第二三產(chǎn)程的觀察與處理

第二、三產(chǎn)程及產(chǎn)后的觀察與處理寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科趙冬梅內(nèi)容綱要應(yīng)對(duì)產(chǎn)程和分娩過(guò)程中的問(wèn)題第二產(chǎn)程：胎兒娩出及新生兒護(hù)理第三產(chǎn)程：胎盤(pán)娩出產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程：又稱(chēng)胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全至胎兒娩出的全過(guò)程，初產(chǎn)婦需1-2小時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛后增加1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者，但不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。胎頭撥露：胎頭于宮縮時(shí)露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道內(nèi)。胎頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再回縮。概念每5-10分鐘評(píng)估一次急診癥狀，行快速評(píng)估（RAM）宮縮的頻率、強(qiáng)度和間歇胎兒心率，必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)會(huì)陰變薄和鼓起宮縮時(shí)胎頭可見(jiàn)（撥露）情緒和行為狀況（沮喪、焦慮）隨時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題給予支持和鼓勵(lì)（避免產(chǎn)婦獨(dú)處一室）第二產(chǎn)程的評(píng)估排空膀胱：如果未能排尿應(yīng)督促其排空膀胱，必要時(shí)給予導(dǎo)尿體位：幫助孕婦采取舒適的體位，盡可能采取直立位，不建議仰臥位心理支持：陪伴并給予精神和心理支持，鼓勵(lì)并

幫助其緩解疼痛自發(fā)性用力：自發(fā)性用力是無(wú)計(jì)劃的、自發(fā)產(chǎn)生的強(qiáng)烈的用力欲望常迫使產(chǎn)婦在宮縮時(shí)向下有效的用力。自我引導(dǎo)下用力指導(dǎo)應(yīng)用腹壓：指導(dǎo)產(chǎn)婦屏住呼吸并全身用力10秒或更長(zhǎng)時(shí)間，且兩次

用力間隙僅有一次短暫的吸氣。第二產(chǎn)程關(guān)注點(diǎn)準(zhǔn)備物品：分娩設(shè)備及物品，包括新生兒復(fù)蘇的器械、分娩室室溫（25℃）會(huì)陰消毒：觀察直到胎頭可見(jiàn)，會(huì)陰凸起接生者準(zhǔn)備：接產(chǎn)前無(wú)菌洗手，戴手套第二產(chǎn)程--接產(chǎn)前準(zhǔn)備控制胎頭娩出：保護(hù)會(huì)陰根據(jù)情況洗手上臺(tái)、鋪臺(tái)、準(zhǔn)備接生當(dāng)宮縮時(shí)胎頭往下走時(shí)，一手輕按胎頭另一手在分娩過(guò)程中保護(hù)會(huì)陰，并用手掌的側(cè)邊拖住消毒的墊子蓋住肛門(mén)暴露會(huì)陰（拇指和食指分開(kāi)）指導(dǎo)孕婦平穩(wěn)呼吸，在娩出胎頭的過(guò)程中不要向下用力鼓勵(lì)孕婦張口快速呼吸第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（一）控制胎頭娩出：適度會(huì)陰保護(hù)根據(jù)情況洗手上臺(tái)、鋪臺(tái)、準(zhǔn)備接生胎頭撥露5X4cm時(shí)，會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)開(kāi)始控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)以單手或雙手控制胎頭?？刂铺ヮ^娩出的速度以每次宮縮時(shí)胎頭直徑增大超過(guò)1cm為宜胎頭雙頂徑娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，對(duì)產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)的產(chǎn)婦，則于宮縮間歇時(shí)期緩慢娩出。第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（二）控制胎頭娩出：適度會(huì)陰保護(hù)，前肩娩出后雙手托住胎頭緩慢娩出后肩-

新生兒娩出記錄分娩時(shí)間（助手）清理新生兒呼吸道同時(shí)：按摩子宮，注射10u縮宮素，觀察陰道出血，如有大出血，重復(fù)注

射縮宮素10u第二產(chǎn)程--接產(chǎn)方法（三）新生兒娩出后即刻放置于產(chǎn)婦腹部迅速擦干新生兒身體，扔掉用過(guò)的濕布，擦干后評(píng)估新生兒呼吸、皮

膚、肌張力等新生兒做詳細(xì)體格檢查備注：如產(chǎn)婦有異常情況，不能接受將新生兒放在產(chǎn)婦腹部，應(yīng)將新

生兒放在距離產(chǎn)婦較近的干凈、溫暖、安全的地方第二產(chǎn)程—新生兒護(hù)理將新生兒與母親胸部進(jìn)行皮膚接觸進(jìn)行早吸允、含接乳頭、持續(xù)30分鐘及以上給產(chǎn)婦和新生兒加蓋毯子給新生兒帶上帽子、佩戴身份標(biāo)識(shí)使用臍帶夾剪斷臍帶消毒臍帶在距離臍帶根部2-5cm處結(jié)扎觀察無(wú)出血如有滲血，在皮膚和第一道結(jié)扎線之間再結(jié)扎一次臍帶斷端避免包扎第二產(chǎn)程—臍帶處理如果自發(fā)用力30min，會(huì)陰未開(kāi)始變薄，宮縮時(shí)伸縮不好，做陰道檢查，證實(shí)宮口是否開(kāi)全如果宮口未開(kāi)全，等待進(jìn)入第二產(chǎn)程，讓孕婦左側(cè)臥位，避免向下用力，鼓勵(lì)指導(dǎo)呼吸如果第二產(chǎn)程超過(guò)2小時(shí)，或胎頭無(wú)明顯下降，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師，由其評(píng)估處理，做好使用胎吸助產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備如果梗阻性難產(chǎn)（瘢痕子宮/既往三度裂傷）做會(huì)陰側(cè)切術(shù)，不應(yīng)常規(guī)側(cè)切如果是臀位第二產(chǎn)程----可能的情況（一）胎兒娩出后—輕觸摸胎兒頸部，確定是否有臍帶如有臍帶繞頸若臍帶長(zhǎng)而松，在娩出胎兒過(guò)程中上推臍帶或?qū)⒛殠ы樚ヮ^下滑松解如果臍帶比較緊，鉗夾并剪斷，然后松開(kāi)臍帶第二產(chǎn)程----可能的情況（二）如果胎肩娩出延遲或困難不要恐慌，請(qǐng)求援助，找同事協(xié)助按肩難產(chǎn)處理第二產(chǎn)程----可能的情況（三）新生兒娩出后，確定并排除有無(wú)第二個(gè)胎兒如有第二個(gè)胎兒，在娩出前不要使用縮宮素按多胎妊娠的處理辦法娩出第二個(gè)胎兒第二個(gè)胎兒娩出后，腹部加壓沙袋第二產(chǎn)程----可能的情況（四）如果新生兒不哭，觀察呼吸：呼吸好，胸部有抬高如果新生兒無(wú)呼吸或喘息樣呼吸—快速斷臍，將新生兒轉(zhuǎn)移到平整溫暖的地方，進(jìn)行新生兒復(fù)蘇尋求幫助，應(yīng)該有一個(gè)人觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程----可能的情況（五）關(guān)于晚結(jié)扎臍帶足月兒：晚扎臍帶一般定義為出生后45-90s內(nèi)結(jié)扎臍帶，或

直到臍帶搏動(dòng)停止早產(chǎn)兒：晚扎臍帶一般是指出生后30-45s內(nèi)結(jié)扎臍帶美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2011最新新生兒復(fù)蘇指南上明確指出：建議對(duì)于不需要復(fù)蘇的新生兒至少延遲結(jié)扎臍帶1分鐘；而對(duì)于需要進(jìn)行復(fù)蘇的新生兒目前沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)來(lái)支持或反駁延遲結(jié)扎臍帶出生后鉗夾臍帶的最佳時(shí)機(jī)一直是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。盡管許多針對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了延遲臍帶鉗夾與立即臍帶鉗夾相比的好處，但仍然未確立臍帶鉗夾的理想時(shí)機(jī)。幾項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議，所有出生中鉗夾臍帶應(yīng)該至少推遲45-90秒，讓嬰兒保持在或低于胎盤(pán)水平，可使新生兒獲益，包括增加血容量，減少輸血的需要，減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率和降低足月兒缺鐵性貧血發(fā)生率。有證據(jù)支持在可行時(shí)，對(duì)早產(chǎn)兒延遲臍帶鉗夾，對(duì)早產(chǎn)兒唯一最重要的臨床效益是可能減少近50%的腦室內(nèi)出血。第三產(chǎn)程每5分鐘監(jiān)測(cè)一次產(chǎn)婦情況：出現(xiàn)急診情況，行快速評(píng)估觸診是否子宮收縮好產(chǎn)婦的情緒和精神狀態(tài)（緊張、焦慮）第三產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)間（新生兒娩出開(kāi)始計(jì)算）給予支持性照護(hù)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次新生兒情況呼吸：聽(tīng)診是否有喘息樣呼吸，看胸部下陷、呼吸是否增快保暖：檢查新生兒體溫肌肉注射縮宮素10u待宮縮出現(xiàn)（2-3min），控制下?tīng)坷殠f(xié)助娩出胎盤(pán)第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。Spencer于1962年提出了有控制牽拉臍帶，是指胎兒娩出后不需等待胎盤(pán)剝離征象，一旦子宮收縮，臍帶牽引就已經(jīng)開(kāi)始，這種模式能縮短第三產(chǎn)程時(shí)間及減少產(chǎn)出血量，當(dāng)前也被WHO推薦使用。具體操作如下：1）在接近會(huì)陰處鉗夾臍帶（當(dāng)健康新生兒娩出后，臍帶搏動(dòng)停止時(shí)）并用一只手握住。2）在控制性臍帶牽引時(shí)，將另一只手置于恥骨上方提供對(duì)抗壓力固定子宮。3）保持臍帶輕微的張力并等待一次強(qiáng)有力的宮縮（2-3分鐘）4）伴隨強(qiáng)有力的宮縮鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力屏氣并向下輕輕牽拉臍帶娩出胎盤(pán)。要持續(xù)提供子宮對(duì)抗壓力5）如果使用控制性臍帶牽引30-40秒后胎盤(pán)沒(méi)有下降，不要持續(xù)拖拉臍帶，輕輕握住臍帶等待直至子宮再次出現(xiàn)良好收縮；伴隨下次宮縮，在對(duì)抗壓力下重復(fù)控制性臍帶牽引。在良好宮縮時(shí)，臍帶牽引（向下拉）和恥骨上對(duì)抗?fàn)坷ㄏ蛏贤疲┑牧σ瑫r(shí)進(jìn)行并保持平衡。6）當(dāng)胎盤(pán)開(kāi)始娩出，雙手握住胎盤(pán)并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至胎膜扭曲。緩慢牽拉使胎盤(pán)完全娩出。7）如果胎膜有撕裂，戴無(wú)菌手套輕輕檢查陰道上端和宮頸并用卵圓鉗取出所有殘留的胎膜。8）仔細(xì)檢查確定胎盤(pán)完整。如母體面有部分缺損或發(fā)現(xiàn)有血管的破膜，應(yīng)懷疑是否有胎盤(pán)殘留并采取適當(dāng)措施。9）如胎盤(pán)在胎兒娩出后30min后或出血多于250ml，應(yīng)行人工剝離胎盤(pán)。如果使用縮宮素30min后，胎盤(pán)未娩出，產(chǎn)婦無(wú)陰道流血排空膀胱鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)重復(fù)控制下的牽拉臍帶輕輕按摩子宮如果產(chǎn)婦出血，超過(guò)300ml，判斷胎盤(pán)是否剝離，如未剝離，行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，按產(chǎn)后出血處理若胎盤(pán)娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)注射麥角新堿，并將縮宮素20u加入5%GS500ml中靜脈滴注正常分娩的陰道出血量一般不超過(guò)300ml。檢查胎盤(pán)胎膜是否完整如果胎盤(pán)不完整手取胎盤(pán)碎片適宜抗生素肌肉注射和靜脈滴注如果胎盤(pán)剝離困難，不要強(qiáng)行剝離，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下胎盤(pán)鉗夾術(shù)或刮宮術(shù)按胎盤(pán)處置管理辦法執(zhí)行2005年，衛(wèi)生部專(zhuān)門(mén)頒發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤(pán)處理問(wèn)題的批復(fù)》，批復(fù)中規(guī)定：“產(chǎn)婦分娩后胎盤(pán)應(yīng)當(dāng)歸產(chǎn)婦所有。產(chǎn)婦放棄或者捐獻(xiàn)胎盤(pán)的，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置。任何單位和個(gè)人不得買(mǎi)賣(mài)胎盤(pán)?！睓z查產(chǎn)婦子宮收縮好，無(wú)嚴(yán)重出血，5分鐘復(fù)查一次如有嚴(yán)重出血—按摩子宮，排出血凝塊，直至子宮變硬—肌內(nèi)注射縮宮素10u—尋求幫助—開(kāi)通靜脈通路，靜滴縮宮素（60滴/分鐘）--排空膀胱如持續(xù)出血，子宮收縮差持續(xù)按摩子宮直到收縮好轉(zhuǎn)—用雙手按壓或壓迫腹主動(dòng)脈靜滴縮宮素急診轉(zhuǎn)入有救治能力的醫(yī)院檢查軟產(chǎn)道檢查外陰、下生殖道是否裂傷，如有三或四度裂傷，通知醫(yī)生縫合，縫合5min后復(fù)查，如持續(xù)出血，縫合傷口，如有持續(xù)鮮紅色出血，檢查宮頸立即收集、估計(jì)并記錄整個(gè)產(chǎn)程過(guò)程中的失血量評(píng)估方法：（1）稱(chēng)重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數(shù)法產(chǎn)后出血量的評(píng)估如果出血量大于250ml，但出血已經(jīng)停止，產(chǎn)婦留院觀察至少24小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)觀察4小時(shí)，每30min一次（血壓、脈搏、陰道出血、子宮收縮），產(chǎn)婦休息和恢復(fù)后，首次下床活動(dòng)要給予幫助應(yīng)對(duì)產(chǎn)程和分娩過(guò)程中的問(wèn)題胎兒窘迫臍帶脫垂雙胎妊娠1.2.3.胎兒窘迫1.若胎兒心率小于100bpm或大于160bpm吸氧