、危重病人搶救制度10、分級護理制度11、疑難病例討論制度12、死亡病例討論制度13、病歷書寫規(guī)范與管理制度

護理核心制度分級護理制度交接班制度護理查對制度護理核心制度—分級護理制度患者入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑。護理等級分為特級護理（天藍色）及一級（紅色）、二級（綠色）、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在病員一覽表和床頭牌上顯示，病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。分級護理制度—特級護理一、指征：(1)病情危重，隨時可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護者。(3)昏迷、休克、大面積燒傷等危重病人。分級護理制度—特級護理二、護理要求：(1)設(shè)特別護理小組，實行24小時監(jiān)護。嚴密觀察生命體征及病情變化。(2)根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時配合搶救。(3)制訂護理計劃，書寫危重患者護理記錄單，認真填寫各種護理文書。(4)正確落實各項治療、護理措施，保證各輸液、引流管道通暢。(5)認真做好基礎(chǔ)護理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會陰護理，防止并發(fā)癥和壓瘡發(fā)生。分級護理制度—一級護理一、指征：(1)病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者。(2)特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后1—3天。(3)高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。分級護理制度—一級護理二、護理要求：（1）嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，每4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。（2）制訂護理計劃，按時詳細書寫護理記錄單。（3）加強基礎(chǔ)護理，做好口腔護理，督促病人經(jīng)常翻身。（4）生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥、送便器。（5）認真做好心理護理，鼓勵病人進食、加強營養(yǎng)。分級護理制度—二級護理一、指征：(1)病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者。(2)年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。(3)普通手術(shù)后或特殊治療病人。分級護理制度—二級護理二、護理要求：(1)注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1-2小時巡視一次。(2)根據(jù)病情可在床上或床邊進行輕度活動。(3)幫助病人做好晨晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵病人多翻身。(4)針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。

分級護理制度—三級護理一、指征：(1)一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準備階段的病人，正常孕婦等。(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。(3)能下床活動，生活能自理者。分級護理制度—三級護理二、護理要求：(1)每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲食及休息。(2)每日測體溫、脈搏、呼吸二次。(3)督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。護理核心制度--交接班制度1、集體交接班制度：（1）以病區(qū)為單位，在護士長主持下，由夜班護士和醫(yī)生向接班醫(yī)護人員進行交班。（2）交接班者，必須穿戴工作服、帽，遵守交接班時間。（3）交接班時，嚴肅認真，精力集中，一律站立傾聽。（4）交班前，夜班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重病人和新病人，并安排好交接班時的護理工作。（5）夜班護士書面交班后，值班醫(yī)生口頭交待病情，最后由科主任、護士長交代一些有關(guān)醫(yī)療、護理事項。（6）交接班會結(jié)束后，在護士長帶領(lǐng)下，由夜班護士向接班護士進行危重病人、新病人床頭交接班。（7）為保證治療、檢查、護理工作按時進行，每晨集體交接班時間不得超過15分鐘護理核心制度--交接班制度2、各班交接班制度：

（1）各班護士在進行交接班時，應(yīng)嚴肅認真，做到書面交、床頭交、口頭交。（2）交班人員在交班前應(yīng)巡視一遍病房，掌握病人情況，交班時必須逐一交清。凡發(fā)現(xiàn)交班事項不清時，接班者應(yīng)責(zé)令交班者立即查清，否則由接班者負責(zé)。（3）接班人員要求提前15分鐘到崗，與交班者共同巡視病房，接班人員應(yīng)認真查對掌握情況。（4）危重病人必須到床頭交接班。（5）交班者須于交班前完成本班內(nèi)的各項工作，并為下一班做好準備，以利于接班人員的工作。（6）接班者應(yīng)按規(guī)范要求認真填寫交接班登記本。護理核心制度--交接班制度交班內(nèi)容：(1)新人院病入、危重病人的病情、治療、護理、醫(yī)囑執(zhí)行情況、特殊用藥、液體出入量、病重記錄等情況。(2)病人流動情況，如出入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡等項目及現(xiàn)有人數(shù)。(3)按各科規(guī)定交接毒麻藥品、體溫表、貴重儀器等及班內(nèi)有關(guān)用品。(4)未完成的醫(yī)囑及其他事項交班。護理核心制度--交接班制度交班形式：（1）書面交班：現(xiàn)有人數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)院、死亡、手術(shù)、外出人數(shù)、新病員及危重、手術(shù)前后的病情變化，特殊治療、檢查等。

（2）口頭交班：查看危重病人、病情變化、壓瘡、床單位整潔、各種引流管是否通暢、給氧、輸液、特殊治療、病人神志變化、外出人數(shù)及有關(guān)事項。護理核心制度--查對制度

1、醫(yī)囑查對制度：（1）凡用于患者的各類藥品、各類檢查和操作項目，醫(yī)師均應(yīng)下達醫(yī)囑，護士轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準確、及時，不得涂改.（2）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。（3）執(zhí)行醫(yī)囑時做到“五不執(zhí)行”(除搶救外，口頭醫(yī)囑不執(zhí)行；醫(yī)囑不合格不執(zhí)行，醫(yī)囑不清不執(zhí)行，用藥時間劑量不準不執(zhí)行，自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行)。搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，并保留所用安瓿、經(jīng)二人核對后，方可丟棄，搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，護士簽名。護理核心制度--查對制度

1、醫(yī)囑查對制度：（4）各班護士在下班前應(yīng)完成本班錄入醫(yī)囑的查對工作，每日總查對醫(yī)囑一次，并在醫(yī)囑查對本上登記查對者姓名。護士長每周參加總查對醫(yī)囑一次。（5）按時執(zhí)行醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，長期醫(yī)囑對急危重患者的處置時間不超過30分鐘，一般患者處置時間不超過1小時。（6）凡需下班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交待清楚，并做好記錄。（7）患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。

護理核心制度--查對制度

2、服藥、注射、輸液查對制度：

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查八對，一注意”三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。（2）備藥前要檢查藥品有無沉淀、混濁、變質(zhì)，瓶口有無松動、裂痕，有效期和批號。如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。護理核心制度--查對制度

3、交叉配血查對制度（1）認真核對配血交叉單，病人血型檢驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、住院號。（2）抽血前須在試管上寫病區(qū)、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，將試管上的編碼一條貼在檢驗單上，便于進行核對工作。（3）血液標(biāo)本按要求抽取，不能從正在補液肢體的靜脈中抽出。若有特殊情況需注明。（4）抽血交叉時對檢驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確的檢驗單及標(biāo)簽。（5）抽血后應(yīng)再次核對檢驗單與病人床號、姓名、住院號。并在檢驗單上注明抽血時間。護理核心制度—查對制度4、取血查對制度（1）由醫(yī)務(wù)人員到血庫取血，認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及血的外觀。（2）核對無誤后，與血庫工作人員在取血登記本上實行雙簽。（3）血袋須放在鋪上無菌巾的治療盤內(nèi)或清潔容器里取回，避免劇烈振蕩。

護理核心制度—查對制度5、輸血查對制度（1）輸血前須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對”并簽名(“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整；“八對”：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果，血制品種類，劑量；查對供血者姓名、血型，血袋號，血量，采血日期、血液有無凝塊、溶血，血袋有無破損等。（2）輸血時，由兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁核對床號，呼喚病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。(3)血液取回后在30分鐘內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)觀察患者5-10分鐘，患者無異常方可離開，嚴密觀察有無輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。（4）檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血型號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后在護理記錄單上簽名。

護理核心制度—查對制度5、輸血查對制度（5）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸完后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（6）輸血完畢，及時更換輸血器。（7）輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。（8）輸血完畢，血袋內(nèi)余血須保留24小時,以備必要時送檢。護理核心制度—查對制度6、飲食查對制度：（1）每日查對醫(yī)囑后，責(zé)任護士核對患者床前飲食卡，核對床號、姓名、飲食種類。（2）責(zé)任護士對醫(yī)囑中有特殊飲食要求的患者進行飲食指導(dǎo)。醫(yī)院飲食基本飲食治療飲食試驗飲食醫(yī)院基本飲食飲食種類適用范圍飲食原則用法普通飲食不需限制飲食者，消化功能正常，體溫基本正常，病情較輕或疾病恢復(fù)期。營養(yǎng)均衡，美觀可口，易消化，避免刺激性食物每日三餐，蛋白質(zhì)約70-90g/d，總熱能為9.5—11MJ/d軟質(zhì)飲食消化功能差，咀嚼不便者（老人、幼兒）、口腔疾患及術(shù)后恢復(fù)者及低熱病人營養(yǎng)均衡，食物碎爛，軟易消化，如軟飯，面條，切碎煮熟的肉和菜等，少油炸油膩，少粗纖維及刺激性食物。每日3—4餐，蛋白質(zhì)70g/d，總熱能約8.5--9.5MJ/d半流質(zhì)飲食消化功能不良，發(fā)熱，咀嚼不便，口腔疾患及術(shù)后病人。少食多餐，易于咀嚼，吞咽和消化，營養(yǎng)豐富的飲食。如雞蛋羹、米粥、面條、肉末、豆腐等。每日5—6餐，蛋白質(zhì)50--70g/d，總熱能約6.5--8.5MJ/d流質(zhì)飲食高熱、病情危重、口腔疾患、大手術(shù)后、急性消化道疾患等。一切食物呈流體，易吞咽，易消化，無刺激性。如乳類、豆?jié){、米湯、稀藕粉、肉汁、菜汁、果汁等。每日6—7餐，每次200—300ml，蛋白質(zhì)40--50g/d，總熱能約3.5—5.0MJ/d醫(yī)院常用治療飲食（一）飲食種類適用范圍飲食原則及用法高熱能飲食用于熱能消耗較高的病人，如甲狀腺功能亢進、大面積燒傷、結(jié)核病及產(chǎn)婦等。在基本飲食的基礎(chǔ)上加餐2次，可進食牛奶、豆?jié){、雞蛋、蛋糕、巧克力及甜食等?？偀崮芗s為12.5MJ/d高蛋白飲食長期消耗性疾病，如結(jié)核、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、營養(yǎng)不良、貧血、大面積燒傷、腎病綜合征，低蛋白血癥、孕婦、乳母等。在基本飲食的基礎(chǔ)上增加富含蛋白質(zhì)的食物，如肉類、魚類、蛋類、乳類、豆類等。蛋白質(zhì)供給量為1.5—2g/d，每日總量不超過120g，總熱量為10.5--12.5MJ/d低蛋白飲食限制蛋白質(zhì)攝入者，如急性腎炎、尿毒癥、肝性昏迷等。為維持正常熱能供給，可多補充蔬菜和含糖高的食物，成人飲食中的蛋白質(zhì)不超過40g/d，視病情可酌情減少至20--30g/d，腎功能不全的病人應(yīng)多攝入動物性蛋白，忌用豆制品，而肝性昏迷的病人應(yīng)以植物性蛋白為主。醫(yī)院常用治療飲食（二）飲食種類適用范圍飲食原則及用法低脂肪飲食肝、膽、胰疾病，高脂血癥、動脈硬化、冠心病、肥胖癥及腹瀉等病人。食物清淡、少油、禁食肥肉、蛋黃、動物腦。高脂血癥及動脈硬化病人不必限制植物油（椰子油除外）。每日脂肪量＜50g，肝膽胰病病人＜40g，尤其要限制動物脂肪的攝入。低膽固醇飲食高膽固醇血癥、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、高血壓病人等。膽固醇的攝入量＜300mg/d，禁用或少用含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟和腦、魚籽、蛋黃、肥肉和動物油等。低鹽飲食心臟病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、先兆子癇、高血壓及各種原因所致的水鈉潴留病人。成人每日進食鹽＜2g（含鈉0.8g）或醬油10ml/d，但不包括食物內(nèi)自然存在的氯化鈉，禁食腌制品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸、咸肉、蝦米等。醫(yī)院常用治療飲食（三）飲食種類適用范圍飲食原則及用法無鹽低鈉飲食同低鹽飲食，便一般為水腫較重者。無鹽飲食，除食物內(nèi)自然存在的鈉鹽外，烹調(diào)