超聲診斷學-08-3腸道腫瘤06-07-1

主講人：曹燕胃腸超聲檢查【教學目的與要求】（一）掌握1、結(jié)腸癌超聲圖像特點。2、結(jié)腸癌浸潤超聲診斷分期。3、大腸癌轉(zhuǎn)移灶的超聲診斷。（二）熟悉1、大腸癌的病理及臨床表現(xiàn)。2、十二指腸腫瘤的聲像圖表現(xiàn)。3、大腸癌與腹腔其他臟器病灶鑒別。（三）了解:大腸癌其他診斷方法。第四節(jié)腸道腫瘤

一、十二指腸腫瘤小腸腫瘤較少見，其中發(fā)生在十二指腸的占14％。良性腫瘤與胃的良性腫瘤相似，十二指腸癌僅占消化道癌瘤的0.3％。

【病理】大約有1/4小腸癌發(fā)生在十二指腸，多發(fā)生在十二指腸降部。十二指腸癌瘤多為腺癌，呈環(huán)狀生長，突向腸腔，產(chǎn)生腸梗阻的近段腸管擴張。其病理改變與大腸癌無何明顯區(qū)別。

【臨床表現(xiàn)】早期可無臨床表現(xiàn)，中、晚期病例多在產(chǎn)生十二指腸梗阻和因出血致柏油樣便或貧血而來診。

【超聲檢查】1腫塊回聲，于膽總管下段、十二指腸降部或胰頭水平顯示腫塊回聲，多為低回聲或中回聲，內(nèi)部細小光點，邊緣清晰或稍模糊，呈“假腎征”或“靶環(huán)征”，有的呈乳頭狀，花邊形或分葉狀。2．十二指腸呈腸腔狹窄，其近端擴張，腸壁回聲增厚，腔內(nèi)有液體反流征。一、十二指腸腫瘤【其他影像診斷】X線鋇餐、低張或雙重對比造影可顯示病變區(qū)呈充盈缺損征，周圍粘膜增粗紊亂，腸腔狹窄、腸壁增厚，近端腸腔擴張。內(nèi)鏡檢查可直視觀察，病變區(qū)有腸腔狹窄，腸粘膜有菜花樣增長，并有糜爛和出血?？摄Q取局部組織進行病理檢查。一、十二指腸腫瘤（一）結(jié)腸病變超聲檢查適應證1、有消化道癥狀，腹脹、腹塊需明確腸內(nèi)外病變，或其他檢查發(fā)現(xiàn)腸道異常，需進一步觀察病變侵犯腸壁的范圍深度、有無腸腔狹窄、腸梗阻及并發(fā)癥。2．確定腹塊為腸道病變或腸外病變。3．觀察腸道手術(shù)或介入治療后的效果，有無復發(fā)，出現(xiàn)腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移、腹水等情況。（二）結(jié)腸病變超聲檢查的內(nèi)容：1、腸管形態(tài)是否自然，有無粗細不均、腸腔狹窄、擴張、牽拉變形；局部積液、積氣。異常病變的部位、長度，局部階段性或為廣泛性。2．腸壁厚度、層次各層清晰度、柔韌性，腸皺襞的密度及形態(tài)，有無局灶或廣泛性毛糙、增厚、僵硬。3．腸管動態(tài)腸蠕動的頻度增加或減少、有無逆蠕動、反流、漩渦或小溪流水征，以及腸蠕動時出現(xiàn)一過性腹痛、不暢通或腸蠕動消失，對灌注檢查的耐受性有無降低。4．腸壁腫塊特征腫塊回聲性質(zhì)、位于腸壁一側(cè)或環(huán)形浸潤；形態(tài)光整或表面高低不平；測量腫塊大小、范圍、侵犯腸壁層次的深度，或穿破腸壁；有無形成環(huán)形、半環(huán)形狹窄。5．結(jié)腸周圍臟器病變區(qū)腸壁與周圍臟器有無粘連，活動受到限制，淋巴結(jié)腫大；鄰近臟器受壓移位。6．結(jié)腸病變并發(fā)癥腹水、腸梗阻、腸套疊；結(jié)、直腸與相鄰臟器形成異常通道，如直腸膀胱、直腸陰道瘺，或周圍滲液以及轉(zhuǎn)移。7．區(qū)分腸道或腸外腹塊腸道本身病變自腸粘膜向外至肌層、漿膜層，腸外腹塊腸壁層次正常，可能有受壓，或由漿膜層向內(nèi)擴展。8．治療隨訪腸道病變手術(shù)切除、介人治療后定期超聲檢查，與術(shù)前比較大小、形態(tài)、回聲范圍，判斷治療效果。三、正常結(jié)腸超聲圖像

（一）正常結(jié)腸超聲相關(guān)組織解剖由盲腸、闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸組成，結(jié)構(gòu)較簡單而統(tǒng)一，主要機能是分泌粘液、吸收水分，推進腸內(nèi)容物的排泄器官。是超聲成像的基礎。結(jié)腸壁的特征沒有粘膜絨毛，粘膜形成高皺襞，大量試管樣的腸腺凹，使吸收和粘液分泌的表面面積擴大。除闌尾外腸腺凹有規(guī)律的排列，深入固有膜內(nèi)0.4～0.5mm，當腸壁擴張時腸腺凹變短。結(jié)腸粘膜肌層較發(fā)達，纖維束縱行、斜行散入粘膜下與血管膜相連。肌層分內(nèi)環(huán)肌和外縱肌，兩層間有薄層結(jié)締組織即肌間膜。結(jié)腸的縱肌密集成3條結(jié)腸帶；結(jié)腸帶收縮腸管張開，肌帶之間結(jié)腸壁隆起成為結(jié)腸袋；并以內(nèi)環(huán)肌、及粘膜肌的局部收縮形成橫列的半月皺襞為界。結(jié)腸的環(huán)肌與漿膜下組織的纖維束均被放射狀、雙重方向（從口到肛門及從肛門到口排列的中隔分成段；此結(jié)構(gòu)與結(jié)腸的蠕動和逆蠕動的過程相適應；不同于小腸壁“屋瓦狀”向肛門方向排列的結(jié)構(gòu)，只能向肛門方向蠕動。漿膜主要為含有膠原纖維網(wǎng)的結(jié)締組織構(gòu)成，可承受腸壁伸展時的牽張力。血管從腸系膜附著處進入腸壁，肌層和漿膜的膠原彈力纖維結(jié)締組織在血管穿過處形成圓錐型外套，使血管免受腸管機械活動引起的循環(huán)障礙。結(jié)腸漿膜局部包圍著有柄、分葉的脂肪組織，即脂肪垂體；腸壁動脈的小支從此穿行，脂肪垂內(nèi)亦可發(fā)生淋巴結(jié)。（二）結(jié)腸基本超聲圖像結(jié)腸顯像液灌注后腹部檢查，盲腸、結(jié)直腸全程的顯像滿意者為96％；清潔灌腸不徹底有殘留糞汁，過度肥胖圖像欠佳占4％。直腸下端與肛管因恥骨聯(lián)合覆蓋不能充分顯示，需經(jīng)直腸或會陰部超聲檢查。1、腸腔的形態(tài)肛管長軸矢狀切面為無回聲的管狀結(jié)構(gòu)，管壁為相對強回聲光帶，整個結(jié)腸似一大“水籠帶”在腹部周圍。橫切面為無回聲光環(huán)，隨液體充盈量的多少呈扁圓形或圓形。灌注量1000～1400ml，腸腔內(nèi)徑不等2.5～6cm；平臥位含液量不多的腸管左右徑大于前后徑，因液體重力在下面。無回聲中，時可見小氣泡漂動的強光點。當腹腔內(nèi)有液體（腹水、血液）腸管的外形清楚似海帶樣漂動。2．腸管結(jié)構(gòu)腸壁的層次、厚度、腸皺襞、結(jié)腸袋等均能清楚地顯示。1）腸壁的層次在腸腔內(nèi)液體無回聲的襯托下，腸壁的回聲層次清晰可見3條強回聲之間兩條低回聲，由腔內(nèi)向外依次排列共5層；腸壁總厚度0.3～0.4mm。第1層：較弱的高回聲，為腔內(nèi)液體與腸粘膜表層構(gòu)成的界面回聲，隨粘膜的形態(tài)略有小的起伏。第2層：低回聲相當腸壁的粘膜層。第3層：高回聲，相當粘膜下層是回聲最明顯的一層。第4層：低回聲，為肌層回聲均勻略寬。第5層：高回聲亮線，為較光滑的漿膜及漿膜下脂肪。腹壁較薄者，用7.5MHZ高頻超聲探頭檢查腸壁呈7層回聲，即肌層的內(nèi)環(huán)肌與外縱肌間的肌膜呈纖細的亮線將其分開；漿膜層與漿膜下層分開。2）結(jié)腸皺襞各段腸腔內(nèi)均見或多或少的腸皺襞突入腔內(nèi)，皺襞為腸粘膜嵴狀隆起或棘狀伸入腸腔內(nèi)。呈相對強回聲，高低不同，疏密不等，皺襞間距10～30mm。其形態(tài)多樣，低矮的皺襞呈等距離突人腸內(nèi)呈“梳齒狀”；兩側(cè)腸壁對稱的皺襞似“竹筍”的縱剖面；或似“梯子形”。腸皺襞基底部略寬，伸人腔內(nèi)部分較細，內(nèi)部層次結(jié)構(gòu)主要為粘膜及粘膜下層；腸蠕動時形態(tài)可改變。整個小腸的皺襞明顯多于結(jié)腸，且形態(tài)不同是鑒別結(jié)、小腸的依據(jù)。3）結(jié)腸帶與結(jié)腸袋結(jié)腸矢狀切面適當角度，腸壁上顯示一條沿長軸走向的帶狀回聲，寬度0.5cm左右即結(jié)腸帶。此帶短于腸管，結(jié)腸帶收縮腸腔向外隆起膨出，因橫列的半月皺襞牽拉形成結(jié)腸袋，腸壁輪廓的回聲里高低起伏的波浪形。腸腔內(nèi)含有氣體，充盈結(jié)腸袋其強聲影呈放射狀分布。4）腸的運動腸的運動裝置由結(jié)構(gòu)復雜的肌肉一結(jié)締組織系統(tǒng)構(gòu)成，使粘膜保持外形，通過蠕動、擺動和分段運動將腸內(nèi)容物混合推進。超聲圖像連續(xù)觀察時僅能顯示大體的綜合情況，腸壁呈小波浪樣蠕動，腸皺襞隨之起伏。腸腔內(nèi)小氣泡的強光點和液體由近端向遠端漂動，無節(jié)律，間隙長短不等。在腸壁轉(zhuǎn)彎處，如結(jié)腸肝曲、脾曲、乙狀結(jié)腸或管腔大小變化明顯的回盲部可見到逆流或漩渦。腸蠕動較快時腸腔內(nèi)的小糞球呈快速滾動。未被腹膜固定的腸管漿膜光滑，體位移動或呼吸運動時腸管可從相鄰臟器的包膜滑過，活動度良好。二、大腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤之一，以41－50歲發(fā)病率最高。大腸癌約半數(shù)位于直腸，l／4位于乙狀結(jié)腸，其余依次為盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸。病因尚未清楚，大腸癌可由某些類型的息肉如多發(fā)性息肉病、乳頭狀腺瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、晚期血吸蟲腸病惡變?yōu)榘?。對懷疑大腸癌者可進行直腸指診，鋇劑灌腸或氣鋇對比雙重造影，纖維結(jié)腸鏡等項檢查。超聲檢查對大腸癌可以判斷腫瘤對腸壁的浸潤深度、范圍、對周圍鄰近組織和器官的侵襲情況，有無淋巴、血行遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)后復發(fā)等方面具有獨特的作用。二、大腸癌

【病理】

根據(jù)腫瘤大體形態(tài)肉眼所見分型。1．息肉樣型腫瘤呈息肉狀或菜花樣生長，向腔內(nèi)突出，又稱髓樣癌或軟癌。癌體可以生長較大，又稱為腫瘤型。表面易潰爛，壞死、出血，并可繼發(fā)感染。二、大腸癌2．狹窄型腫瘤環(huán)繞管壁呈環(huán)形浸潤生長，腸壁環(huán)形增厚狹窄，易引起腸梗阻、瘤體纖維組織較多、質(zhì)地硬，又稱硬癌。二、大腸癌3．潰瘍型腫瘤早期發(fā)生潰瘍，壞死，形成明顯較深凹陷潰瘍，邊緣隆起，外觀似火山口狀，易引起出血和穿孔。4．膠樣型腫瘤外觀和切面呈半透明膠凍狀，此型罕見。二、大腸癌日本大腸癌研究會制定的肉眼分型：0型：淺表型1型：腫瘤型2型：局限潰瘍型3型：浸潤潰瘍型4型：彌漫浸潤型5型：特殊型二、大腸癌淺表型為早期大腸癌，其肉眼所見與早期胃癌相同。l－4型為進展期大腸癌，相當于進展期胃癌Borrmann分型的l－4型。組織學所見：95％以上為腺癌。粘膜癌、印戒細胞癌、未分化癌和鱗癌均少見。轉(zhuǎn)移：大腸癌向外生長，穿破腸壁浸潤周圍鄰近組織和器官，經(jīng)淋巴和血行遠隔轉(zhuǎn)移，其中以肝轉(zhuǎn)移最為多見。據(jù)國外40年來約6000例大腸癌切除標本分析，右側(cè)結(jié)腸癌由7％升至22％，直腸及乙狀結(jié)腸癌自80％降至60％，有統(tǒng)計學顯著性差別。二、大腸癌【臨床表現(xiàn)】男性多見，年齡多為40－50歲。主要癥狀有腹部不適，脹氣，隱痛，腸梗阻可出現(xiàn)腹痛加劇或陣發(fā)性絞痛。排便習慣異常，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替。糞便帶有膿血、粘液或血便。有時在結(jié)腸部位可觸及腫塊。病人可有原因不明的貧血和體重減輕。二、大腸癌【超聲檢查】

1．超聲檢查方法有體表直接掃查法、灌腸后體表掃查法、直腸探頭直腸內(nèi)掃查法、超聲結(jié)腸鏡檢查法。其中體表直接掃查法為最常用，尤其適用于腹部可以捫及包塊的病例。

二、大腸癌2．大腸癌超聲圖像表現(xiàn)（l）息肉樣型：腫瘤向腔內(nèi)突出呈結(jié)節(jié)狀，“息肉狀”或“菜花樣”，分葉狀隆起，基底部可寬、可窄，也可有蒂，呈不均質(zhì)低回聲，或中等回聲，表面欠光滑，外形不規(guī)則。有時腸壁局部增厚，表面呈不規(guī)則“丘陵狀”起伏。腫瘤浸潤腸壁可使腸壁增厚、僵直，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)回聲消失。二、大腸癌（2）狹窄型：腸壁呈環(huán)形不規(guī)則增厚。腫瘤區(qū)腸段橫掃斷面顯示“靶環(huán)征”，斜切和縱切斷面顯示為“假腎征”，中心部不規(guī)整的較高回聲為腸腔內(nèi)氣體和腸內(nèi)容物的反射，外周厚而不規(guī)整的弱回聲區(qū)為環(huán)形腫瘤及腸壁不規(guī)整增厚而形成。如灌水后在狹窄的腸腔回聲中可見到液性暗區(qū)，突向腔內(nèi)的腫塊輪廓、大小顯示較清晰，腫塊后方呈聲衰減。二、大腸癌結(jié)腸癌。顯示結(jié)腸部位有不規(guī)則團塊回聲為結(jié)腸癌。右半結(jié)腸癌呈“靶環(huán)征”二、大腸癌右半結(jié)腸癌呈“假腎征”二、大腸癌右上腹腔內(nèi)見結(jié)腸不均勻增厚，呈實質(zhì)性改變，腫瘤內(nèi)部見不規(guī)則點線狀氣體強回聲，表現(xiàn)為假腎