消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理

消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)中心消毒供應(yīng)中心（CSSD）指醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有復(fù)用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門(mén)。無(wú)論規(guī)模大小，其工作直接影響著醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，與醫(yī)院感染有著密切的關(guān)系。消毒供應(yīng)中心管理模式：根據(jù)消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室的相關(guān)程度分為：

分散管理模式集中管理模式分散管理模式消毒供應(yīng)中心與手術(shù)部消毒物品供應(yīng)中心同時(shí)存在。手術(shù)部消毒物品供應(yīng)中心對(duì)手術(shù)部?jī)?nèi)使用的器材實(shí)行管理。優(yōu)點(diǎn)：復(fù)用器械直接在手術(shù)室處理，省去傳遞交接過(guò)程，降低污染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，便于手術(shù)室器具的專門(mén)管理。缺點(diǎn)：1.各部門(mén)條件和人員配備情況不同，難以確保清洗質(zhì)量，滅菌效果可能受影響。2.占用手術(shù)室空間，設(shè)備人員重復(fù)投入。3.護(hù)理人員除了本職護(hù)理工作外，還承擔(dān)清洗消毒工作，增加工作量。集中管理模式將醫(yī)院所有需要清洗消毒和滅菌的器械、器具和物品回收至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理。優(yōu)點(diǎn)：安全性、專業(yè)性、科學(xué)性、質(zhì)量一致性、經(jīng)濟(jì)上的合理性1.從回收到發(fā)放全過(guò)程均由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員完成。2.高效、規(guī)范、簡(jiǎn)化（專業(yè)化）。3.減少污染擴(kuò)散。4.減少設(shè)備和人員的重復(fù)投入。5.便于管理和質(zhì)量控制。缺點(diǎn)：可能影響手術(shù)室專用器具、精密儀器的管理。國(guó)家規(guī)范管理模式的選擇建筑布局布局合理化，是醫(yī)院消毒供應(yīng)的保障，是減少醫(yī)院感染的重要措施。宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有直接物品傳遞通道，不宜建在地下室。周?chē)h(huán)境應(yīng)清潔、無(wú)污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。建筑面積應(yīng)符合醫(yī)院建設(shè)方面的有關(guān)規(guī)定，并兼顧未來(lái)發(fā)展規(guī)劃的需要。（如何測(cè)算？床位：面積=0.7~0.9:1或0.8~1.0:1；我省最小面積要求200m2）建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則：物品由污到潔，空氣流向由潔到污，不交叉、不逆流。三區(qū)設(shè)實(shí)際屏障，三區(qū)設(shè)人員出入緩沖間和物品傳遞通道。工作區(qū)域天花板、墻壁無(wú)裂痕，不落塵，便于清洗消毒。電源插座應(yīng)采用嵌墻式防水安全型。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕，墻角宜弧形設(shè)計(jì)。地漏應(yīng)采用防反溢式。污水應(yīng)集中到醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。檢查包裝和滅菌區(qū)潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì)。工作區(qū)域洗手設(shè)施應(yīng)采用非手觸式水龍頭。無(wú)菌物品存放區(qū)不設(shè)洗手設(shè)施。

5.診療器械、器具和物品處理的操作流程該流程共計(jì)十大步驟：1、回收2、分類3、清洗（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗）

去污區(qū)4、消毒5、干燥6、器械檢查與保養(yǎng)

檢查包裝滅菌區(qū)7、包裝8、滅菌9、儲(chǔ)存

無(wú)菌物品存放區(qū)

10、發(fā)放

1、著裝規(guī)范，符合要求。2、各科室重復(fù)使用的診療器械、器具和物品等在使用后立即放于回收箱內(nèi)，器械應(yīng)先沾水，保持濕潤(rùn)度，再套上保護(hù)套，放于器械盤(pán)內(nèi)或彎盤(pán)內(nèi)，蓋上箱蓋密閉保存；不得與一次性物品混放（一次性物品用后毀形丟棄于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)）；由CSSD集中回收處理；各科室不得自行處理（手術(shù)室器械除外）。3、回收車(chē)和箱每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用

操作流程第一步：回收操作流程第二步：分類該步驟包含：清點(diǎn)、核查、分類1、回到CSSD后，應(yīng)在去污區(qū)的接收臺(tái)上由2人一起清點(diǎn)、核查所有回收的器械、器具和物品，檢查每件器械、器具和物品的質(zhì)量，一旦發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問(wèn)題或每套器械或物品等有缺少、不齊全等問(wèn)題時(shí)應(yīng)立即與相關(guān)科室聯(lián)系，立即溝通依據(jù)需要補(bǔ)齊物品，保證供應(yīng)。2、清點(diǎn)核查的同時(shí)應(yīng)分科室做好回收記錄，發(fā)放消毒、滅菌物品時(shí)依據(jù)回收記錄進(jìn)行發(fā)放，并雙簽字，避免發(fā)錯(cuò)科室和物品。操作流程第二步：分類3、清點(diǎn)、核查、記錄完成后，使用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)（不銹鋼治療車(chē)，表面鋪雙層治療巾，避免器械、器具、物品等與轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)碰撞），將所有器械、器具、物品轉(zhuǎn)運(yùn)于去污區(qū)的分類臺(tái)上，再根據(jù)器械物品材質(zhì)、精密程度、清洗方式、污染程度等進(jìn)行分類處理。操作流程第二步：分類4、分類臺(tái)上依據(jù)需要準(zhǔn)備幾個(gè)大小適中的分類盒，分別用于存放器械、器具、物品（含消毒物品）；便于清洗流程的一致，便于操作，便于集中處理，可提高工作效率。安徽省宿州眼球事件2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)院感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過(guò)期；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有濕包……操作流程第三步：清洗1、清洗是最基本、最重要的環(huán)節(jié)，清洗是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。

影響因素有：物品本身的復(fù)雜性。污染微生物的數(shù)量和類型。物品上殘留的有機(jī)物的數(shù)量和狀況。2、機(jī)械清洗：大部分常規(guī)器械的清洗

手工清洗：精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理。

機(jī)械清洗步驟：參照儀器說(shuō)明。

手工清洗步驟：沖洗（流動(dòng)水）、洗滌、漂洗（流動(dòng)水）和終末漂洗（軟水、純化水或蒸餾水）。操作流程第三步：清洗1）手工清洗操作程序沖洗：將器械、器具和物品置于流動(dòng)水下沖洗（軟毛刷），初步去除污染物。洗滌：沖洗后，應(yīng)用酶清潔劑或其它清潔劑浸泡后刷洗、擦洗（一些未沾染血跡的器具可以不用酶清潔劑）。（浸泡時(shí)間一般2分鐘以上）必要時(shí)應(yīng)在以上環(huán)節(jié)結(jié)束時(shí)先除銹再漂洗漂洗：洗滌后，再用流動(dòng)水沖洗或刷洗（軟毛刷）；應(yīng)使用熱水漂洗。終末漂洗：應(yīng)用軟水、純化水或蒸餾水進(jìn)行沖洗。操作流程第三步：清洗2）注意事項(xiàng)手工清洗時(shí)水溫宜為15°C~30°C。去除干固的污漬應(yīng)先用酶清潔劑浸泡，再刷洗或擦洗。刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶膠。管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開(kāi)后清洗；關(guān)節(jié)部位必須打開(kāi)清洗。不應(yīng)使用鋼絲球類用具和去污粉等用品，應(yīng)選用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨損。清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒。機(jī)械清洗注意事項(xiàng)：確認(rèn)清洗消毒程序的有效性。觀察、留存程序記錄。被清洗物應(yīng)充分接觸水流，器械軸節(jié)應(yīng)充分打開(kāi)，可拆卸的零部件應(yīng)拆開(kāi)，管腔類器械應(yīng)使用專用清洗架。精細(xì)器械和銳利器械應(yīng)固定放置。沖洗、洗滌、漂洗時(shí)應(yīng)使用軟水，終末漂洗、消毒時(shí)應(yīng)使用純化水。預(yù)洗階段水溫應(yīng)≤45℃。金屬器械在終未漂洗程序中應(yīng)使用潤(rùn)滑劑。塑膠類和軟質(zhì)金屬材料器械，不應(yīng)使用酸性清潔劑和潤(rùn)滑劑。定時(shí)檢查清潔劑泵管是否通暢，確保清潔劑用量準(zhǔn)確。設(shè)備艙內(nèi)、旋臂應(yīng)每天清潔、除垢。操作流程第四步：消毒1、清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。方法首選機(jī)械熱力消毒，也可采用75%乙醇或取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)生許可批件的消毒藥械進(jìn)行消毒。耐熱的器械、器具和物品選擇高溫煮沸槽或電飯煲煮沸消毒；不耐熱的物品（濕化瓶、壓脈帶、受水器、服藥杯等）可用500—1000mg/L含氯消毒液浸泡30—60分鐘，再用純凈水沖洗干凈后，烘干、打包。注意：清洗、烘干消毒物品時(shí)，要注意手衛(wèi)生，避免污染消毒物品。操作流程第四步：消毒消毒后直接使用的診療器械、器具和物品，濕熱消毒溫度應(yīng)≥90℃，時(shí)間≥5min;消毒后繼續(xù)滅菌處理的，其濕熱消毒溫度應(yīng)≥90℃，時(shí)間≥1min。

濕熱消毒的溫度與時(shí)間操作流程第五步：干燥

1.干燥設(shè)備2.低纖維擦布3.壓力氣槍4.95％酒精

自然干燥操作流程第五步：干燥宜首選干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理，根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，金屬類干燥溫度70℃~90℃，塑膠類干燥溫度65℃~75℃操作流程第五步：干燥無(wú)干燥設(shè)備的及不耐熱器械、器具、物品可使用消毒的低纖維絮擦布（如治療巾）進(jìn)行干燥處理。各類針頭、手術(shù)吸引頭等管腔類器械應(yīng)使用高壓氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理。不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥。以上五環(huán)節(jié)操作結(jié)束后應(yīng)注意：1、每日清洗結(jié)束后：去污區(qū)的環(huán)境進(jìn)行消毒處理，包括室內(nèi)所有臺(tái)面、水池、水龍頭、設(shè)備儀器內(nèi)外、浸泡桶、地面等，用500mg—1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，各類清洗用具，如軟刷、清洗用海綿等用500mg—1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，臺(tái)面、水池內(nèi)均應(yīng)擦拭干燥，不留水?。坏孛娓稍锊荒苡蟹e水。2、每日做完衛(wèi)生后其抹布、拖布應(yīng)用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清洗后懸掛晾干備用。3、去污區(qū)隔離衣/防水圍裙、護(hù)目鏡和面罩、專用水鞋等防護(hù)用品，每周用500mg—1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒處理，遇特殊污染或沾染血跡等污染物時(shí)應(yīng)立即浸泡消毒。4、以上消毒處理應(yīng)該有相應(yīng)的記錄，確保落實(shí)到位和備查。操作流程第六步：器械檢查與保養(yǎng)1、檢查清潔度：應(yīng)采用裸眼目測(cè)或使用帶光源放大鏡目測(cè)法對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無(wú)損毀。操作流程第六步：器械檢查與保養(yǎng)清洗質(zhì)量不合格的，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。（通知相應(yīng)科室申請(qǐng)維修或報(bào)廢，并申購(gòu)新器械，保證各項(xiàng)診療工作順利開(kāi)展）器械檢查的內(nèi)容：1、有機(jī)物、無(wú)機(jī)物、銹斑、腐蝕

2、器械功能關(guān)節(jié)靈活度、咬合度、刀刃鋒利性、毛刺和缺口裂縫

清洗質(zhì)量檢測(cè)方法

應(yīng)用訣竅——實(shí)用技巧

對(duì)剪刀進(jìn)行功能測(cè)試剪切試驗(yàn)：①根據(jù)剪刀的類型選擇測(cè)試材料：紗布繃帶、棉質(zhì)或人造纖維敷布等。

②在進(jìn)行剪切試驗(yàn)的過(guò)程中，不可通

過(guò)剪從旁施加壓力（要進(jìn)行3次連續(xù)

不間斷的剪切）。③剪刀必須與測(cè)試材料的編織方向呈

對(duì)角或直角方位。④在進(jìn)行剪切試驗(yàn)的過(guò)程中剪刀不能

卡住。

應(yīng)用訣竅——實(shí)用技巧

剪刀功能測(cè)試結(jié)果：測(cè)試材料必須被光滑地剪開(kāi)，而非扯開(kāi)。邊緣鋒利能夠進(jìn)行剪切的刀片長(zhǎng)度必須達(dá)到2/3。操作流程第七步：包裝包裝的目的：1.屏蔽細(xì)菌防止物品滅菌后的再污染。2.有利于無(wú)菌物品的儲(chǔ)存,方便操作者使用，保證無(wú)菌器械在運(yùn)送中不受損壞。操作流程第七步：包裝包裝步驟：裝配包裝封包

注明標(biāo)識(shí)操作流程第七步：包裝器械與敷料應(yīng)分室包裝。包裝前應(yīng)先核對(duì)器械的種類、規(guī)格和數(shù)量，如有拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝。檢查組裝拆卸清洗操作流程第七步：包裝手術(shù)器械包裝：手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃筐或有孔的盤(pán)中進(jìn)行配套包裝操作流程第七步：包裝盤(pán)、盆、碗等器皿，宜單獨(dú)包裝。剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣。有蓋的器皿應(yīng)開(kāi)蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開(kāi)；管腔類物品應(yīng)盤(pán)繞放置，保持官腔通暢；精密器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施。滅菌包重量要求：器械包重量不宜超過(guò)7公斤，敷料包重量不宜超過(guò)5公斤。滅菌包體積要求：脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過(guò)30cmx30cmx50cm；下排氣壓力蒸汽滅菌器不宜超過(guò)30cmx30cmx25cm。操作流程第七步：包裝封包要求包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物，長(zhǎng)度不得低于5cm。高度危險(xiǎn)性物品滅菌包內(nèi)還應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物；如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物的顏色變化，則不放置包外滅菌化學(xué)指示物。閉合式包裝應(yīng)使用專用膠帶，膠帶長(zhǎng)度應(yīng)與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密，保持閉合完好性。操作流程第七步：包裝紙塑袋、紙袋等密封包裝口處的密封膠寬度應(yīng)≥6mm（封口機(jī)熱封區(qū)域的寬度應(yīng)≥6mm）封口處與袋子的邊緣可≥2cm，以方便使用者撕開(kāi)包裝應(yīng)注意選擇包裝材料的尺寸，器械距包裝袋封口處≥2.5cm醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性。操作流程第七步：包裝物品的標(biāo)識(shí)滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號(hào)、滅茵批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。追溯制度是消毒供應(yīng)中心特有的制度可追溯性:指對(duì)影響滅菌過(guò)程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。包括清洗、消毒、滅菌的監(jiān)測(cè)資料，操作過(guò)程記錄等等。包括設(shè)備運(yùn)行參數(shù)、裝載物品、日期、操作者、監(jiān)測(cè)質(zhì)量結(jié)果等等。每個(gè)發(fā)放的無(wú)菌物品詳細(xì)記錄相關(guān)信息，標(biāo)識(shí)明確。清洗消毒資料存檔半年以上，滅菌資料存檔3年以上。發(fā)現(xiàn)滅菌失敗，了解包裹狀態(tài)，召回未使用的包裹，觀察患者情況。手術(shù)器械應(yīng)追蹤至每個(gè)患者，識(shí)別標(biāo)簽留存在手術(shù)記錄中。生物監(jiān)測(cè)不合格的，召回上次合格以來(lái)所有的滅菌物品。報(bào)告管理部門(mén)，通知使用部門(mén)。關(guān)注已使用的病人。核查滅菌過(guò)程各環(huán)節(jié)，找到原因，整改后，重新生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用?？偨Y(jié)，報(bào)告。汕頭市谷饒中心衛(wèi)生院剖官產(chǎn)患者切口感染2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。操作流程第八步：滅菌壓力蒸汽滅茵器操作程序包括滅菌前準(zhǔn)備滅茵物品裝載滅菌操作無(wú)菌物品卸裁滅菌效果的監(jiān)測(cè)等步驟。選擇原則耐高溫、耐濕的器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌。耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類物品可選用干熱滅菌。不耐熱不耐濕的器械，可選擇低溫滅菌器（如環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體滅菌器等）。用戊二醛等腐蝕性低的滅菌劑浸泡滅菌。污染較重的器械、器具和物品，應(yīng)加大消毒劑量。壓力蒸汽滅菌適用于耐高溫高熱的器械和物品的滅菌。不能用于油類和粉劑的滅菌。滅菌器分類下排氣式壓力蒸汽滅菌器預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器預(yù)真空脈動(dòng)真空操作流程第八步：滅菌滅菌物品的裝載a)應(yīng)使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品。滅菌包之間應(yīng)留間隙，利于滅菌介質(zhì)的穿透。操作流程第八步：滅菌b)宜將同類材質(zhì)的器械、器具和物品，置于同