第二十章 骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理

第二十章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理趙小義

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

本章重點(diǎn)是骨折病人的護(hù)理、髖關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理措施、化膿性骨髓炎病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、骨腫瘤病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、截癱病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、骨腫瘤病人的護(hù)理評估；學(xué)習(xí)難點(diǎn)是如何理解牽引病人、脊柱骨折病人、截癱病人、化膿性骨髓炎病人的病理變化，根據(jù)病理變化、臨床表現(xiàn)制定護(hù)理計(jì)劃、采取不同的護(hù)理措施；在學(xué)習(xí)本章內(nèi)容的過程中應(yīng)注意理論聯(lián)系實(shí)際、發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞的精神、勤實(shí)踐、勤觀察、勤總結(jié)。骨與關(guān)節(jié)疾病概念是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學(xué)習(xí)帶來一定的困難，嚴(yán)重時(shí)造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。第一節(jié)骨折病人的護(hù)理包括：概述和常見骨折兩部分，每一部分包括：1、病因及發(fā)病機(jī)制2、護(hù)理評估3、護(hù)理診斷4、護(hù)理目標(biāo)5、護(hù)理措施6、護(hù)理評估骨折概述骨折（fracture）是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。

連續(xù)性的中斷完整性的中斷。病因和發(fā)病機(jī)制

骨折的病因：骨折的病因較多，但歸納起來可有以下兩種：1.外傷性骨折2.病理性骨折

病理性骨折外傷性骨折外傷性骨折①直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。②間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。③牽拉暴力：當(dāng)受傷時(shí)，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。④疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長期反復(fù)作用于骨的某個(gè)部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。①直接暴力②間接暴力③牽拉暴力跑步時(shí)，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉，髕骨發(fā)生骨折。病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折。腫瘤引起病理性骨折發(fā)病機(jī)制

正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當(dāng)外力超過了骨的耐受性時(shí)，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。骨折的分類1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細(xì)菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時(shí)間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。開放性骨折閉合性骨折骨折的分類3.依據(jù)骨折的程度分類(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。骨折的分類4.依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類(1）橫形骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。X線片

碎性骨折

橫斷性骨折

斜形骨折骨折的分類(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。X線片

粉碎性骨折

螺旋性骨折骨折的分類(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。(7）裂紋骨折（crackfracture）長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。(8）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時(shí)的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。X線片裂紋骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

骨折的分類(9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis）通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。(10）星狀骨折多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。(11）壓縮骨折（depressedfracture）松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。X線片骨骺分離

星形骨折壓縮性骨折骨折的分類5.依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分類(1）穩(wěn)定性骨折（stablefracture）骨折不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。(2）不穩(wěn)定性骨折（unstablefracture）骨折端易移位或復(fù)位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。骨折后骨的愈合

可人為的分為三個(gè)階段：①血腫機(jī)化期這一過程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過程一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日?；顒?。③骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時(shí)可進(jìn)行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。血腫機(jī)化期

（1）血腫機(jī)化期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當(dāng)。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運(yùn)情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當(dāng)有：過度牽引、復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)、固定不妥、手術(shù)操作不當(dāng)、過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕９钦塾系臉?biāo)準(zhǔn)

1.臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。②局部無反?；顒?。③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。

骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

2.骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。②X線片顯示骨折線消失或近似消失。注意事項(xiàng)：1.④、⑤兩項(xiàng)的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。2.臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至達(dá)到臨床愈合之日所需要的時(shí)間。骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥包括：休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷、感染。2.晚期并發(fā)癥包括：骨缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎、創(chuàng)傷新關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合、廢用性萎縮。護(hù)理評估

病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動配合醫(yī)護(hù)操作；是否發(fā)生過感染。常見骨折的護(hù)理臨床上常見的骨折有：鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺橈骨雙骨折橈骨下端骨折股骨頸骨折脛腓骨骨折常見骨折的概要鎖骨骨折：鎖骨呈“S”形，于皮下可觸及整個(gè)長度。鎖骨中段下面有鎖骨下動脈、靜脈、臂叢神經(jīng)通過。當(dāng)受暴力作用，尤其是間接暴力時(shí)，易發(fā)生中外1/3處骨折。多發(fā)生在兒童及青壯年。其治療一般選用手法復(fù)位，背“8”字繃帶外固定。肱骨干骨折概述多發(fā)于青少年。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3骨折。其中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。其治療一般選用手法復(fù)位外固定，也可選用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。肱骨干骨折手術(shù)治療交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

鋼板固定肱骨髁上骨折概述為兒童肘部骨折首位。多發(fā)生于10歲以下兒童，5～8歲為發(fā)病高峰。以間接暴力所致多見，如跑步中跌到或交通事故或高出墜落時(shí)，手掌先著地所致。在臨床上可分為伸直型和屈曲型兩種，以伸直型多見，容易合并正中神經(jīng)、肱動脈損傷和骨筋膜室綜合征。其治療一般選用手法復(fù)位石膏外固定，失敗者可用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。肱骨髁上骨折概述肱骨髁上骨折線髁上骨折損傷神經(jīng)、血管尺橈骨雙骨折概述多發(fā)生在青少年，臨床上較為常見。由于不同部位肌肉的牽拉方向不同，可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形。單一橈骨干骨折較少見，尺骨干單骨折極少見。其治療為手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，失敗后選用切開復(fù)位內(nèi)固定。橈骨下端骨折概述以Colles骨折最多見，常發(fā)生在中老年人，多為間接暴力所致。骨折遠(yuǎn)端移向背橈側(cè)，近端移向掌尺側(cè)。其治療主要以手法復(fù)位石膏外固定為主。股骨頸骨折

多發(fā)生于老年人，尤以老年女性較多，由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，即可引起骨折。由于股骨頸血供的特殊性，骨折不愈合率較一般骨折為高，易發(fā)生股骨頭壞死及塌陷。股骨頸骨折的治療主要是手術(shù)治療。脛腓骨骨折

是四肢最常見的骨折之一，約占10～15%。脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，并易合并感染。脛骨營養(yǎng)血管在骨干后中上1/3處進(jìn)入，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲連接或不連接。腓骨承重少，周圍有較多肌肉附著，骨折較少，一般較易愈合。脛腓骨干骨折大多由直接暴力損傷所致，但也能見到間接暴力損傷。其治療主要是外固定支架和手術(shù)治療。護(hù)理評估

（一）健康史（二）身體狀況（三）心理-社會狀態(tài)（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)健康史

除本節(jié)概述的健康史之外，應(yīng)重點(diǎn)評估：上肢受傷以跌倒后手掌著地所致骨折多見，也可見到撞擊物的直接作用。股骨頸骨折以跌到后身體旋轉(zhuǎn)坐地多見。股骨和脛腓骨干骨折以直接暴力作用多見。身體狀況

1．鎖骨骨折皮下可觸到移位的骨折斷端，傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，身體向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，身體向患側(cè)傾斜。少數(shù)病人可出現(xiàn)手指麻木、活動受限等臂叢損傷的表現(xiàn)。2．肱骨干骨折上臂出現(xiàn)劇烈疼痛，上肢短縮，可有成角畸形，腫脹極為廣泛明顯，有時(shí)波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活動障礙，有反?；顒蛹肮遣烈艋蚬遣粮?。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，有垂腕。身體狀況

3．肱骨髁上骨折肘部彌漫性腫脹、淤斑、起水泡，疼痛，活動受限，有時(shí)呈槍托樣雙曲畸形；神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的皮膚感覺喪失，運(yùn)動功能障礙，正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手”，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”；手指伸直引起劇烈疼痛為前臂屈肌缺血早期癥狀，對于早期診斷骨筋膜室綜合征有重要的參考價(jià)值，但若神經(jīng)缺血同時(shí)存在，則此征可為陰性。4．尺橈骨雙骨折前臂腫脹、疼痛、活動受限，外觀可出現(xiàn)成角畸型。5．橈骨下端骨折Colles骨折的典型表現(xiàn)為傷側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，側(cè)面呈“餐叉”樣畸形，正面呈“槍刺”樣畸形。肱骨髁上骨折橈骨下端骨折身體狀況

6．股骨頸骨折髖部疼痛，不能站立行走，患肢呈現(xiàn)輕度屈髖屈膝、內(nèi)收、外旋短縮畸形。大粗隆上移，髖部有壓痛，縱向叩擊痛陽性。7．脛腓骨骨折傷肢有無進(jìn)行性的腫脹、皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動脈減弱、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等骨筋膜室綜合征征象。腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂，感覺、運(yùn)動障礙。股骨頸骨折心理-社會狀態(tài)

通過與病人交談了解病人及其家屬對骨折的心理反應(yīng)、認(rèn)知狀態(tài)和對骨折復(fù)位后康復(fù)知識的了解程度及心理反應(yīng)。輔助檢查除手術(shù)前的常規(guī)檢查外，重點(diǎn)是X線的檢，查通過拍X線片，明確診斷，了解骨折的程度和類型，指導(dǎo)治療，驗(yàn)證治療效果，掌握骨折愈合情況。治療要點(diǎn)及反應(yīng)

上肢的治療主要以恢復(fù)上肢的活動功能為主，尤其是前臂，不僅要恢復(fù)屈伸功能，還要恢復(fù)旋轉(zhuǎn)功能；下肢主要是恢復(fù)負(fù)重、行走功能。根據(jù)骨折情況可采用手法復(fù)位外固定，也可采用切開復(fù)位內(nèi)固定。護(hù)理診斷及合作性問題

1．疼痛與腫脹、壓迫、活動有關(guān)2．自理能力缺陷綜合征與肢體固定后活動障礙或功能受限有關(guān)3．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)4．知識缺乏缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和上下肢康復(fù)鍛煉的知識護(hù)理目標(biāo)

病人的疼痛得到減輕或緩解；病人臥床期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸恢復(fù)；病人能主動參與鍛煉，肌力、關(guān)節(jié)的活動功能得以恢復(fù)；病人能主動進(jìn)行上下肢鍛煉，并能敘述預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識。護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）疼痛的護(hù)理（四）控制感染（六）功能鍛煉一般護(hù)理

1．體位上肢骨折采用上肢制動抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)受內(nèi)旋。足放置于中立位，防止內(nèi)旋、外旋、足下垂，必要時(shí)穿戴釘鞋。長期肢體固定應(yīng)放置于功能位。2．生活護(hù)理協(xié)助病人飲水、進(jìn)食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓勵(lì)深呼吸，防止肺部并發(fā)癥；定時(shí)翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質(zhì)隆起處放置氣圈，防止壓瘡發(fā)生。3．飲食建立良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐，根據(jù)病人的情況調(diào)整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。病情觀察

急診病人、手術(shù)后病人均應(yīng)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時(shí)的出入量、輸液輸血反應(yīng)及療效。開放性骨折和手術(shù)后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。疼痛的護(hù)理

引起疼痛的原因較多，除外創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、固定效果不佳、搬動病人動作粗暴均可引起。需要嚴(yán)密觀察，仔細(xì)傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素；壓迫者根據(jù)情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護(hù)理操作中，動作準(zhǔn)確、輕柔?？刂聘腥?/p>

開放性骨折如不及時(shí)清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底者，易形成感染，甚至發(fā)生化膿性的骨髓炎。應(yīng)爭取及早清創(chuàng)，及時(shí)引流，勤換藥，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用有效的抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。功能鍛煉

肱骨干骨折可于2～3周后進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動，4～6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，8周后進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)活動。肱骨髁上骨折一周內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指、伸腕活動。Colles骨折復(fù)位后進(jìn)行握拳、運(yùn)動手指，逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動，3～4周后解除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的活動。下肢主要鍛煉髖關(guān)節(jié)的前屈后伸、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)的背屈、跖伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動。護(hù)理評價(jià)

病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正常活動功能，有無關(guān)節(jié)、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進(jìn)行上下肢鍛煉和預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識。

第六節(jié)骨腫瘤病人的護(hù)理

趙小義骨腫瘤概述骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其附屬結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）的腫瘤。按來源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因不十分清楚。按組織學(xué)可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性骨腫瘤生長較慢，預(yù)后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。護(hù)理骨腫瘤病人時(shí)，尤其是惡性腫瘤病人，不僅要注意身體的護(hù)理，更應(yīng)注意心理護(hù)理。脛骨上端的良性腫瘤股骨下段的惡性腫瘤護(hù)理評估

（一）健康史評估年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀況；了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況；有無癌前病變和其他臟器的腫瘤；家族中有無類似疾病發(fā)生，如有目前狀況如何。身體狀況

有些腫瘤平時(shí)表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn)，到發(fā)生病理性骨折和功能障礙時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。損傷不能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，但可促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，加速病理進(jìn)程。1．腫塊是腫瘤最常見、最早、最重要的一個(gè)癥狀。為肢體或軀干的異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上下，有腫塊應(yīng)注意腫塊部位、大小、局部皮膚溫度、質(zhì)地、邊界、有無壓痛、表面性質(zhì)、活動度及其生長速度。身體狀況

2．疼痛是惡性骨腫瘤的一個(gè)最常見、最主要癥狀。早期疼痛較輕，可以忍受，呈間歇性疼痛。隨著病程的進(jìn)展，疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛，以夜間疼痛為重。3．浸潤、壓迫癥狀壓迫神經(jīng)和血管，可使神經(jīng)支配范圍內(nèi)的運(yùn)動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能障礙。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，功能障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫部位以下截癱。轉(zhuǎn)移到其他臟器，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。身體狀況

良、惡性腫瘤的鑒別鑒別要點(diǎn)良性腫瘤惡性腫瘤癥狀：先有腫塊、生長緩慢、疼痛輕或無先有疼痛、生長迅速、疼痛重，夜間為主無全身癥狀發(fā)熱、貧血、晚期有惡液質(zhì)局部腫塊：邊界限清楚、表面光滑、邊界不清楚、與周圍組織有浸潤粘連無壓痛、無轉(zhuǎn)移、很少復(fù)發(fā)皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張、壓痛明顯可轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)：膨脹性生長、邊界限清楚浸潤性生長、界限不清楚、早期有破壞骨皮質(zhì)完整或變薄、無骨膜反應(yīng)骨膜反應(yīng)明顯病理活檢：分化成熟、近乎正細(xì)胞異形明顯、大小不等、排列常排列可紊亂紊亂、核大深染、有核分裂象化檢：多無異常貧血、血沉增快、堿性磷酸酶可增高愈后：愈后好死亡率較高心理-社會狀況

病人骨腫瘤對于預(yù)后、手術(shù)、康復(fù)知識了解很少，害怕手術(shù)，害怕肢體缺如，引起焦慮心理；擔(dān)憂巨額醫(yī)療費(fèi)用，家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)困難，得不到社會的有效支持，表現(xiàn)出淡漠、焦慮；擔(dān)憂殘疾、化療放療引起的自我形象改變、社會的遺棄，對生活喪失信心，產(chǎn)生悲觀絕望心理。輔助檢查

1．影像學(xué)檢查主要是X線檢查，其次是CT、MR、核素掃描。（1）X線檢查目的是明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍、對骨破壞的程度及決定治療方案。X線片顯示：良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應(yīng)。良、惡性腫瘤的X線片輔助檢查

惡性腫瘤的腫塊不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質(zhì)破壞、變薄、斷裂、缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，其形狀可呈日光放射狀、蔥皮樣及Codman三角。良性骨腫瘤的腫塊外形示意圖日光放射狀及Codman三角示意圖生化檢查

溶骨性的腫瘤，血鈣濃度增高。成骨性的腫瘤，如骨肉瘤，血中堿性磷酸酶明顯升高。男性酸性磷酸酶升高，要注意前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。尿液中出現(xiàn)本-周蛋白，要考慮漿細(xì)胞性的骨髓瘤。病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查。骨腫瘤的病理學(xué)檢查主要是活組織檢查。在手術(shù)中進(jìn)行活組織檢查，可決定手術(shù)方式。治療要點(diǎn)與反應(yīng)

良性腫瘤多以局部刮除、滅活、植骨或腫瘤切除為主，予后良好。惡性腫瘤治療尚無特效方法，多采用以手術(shù)為主、輔助放療、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療的綜合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢體功能。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的手術(shù)方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假體置換，近期效果較好，但遠(yuǎn)期效果仍很差。護(hù)理診斷及合作性問題

1．焦慮與肢體功能障礙和對預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。2．慢性疼痛與腫瘤浸潤和壓迫神經(jīng)有關(guān)。3．潛在的并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位。護(hù)理目標(biāo)

病人焦慮緩解，能面對現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)身體的改變；疼痛減輕或消失。護(hù)理措施

一般護(hù)理1．體位與休息患肢置于舒適的體位，關(guān)節(jié)保持功能位，必要時(shí)進(jìn)行固定制動。手術(shù)后根據(jù)不同麻醉采取不同體位，麻醉過后采取制動抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。如為下肢，應(yīng)屈膝15o，屈踝90o，髖關(guān)節(jié)外展中立位。護(hù)理措施2.飲食腫瘤的消耗較大，化療、放療的副作用，使病人的營養(yǎng)低下，合理給于高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食，必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。3.皮膚護(hù)理臥床病人及時(shí)翻身、拍背、局部按摩，保護(hù)皮膚，防止壓瘡發(fā)生。加強(qiáng)放療病人，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生糜爛和潰瘍。病情觀察

1．非手術(shù)及手術(shù)前觀察注意局部的疼痛、腫脹和畸形，如果疼痛、畸形明顯，可能是病理性骨折，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。病人如有體溫升高，胸痛、咳嗽、呼吸困難，或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕肺、腦轉(zhuǎn)移。2．手術(shù)后觀察手術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有無出血，出血量的多少。觀察引流情況，如是否通暢、引流的性質(zhì)和形狀的改變。傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。遠(yuǎn)端肢體有無腫脹、感覺有無障礙、運(yùn)動反射有無異常等。查明原因，做出針對性處理。截肢后注意有無髖、膝關(guān)節(jié)攣縮，有無幻肢痛。治療配合1．協(xié)助檢查骨腫瘤病人需要做許多診斷性檢查，耐心向病人及其家屬解釋檢查的目的、意義、檢查過程、注意事項(xiàng)，減輕病人及家屬的焦慮心理，使其主動配合。2．手術(shù)前準(zhǔn)備詳見本章的第一節(jié)骨折手術(shù)前的準(zhǔn)備。3．化療、放療護(hù)理詳見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理中的化療、放療護(hù)理。4．緩解疼痛采取舒適的體位；分散病人的注意力；壓迫引起者，解除壓迫；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，采用三級鎮(zhèn)痛（詳見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理）。治療配合（四）心理護(hù)理

了解病人的心理變化，給予安慰和心理支持，消除恐懼和焦慮，正視肢體的缺如、放化療的副作用，保持樂觀的人生，積極配合醫(yī)護(hù)治療。健康教育

根據(jù)病人的情況制定功能鍛煉計(jì)劃，使用各種助行器。鍛煉協(xié)調(diào)性、平衡性，最大程度的促進(jìn)病人的生活自理能力。出院后繼續(xù)堅(jiān)持放療和化療，定期門診檢查，防止復(fù)發(fā)。功能鍛煉，對骨質(zhì)無破壞的良性腫瘤，傷口愈合后，即可進(jìn)行功能鍛煉；對骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固定期間進(jìn)行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進(jìn)行功能鍛煉；截肢術(shù)后，鼓勵(lì)病人利用輔助設(shè)備（如輪椅、拐杖、吊架）進(jìn)行功能鍛煉，早期下床活動，保持平衡，為安裝假肢做好準(zhǔn)備。護(hù)理評價(jià)

病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極主動配合治療；疼痛是否緩解或消失。復(fù)習(xí)題1．評估骨腫瘤病人時(shí)，主要那些表現(xiàn)？2．骨腫瘤病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？第七節(jié)截癱病人的護(hù)理

趙小義概述截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙。根據(jù)脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱。完全性截癱是指損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能完全喪失；不完全性截癱指損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能部分喪失。截癱病人主要死于并發(fā)癥，其護(hù)理