肺結(jié)核(內(nèi)科學(xué)5+3)

【教師簡介】右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院傳染病學(xué)教研室副教授。黃其文（Huangqiwen）。TelE-mail163.com。且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日……神氣昏沉，氣息微弱，半日又咳嗽一陣，吐出都是帶血的，那汗愈出……身子便漸漸的冷了，嗚呼，香魂一縷隨風(fēng)散，愁緒三更入夢遙。肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)【目的和要求】掌握肺結(jié)核病原分群及特點(diǎn)。熟悉DOTS策略的要素。熟悉肺結(jié)核X線特點(diǎn)與病理變化的關(guān)系。掌握肺結(jié)核的臨床分型及臨床特點(diǎn)。熟悉痰菌檢查的意義。掌握肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷要點(diǎn)。掌握常用抗結(jié)核藥物的作用及副作用、常用抗結(jié)核治療方案。熟悉接種卡介苗的意義。推薦參考書目：《傳染病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第7版，結(jié)核病【概述(summary)】【診斷(diagnose)】（一）診斷依據(jù)（二）診斷思路（三）診斷要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)：【診斷(diagnose)】1、流行病學(xué)史2、診斷治療經(jīng)過3、臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查傳染病流行過程的三個(gè)基本條件？思考

一、傳染源(sourceofinfection)：二、傳播途徑(routeoftransmission)：（一）呼吸道傳播：飛沫感染為常見方式，塵埃感染少見。（二）消化道傳播：（三）其他：

三、易感者(susceptibleperson)：【流行病學(xué)（epidemiology)】

1、影響傳染性的因素：菌量、微滴的密度、通風(fēng)情況、接觸的程度和長短、個(gè)體的免疫力。2、化學(xué)治療對傳染性的影響：數(shù)量減少、活力減弱、傳染性降低。密切接觸者感染結(jié)核病的機(jī)率？思考接觸者不感染50%感染25-50%細(xì)胞介導(dǎo)的免疫不發(fā)病85-90%(潛伏感染者)發(fā)病10-15%傳染源接觸者的結(jié)核發(fā)病自然史早期（原發(fā)感染）晚期(5年以上)（繼發(fā)感染）

（一）全球。

（二）國內(nèi)。四、流行現(xiàn)狀感染嚴(yán)重：全球約1／3人口已受感染，如不采取措施，平均每秒就有一個(gè)人感染，估計(jì)近十年內(nèi)還將有3億人受感染。疫情加重：現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人2000萬，每年新發(fā)結(jié)核病人800～1000萬。死亡新高：結(jié)核病是全球由單一致病菌引致死亡最多的疾病，每年約有300萬人死于結(jié)核病，大約每10秒鐘有一個(gè)人死于結(jié)核病。特別行動：WHO1993年宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，定每年3月24日為“世界防治結(jié)核病日(worldTBday)”，推出DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)策略。DOTS（新進(jìn)展）DOTS策略的五大要素：政府的承諾。肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員直接面視下的治療。（核心）免費(fèi)抗結(jié)核藥物的供應(yīng)。登記、報(bào)告和評價(jià)監(jiān)測系統(tǒng)的建立。

（一）全球。

（二）國內(nèi)。四、流行現(xiàn)狀

發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)居各類傳染病首位結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)的國家DOTS項(xiàng)目地區(qū)患病率低青壯年人數(shù)多農(nóng)村疫情高于城市低遞減率高感染率死亡人數(shù)多高耐藥率高患病率我國結(jié)核病患者人數(shù)居全球第二位根據(jù)傳染病防治法，法定傳染病可分為哪三類？肺結(jié)核屬于哪類傳染??？思考

一、診斷依據(jù)：【診斷(diagnose)】1、流行病學(xué)史2、診斷治療經(jīng)過3、臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查一、癥狀（symptom)

（一）呼吸系統(tǒng)癥狀：

1、咳嗽(cough)：2、咳痰(expectoration)：3、咯血(hemoptysis)或痰中帶血：4、胸痛(chestpain)：5、呼吸困難(dyspnea)：【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)

（二）全身癥狀（結(jié)核病中毒癥狀）：

1、發(fā)熱(fever)：2、盜汗：3、消瘦：

4、乏力及食欲減退：5、內(nèi)分泌功能紊亂：月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)。6、血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)（三）特殊表現(xiàn)：

１、無反應(yīng)性結(jié)核?。海?、全身過敏反應(yīng)：濾泡性結(jié)膜角膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、白塞?。◤?fù)發(fā)性的口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎三聯(lián)征）、結(jié)核性風(fēng)濕癥等。3、肺外結(jié)核的表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)（四）并發(fā)癥

１、咯血。２、氣胸。3、繼發(fā)性支擴(kuò)。4、肺部繼發(fā)感染。5、心肺功能衰竭。【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)（四）并發(fā)癥

１、咯血。２、氣胸。3、繼發(fā)性支擴(kuò)。4、肺部繼發(fā)感染。5、心肺功能衰竭。【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)（四）并發(fā)癥

１、咯血。２、氣胸。3、繼發(fā)性支擴(kuò)。4、肺部繼發(fā)感染。5、心肺功能衰竭。【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)

（五）肺結(jié)核與相關(guān)疾?。ㄗ詫W(xué)）

【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)【臨床表現(xiàn)】(clinicalmanifestation)二、體征：取決于病變的性質(zhì)、部位、范圍或程度，早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。

一、診斷依據(jù)：【診斷(diagnose)】1、流行病學(xué)史2、診斷治療經(jīng)過3、臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（五）影像學(xué)診斷（六）內(nèi)鏡檢查（七）活體組織檢查【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（五）影像學(xué)診斷（六）內(nèi)鏡檢查（七）活體組織檢查1、痰標(biāo)本的收集2、痰涂片檢查：（1）薄涂片法：（2）厚涂片法：（3）集菌涂片法：（4）熒光顯微鏡檢查：3、培養(yǎng)法：4、藥敏測定：5、其他檢測技術(shù)：PCR痰結(jié)核桿菌檢查【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（五）影像學(xué)診斷（六）內(nèi)鏡檢查（七）活體組織檢查（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)1、舊結(jié)素試驗(yàn)。（OT,oldtubercalin試驗(yàn)）

2、純蛋白衍化物試驗(yàn)。（PPD，purifiedproteinderivative試驗(yàn)）【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（五）影像學(xué)診斷（六）內(nèi)鏡檢查（七）活體組織檢查影像學(xué)檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展?fàn)顩r和治療效果作出判斷：（一）胸部X線片：（二）透視：（三）CT檢查：影像學(xué)檢查【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（五）影像學(xué)診斷（六）內(nèi)鏡檢查（七）活體組織檢查應(yīng)用于支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺、采取分泌物標(biāo)本及鉗取活體組織進(jìn)行病檢和細(xì)菌檢查。纖維支氣管鏡檢查【實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查】（一）一般檢查（二）病原體檢查（三）血清學(xué)檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（五）影像學(xué)診斷（六）內(nèi)鏡檢查（七）活體組織檢查二、診斷思路1、可疑癥狀患者的篩選胸部X線、痰菌2、是否肺結(jié)核2周的治療或觀察3、有無活動性綜合的判斷4、是否排菌痰檢1、結(jié)核病分類：重點(diǎn)2、病變范圍：3、痰結(jié)核菌檢查：涂、集、培。4、化療史：初治和復(fù)治。

三、診斷要點(diǎn)（見圖）【結(jié)核病的發(fā)生及發(fā)展】原發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核淋巴血道肺內(nèi)肺外播散(隱性菌血癥)復(fù)發(fā)(內(nèi)源)再感染(外源)原發(fā)性結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎愈合浸潤性肺結(jié)核纖維硬結(jié)急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎纖維空洞性肺結(jié)核形成空洞干酪性肺炎干酪性肺炎二、血行播散性肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎一、原發(fā)性肺結(jié)核五、肺外結(jié)核2004年起實(shí)施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核病分類）：（新進(jìn)展）原發(fā)性肺結(jié)核二、血行播散性肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎一、原發(fā)性肺結(jié)核五、肺外結(jié)核2004年起實(shí)施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核病分類）：（新進(jìn)展）血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核二、血行播散性肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎一、原發(fā)性肺結(jié)核五、肺外結(jié)核2004年起實(shí)施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核病分類）：（新進(jìn)展）三、繼發(fā)性肺結(jié)核：（一）浸潤性肺結(jié)核（二）干酪性肺炎（三）結(jié)核球（四）纖維空洞性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核：（一）浸潤性肺結(jié)核（二）干酪性肺炎（三）結(jié)核球（四）纖維空洞性肺結(jié)核

干酪性肺炎三、繼發(fā)性肺結(jié)核：（一）浸潤性肺結(jié)核（二）干酪性肺炎（三）結(jié)核球（四）纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核球及衛(wèi)星灶三、繼發(fā)性肺結(jié)核：（一）浸潤性肺結(jié)核（二）干酪性肺炎（三）結(jié)核球（四）纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核

纖維空洞性肺結(jié)核滲出病變干酪樣壞死空洞增生病變纖維空洞性肺結(jié)核二、血行播散性肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎一、原發(fā)性肺結(jié)核五、肺外結(jié)核2004年起實(shí)施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核病分類）：（新進(jìn)展）

結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎二、血行播散性肺結(jié)核三、繼發(fā)性肺結(jié)核四、結(jié)核性胸膜炎一、原發(fā)性肺結(jié)核五、肺外結(jié)核2004年起實(shí)施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核病分類）：（新進(jìn)展）（一）結(jié)核病分類：（二）病變范圍：（三）痰結(jié)核菌檢查：涂、集、培。（四）化療史：初治和復(fù)治。

三、診斷要點(diǎn)（見圖）肺野分區(qū)肺野分區(qū)肺野分區(qū)（一）結(jié)核病分類：（二）病變范圍：（三）痰結(jié)核菌檢查：涂、集、培。（四）化療史：初治和復(fù)治。

三、診斷要點(diǎn)（見圖）1、繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（＋），復(fù)治2、繼發(fā)性肺結(jié)核左中（無痰），初治按分類、部位、痰菌情況，化療史程序書寫，如：四、診斷記錄格式1、DOTS策略的核心內(nèi)容是什么？2、肺結(jié)核診斷的四個(gè)要點(diǎn)是什么？3、繼發(fā)性肺結(jié)核常見有哪些類型？姓名：班別：學(xué)號：

課后考核題DOTS（新進(jìn)展）DOTS策略的五大要素：政府的承諾。肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員直接面視下的治療。（核心）免費(fèi)抗結(jié)核藥物的供應(yīng)。登記、報(bào)告和評價(jià)監(jiān)測系統(tǒng)的建立。1、DOTS策略的核心內(nèi)容是什么？2、肺結(jié)核診斷的四個(gè)要點(diǎn)是什么？3、繼發(fā)性肺結(jié)核常見有哪些類型？姓名：班別：學(xué)號：

課后考核題（一）結(jié)核病分類：（二）病變范圍：（三）痰結(jié)核菌檢查：涂、集、培。（四）化療史：初治和復(fù)治。

三、診斷要點(diǎn)（見圖）1、DOTS策略的核心內(nèi)容是什么？2、肺結(jié)核診斷的四個(gè)要點(diǎn)是什么？3、繼發(fā)性肺結(jié)核常見有哪些類型？姓名：班別：學(xué)號：

課后考核題三、繼發(fā)性肺結(jié)核：（一）浸潤性肺結(jié)核（二）干酪性肺炎（三）結(jié)核球（四）纖維空洞性肺結(jié)核一、肺癌：周圍型肺癌、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原體肺炎、病毒性及過敏性肺炎，細(xì)菌性肺炎。

【鑒別診斷】右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌一、肺癌：周圍型肺癌、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移性肺癌、中央型肺癌。二、肺炎：支原體肺炎、病毒性及過敏性肺炎，細(xì)菌性肺炎。

【鑒別診斷】三、肺膿腫：下葉肺結(jié)核有空洞時(shí)應(yīng)注意與肺膿腫鑒別。四、支氣管擴(kuò)張癥：表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、咯血，與慢纖洞型肺結(jié)核相似。五、慢性支氣管炎：慢性咳嗽。六、SARS病和甲型H1N1流感：三、肺膿腫：下葉肺結(jié)核有空洞時(shí)應(yīng)注意與肺膿腫鑒別。四、支氣管擴(kuò)張癥：表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、咯血，與慢纖洞型肺結(jié)核相似。五、慢性支氣管炎：慢性咳嗽。六、

SARS病和甲型H1N1流感：三、肺膿腫：下葉肺結(jié)核有空洞時(shí)應(yīng)注意與肺膿腫鑒別。四、支氣管擴(kuò)張癥：表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、咯血，與慢纖洞型肺結(jié)核相似。五、慢性支氣管炎：慢性咳嗽。六、

SARS病和甲型H1N1流感：１、病原體：變異冠狀病毒和變異的流感病毒。

２、傳播途徑：可接觸傳播。

３、易感人群：

４、臨床表現(xiàn)：

５、X線檢查：非典為炎性及網(wǎng)狀陰影，進(jìn)展快。

６、治療：七、其他發(fā)熱性疾?。?、傷寒：2、敗血癥：3、白血病：4、縱隔淋巴瘤：5、結(jié)節(jié)?。阂?、遠(yuǎn)古結(jié)核及結(jié)核菌的發(fā)現(xiàn)。二、結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特征?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】人類最早的結(jié)核病2007年《美國自然人類學(xué)雜志》:肺結(jié)核病菌50萬年前就已存在1882年3月24日一、遠(yuǎn)古結(jié)核及結(jié)核菌的發(fā)現(xiàn)。二、結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特征?！静≡瓕W(xué)(etiology)】（一）多形性：增殖一代需15-20小時(shí)，培養(yǎng)成可見菌落一般需4-6周。故快速培養(yǎng)成為近年研究的熱門。（四）抵抗力強(qiáng)：（二）抗酸性：（三）生長緩慢：（五）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：（六）可分型和分群：（七）具有耐藥性：A群、B群（在巨噬細(xì)胞內(nèi)，酸性抑制）、C群（半休眠、偶而才繁殖）和D群（休眠菌）。原始耐藥菌和繼發(fā)耐藥菌，原始耐藥菌亦稱天然耐藥菌。脂肪酸類脂質(zhì)脂質(zhì)各種反應(yīng)

結(jié)核菌壁蛋白質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

多糖免疫反應(yīng)全國結(jié)核菌耐藥率（2000年）(%)【發(fā)病機(jī)制（pathogenesis】初次感染結(jié)核菌組織結(jié)構(gòu)破壞干酪樣壞死免疫反應(yīng)人體的反應(yīng)4至8周后再次感染結(jié)核菌殺滅病原菌病變局限化變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病的免疫反應(yīng)與結(jié)核菌體的多肽、多糖復(fù)合物有關(guān)，是細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)。識別階段：吞噬細(xì)胞吞噬入侵的結(jié)核菌，經(jīng)加工處理，將結(jié)核菌的抗原信息傳遞給Ｔ淋巴細(xì)胞，使Ｔ淋巴細(xì)胞致敏?；罨鲋常褐旅舻模粤馨图?xì)胞增殖分化。效應(yīng)階段：

致敏的Ｔ淋巴細(xì)胞再次接觸到結(jié)核菌，可釋放多種淋巴因子（趨化因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子、激活因子），使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化?！景l(fā)病機(jī)制（pathogenesis】初次感染結(jié)核菌組織結(jié)構(gòu)破壞干酪樣壞死免疫反應(yīng)人體的反應(yīng)4至8周后再次感染結(jié)核菌殺滅病原菌病變局限化變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：是機(jī)體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的超常免疫反應(yīng)，發(fā)生于結(jié)核菌侵入人體4~8周后，是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。與脂質(zhì)及結(jié)核蛋白有關(guān)。與另一亞群Ｔ淋巴細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素有關(guān)，出現(xiàn)炎性滲出、干酪壞死、空洞再次（有免疫力，亦有變態(tài)反應(yīng)）2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次（無免疫力，亦無變態(tài)反應(yīng)）注射結(jié)核桿菌10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，但結(jié)痂愈合注射結(jié)核桿菌2至3天無變態(tài)反應(yīng)10至14天后存活（3~6周前少量注射結(jié)核桿菌）

初感染與再感染：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱科赫（Koch）現(xiàn)象。Koch現(xiàn)象同樣見于人體

一、基本病理變化：【病理(pathology)】（一）滲出為主的病變：（二）增生為主的病變：（三）變質(zhì)為主的病變：滲出為主的病變

一、基本病理變化：【病理(pathology)】（一）滲出為主的病變：（二）增生為主的病變：（三）變質(zhì)為主的病變：結(jié)核結(jié)節(jié)

一、基本病理變化：【病理(pathology)】（一）滲出為主的病變：（二）增生為主的病變：（三）變質(zhì)為主的病變：干酪樣壞死

二、病理演變吸收消散、纖維化、鈣化、空洞閉合結(jié)核病的播散滲出性病變增生性病變壞死、液化、空洞免疫力、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌及化療

三、結(jié)核病的播散：

（一）局部蔓延：胸膜炎。（二）支氣管播散：（三）淋巴管播散：向淋巴結(jié)播散。（四）血行播散：一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到痊愈。其他治療如免疫、中藥、手術(shù)、營養(yǎng)療法等僅起輔助作用。

【治療】1944年鏈霉素1946年對氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)（課外資料）（美國S.A.waksman)

（一）化療原則：1、早期：早期病灶A(yù)群菌多，血運(yùn)豐富，藥物濃度高，病灶可完全吸收。2、聯(lián)合：耐藥菌、不同菌群。3、適量：過量與不足。4、規(guī)律、全程：結(jié)核菌可長期處于代謝低落的半休眠或休眠狀態(tài)，這就需要使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。

（二）化療方法：1、頓服治療（高峰濃度殺菌作用優(yōu)）。2、兩階段治療：（1）強(qiáng)化期階段（２~３個(gè)月）。（2）鞏固期階段（６~９個(gè)月）。3、持續(xù)化療：每日用藥。4、間歇化療（接觸藥物后延緩生長期）。（三）化療作用：

１、快速殺菌。２、防止耐藥菌產(chǎn)生。３、滅菌作用。

1．異煙肼類（INH）：抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)胞壁的合成。2．利福平類（RFP）：抑制菌體RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成，同類藥交叉耐藥。