北大口腔醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)資料：病歷書寫規(guī)范

1病歷書寫基本規(guī)范口腔頜面外科

王曉霞2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和病歷

（病案）3通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進(jìn)行歸納分析，整理形成記錄病歷書寫4

醫(yī)療教學(xué)科研管理病歷的使用價(jià)值統(tǒng)計(jì)和預(yù)防歷史資料法律法規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)52009年12月26日第11屆全國人大常委會(huì)第12次會(huì)議通過《侵權(quán)責(zé)任法》，內(nèi)容包括：12章92條第七章醫(yī)療損害責(zé)任11條第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療

機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)

診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。6

第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。7如何寫好病歷規(guī)范書寫格式提高內(nèi)容質(zhì)量2010年新的病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010－11號(hào)）使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任8基本要求9門診醫(yī)療手冊是患者在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診治、檢查或進(jìn)行健康（醫(yī)療）咨詢過程的醫(yī)學(xué)記錄為了保持患者診治疾病的連續(xù)性，降低患者就診費(fèi)用，加強(qiáng)門診病案的質(zhì)量管理，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一門診醫(yī)療手冊門診病歷書寫10格式與書寫要求11一、封面內(nèi)容及書寫要求左上角為醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)志《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊》患者一般自然項(xiàng)目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過敏）在本市任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時(shí)均請(qǐng)出示本手冊等見圖：封面內(nèi)容12二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時(shí)、分見圖：13二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求（一）主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史特殊情況須記錄個(gè)人史及家族史體格檢查、輔助檢查、初步診斷處置意見和醫(yī)師簽名14主訴：癥狀(體征)+部位+時(shí)間專業(yè)術(shù)語，避免診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀診斷：按照國際疾病分類要求，構(gòu)成診斷的四個(gè)基本部分：

病因特點(diǎn)解剖部位病理改變臨床表現(xiàn)15

二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求（二）體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r，重點(diǎn)書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對(duì)照，如診斷為“××待查”，須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷16書寫要求（三）處置：記錄檢查項(xiàng)目及治療措施；藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開據(jù)診斷證明及休假證明時(shí)應(yīng)記錄在案醫(yī)師簽全名且清晰可辨；必須有上級(jí)醫(yī)師簽名時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級(jí)醫(yī)師簽名二、病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求17三、化驗(yàn)檢查報(bào)告單及粘貼要求化驗(yàn)檢查報(bào)告單應(yīng)在化驗(yàn)檢查粘貼頁內(nèi)粘貼，見圖粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報(bào)告單頁眉間隔0.5㎝在檢驗(yàn)報(bào)告單的最上方標(biāo)出化驗(yàn)檢查日期和項(xiàng)目，如為陽性結(jié)果須在項(xiàng)目前標(biāo)注紅色“Δ”檢驗(yàn)報(bào)告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣18四、復(fù)診病歷復(fù)診與初診的門診病歷書寫要求一致，可以省略既往史，單純?nèi)∷幍拈T診病歷可省略病史及體格檢查19五、門診大病歷20六、門診大病歷21住院病歷書寫22如何寫好病歷規(guī)范書寫格式提高內(nèi)容質(zhì)量23病歷書寫中應(yīng)注意的時(shí)間問題入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

日常病程記錄應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間：

病危患者隨時(shí)書寫，至少1次/天

病重患者至少1次/2天病情穩(wěn)定至少1次/3天

病程記錄中的時(shí)間均采用24小時(shí)制24主訴：癥狀(體征)+部位+時(shí)間現(xiàn)病史：發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況初步診斷：如為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明醫(yī)師簽名（雙簽）入院記錄27首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師完成，醫(yī)師簽名（雙簽）48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)查房記錄每周一次副主任以上醫(yī)師查房記錄每周兩次主治醫(yī)師查房記錄病程記錄28入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃首次病程記錄首次病程記錄術(shù)前討論記錄3031術(shù)前小結(jié)簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者情況32術(shù)前小結(jié)33手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名（雙簽）可利用常規(guī)手術(shù)同意書模板，根據(jù)患者情況在電腦上修改后打印出來同意書35手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。3637手術(shù)記錄內(nèi)容手術(shù)切口、解剖部位病灶部位、外觀、大小，與周圍組織關(guān)系標(biāo)本去向清點(diǎn)紗布、器械情況術(shù)中出血量、輸液量，引流情況手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成Ⅰ39手術(shù)切口分類切口分級(jí)切口等級(jí)愈合類別解釋ⅠⅠ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿ⅡⅡ/甲污(沾)染傷口/切口愈合良好Ⅱ/乙污(沾)染傷口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙污(沾)染傷口/切口化膿ⅢⅢ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿40術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄要連續(xù)記三天有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,不超過48小時(shí)出院前一天要有病程記錄，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄

出院小結(jié)413.出院帶藥交接班記錄交班記錄應(yīng)在交班醫(yī)師由交班前完成接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄值班醫(yī)師交接班記錄，單獨(dú)的記錄本，由二線醫(yī)師書寫43指患者病情危重，