新生兒敗血癥-周冬課件

新生兒敗血癥山東大學(xué)齊魯醫(yī)院周冬新生兒敗血癥山東大學(xué)齊魯醫(yī)院周冬1指南2017年6月美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCriticalCareMedicine，ACCM)發(fā)布了第3版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南》。液體復(fù)蘇、血管活性藥物、呼吸支持、鎮(zhèn)靜、血糖管理和糖皮質(zhì)激素等內(nèi)容更新較多?！缎律鷥簲⊙Y診療方案》（2003），中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組

DavisAL，CarcilloJA，AnejaRK，etal．AmericanCollegeofCriticalCareMedicineclinicalpracticeparametersforhemodynamicsuppoflofpediatricandneonatalsepticshock[J]．CritCareMed，2017，45(6)：1061-1093．DOI：10．1097／CCM．0000000000002425．指南2017年6月美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)(AmericanColl2新生兒敗血癥-周冬ppt課件3概述新生兒敗血癥是一個(gè)很大的話題；嚴(yán)重細(xì)菌感染的新生兒幾乎可以表現(xiàn)出任何癥狀；抗生素治療無(wú)疑是有效的；危害：

-不必要的治療干擾母嬰關(guān)系的建立

-增加醫(yī)源性并發(fā)癥，如耐藥概述新生兒敗血癥是一個(gè)很大的話題；4針對(duì)新生兒敗血癥的策略任何時(shí)候都要預(yù)防可能出現(xiàn)的感染；對(duì)可能存在嚴(yán)重感染的新生兒進(jìn)行早期識(shí)別、評(píng)估和治療；一旦證實(shí)不必治療就及時(shí)終止。針對(duì)新生兒敗血癥的策略任何時(shí)候都要預(yù)防可能出現(xiàn)的感染；對(duì)可能5概念新生兒敗血癥（新生兒膿毒血癥）可以定義為出生28天內(nèi)機(jī)體對(duì)于病原微生物（或毒素）的全身性病理生理反應(yīng)。表現(xiàn)為全身感染征象，并可從血流中分離出細(xì)菌性病原體。概念新生兒敗血癥（新生兒膿毒血癥）可以定義為出生28天內(nèi)機(jī)體6表現(xiàn)菌血癥、膿毒癥；軟組織、骨、關(guān)節(jié)、泌尿道、胃腸道、呼吸道等局部炎癥；腦膜炎。表現(xiàn)菌血癥、膿毒癥；軟組織、骨、關(guān)節(jié)、泌尿道、胃腸道、呼吸道7流行病學(xué)--美國(guó)40000000新生兒可疑的嚴(yán)重細(xì)菌感染約600000（15%）經(jīng)驗(yàn)性治療約400000（10%）發(fā)生率（6-9）/1000活產(chǎn)兒腦膜炎（4-11）/10000活產(chǎn)兒死亡率2/10000活產(chǎn)兒流行病學(xué)--美國(guó)40000000新生兒8世界范圍內(nèi)OzaShefali.BullWorldHealthOrgan.2015,93(1):19-28

世界范圍內(nèi)OzaShefali.BullWorld9分類(lèi)早發(fā)型<7天生后72小時(shí)晚發(fā)型醫(yī)院性感染可能發(fā)生于25%VLBW或因其他原因長(zhǎng)時(shí)間住院的患兒社區(qū)獲得性分類(lèi)早發(fā)型<7天生后72小時(shí)10發(fā)病機(jī)制早發(fā)型感染：垂直傳播-上行感染分娩過(guò)程

絨毛膜羊膜炎晚發(fā)型感染：垂直傳播-新生兒細(xì)菌定植

水平傳播-護(hù)理人員或環(huán)境中感染源發(fā)病機(jī)制早發(fā)型感染：垂直傳播-上行感染分娩過(guò)程11病原體GBS和大腸埃希菌（E.coli）是最常見(jiàn)的致病菌常見(jiàn)病原體特點(diǎn)GBSE.Coli李斯特菌在李斯特菌感染爆發(fā)期間更為常見(jiàn)金葡菌通常伴有皮膚、骨關(guān)節(jié)部位受累腸球菌早產(chǎn)兒感染的常見(jiàn)病原體其他G-桿菌：肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌可導(dǎo)致晚發(fā)型感染，尤其在NICU凝固酶陰性的葡萄球菌常為患病嬰兒（早產(chǎn)、血管內(nèi)留置導(dǎo)管）發(fā)生院內(nèi)感染的病原體，如為健康未接受侵入性操作的可考慮為污染非細(xì)菌病原體單純皰疹病毒、腸道病毒和副腸孤病毒、假絲酵母菌病原體GBS和大腸埃希菌（E.coli）是最常見(jiàn)的致病菌常12臨床表現(xiàn)——

和早發(fā)型感染有關(guān)的母體的危險(xiǎn)因素及OR值臨床表現(xiàn)單變量OR值（95%CI）羊水胎糞污染1.8（1.2-2.6）足月前自發(fā)性分娩發(fā)動(dòng)1.9（1.1-3.2）篩查發(fā)現(xiàn)GBS定植0.48（0.38-0.61）早產(chǎn)（<37w）1.49（1.17-1.91）長(zhǎng)時(shí)間破膜（>18h）1.76（1.28-2.42）產(chǎn)前保健不健全1.8（1.37-2.36）黑人2.2（1.73-2.8）母親<20歲2.64（1.93-3.6）前一胎GBS感染3.79（1.3-11.1）產(chǎn)時(shí)發(fā)熱>37.5℃4.05（2.17-7.56）產(chǎn)時(shí)發(fā)熱≥38℃5.99（4.28-8.38）未足月的胎膜早破PPROM6.02（1.95-18.7）臨床表現(xiàn)——

和早發(fā)型感染有關(guān)的母體的危險(xiǎn)因素及OR值臨床表13臨床表現(xiàn)——

和早發(fā)型感染有關(guān)的母體的危險(xiǎn)因素及OR值臨床表現(xiàn)單變量OR值（95%CI）胎兒心動(dòng)過(guò)速>160次/分6.3（4-10）絨毛膜羊膜炎6.42（2.32-17.8）先兆子癇6.43（1.73-23.8）胎盤(pán)早剝12.7（1.88-85.2）孕36周直腸陰道GBA培養(yǎng)陽(yáng)性29.4（7.44-116）分娩最后10分鐘胎兒心動(dòng)過(guò)速>160次/分55.3（8.68-345）分娩期間陰道GBA培養(yǎng)陽(yáng)性204（100-419）胎齡34-36周3.25（0.9-11.8）胎齡31-33周6.89（1.56-30.8）胎齡28-30周14.8（3.23-70.3）胎齡<28周32.1（4.19-265）臨床表現(xiàn)——

和早發(fā)型感染有關(guān)的母體的危險(xiǎn)因素及OR值臨床表14臨床表現(xiàn)——

和新生兒早發(fā)型敗血癥有關(guān)的臨床征象的OR值臨床表現(xiàn)——

和新生兒早發(fā)型敗血癥有關(guān)的臨床征象的OR值15臨床表現(xiàn)——

和新生兒早發(fā)型敗血癥有關(guān)的臨床征象的OR值臨床表現(xiàn)單變量OR值（95%CI）心動(dòng)過(guò)速或心律失常8.2（3.28-20.6）血管張力不穩(wěn)定9.5（3.1-30）蒼白20.6（7.13-60.2）臍炎37（7.3-180）紫癜53（7.1-380）肺透明膜病71（9.1-550）新生兒心動(dòng)過(guò)速>160次/分，且持續(xù)126（17-940）出生體重1500-2499g14.4（9.2-22.4）出生體重1000-1499g47.7（30-76）出生體重600-90094.5（61-147）臍血代謝性酸中毒（pH<7.18）56.4（17-188）雙胎另一胎GBS敗血癥≈130臨床表現(xiàn)——

和新生兒早發(fā)型敗血癥有關(guān)的臨床征象的OR值臨床16新生兒早發(fā)型膿毒癥的征象早期不易察覺(jué)；出生時(shí)：抑制、低評(píng)分、需要復(fù)蘇和支持；感染征象：呼吸窘迫、循環(huán)障礙、體溫不穩(wěn)定、行為異常、低血糖；突然爆發(fā)、多臟器受累、呼吸循環(huán)衰竭；腦膜炎：出現(xiàn)較遲且不可靠；沒(méi)有特異性。新生兒早發(fā)型膿毒癥的征象早期不易察覺(jué)；17與新生兒早發(fā)型敗血癥相關(guān)的病原菌GBS最常見(jiàn)大腸桿菌最常見(jiàn)流感嗜血桿菌最常見(jiàn)腸球菌屬最常見(jiàn)草綠色鏈球菌李斯特菌曾經(jīng)常見(jiàn)，現(xiàn)在已相對(duì)較少凝固酶陰性的葡萄球菌重要性增加金葡菌重要性增加腸桿菌屬銅綠假單胞菌克雷伯菌屬其他革蘭氏陰性腸道菌群最常見(jiàn)與新生兒早發(fā)型敗血癥相關(guān)的病原菌GBS最常見(jiàn)大腸桿菌最常見(jiàn)流18評(píng)估和初始治療如果新生兒存在可識(shí)別的危險(xiǎn)因素和/或提示膿毒血癥的癥狀和體征，則需要實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行全面評(píng)估——AAP和CDC的指南膿毒癥的診斷性評(píng)估范圍包括嬰兒癥狀和母體高危因素的識(shí)別PolinRA.Pediatrics.2012.VeraniJR,MMWRRecommRep.2010評(píng)估和初始治療如果新生兒存在可識(shí)別的危險(xiǎn)因素和/或提示膿毒血19早發(fā)型膿毒癥的評(píng)估包括母親的妊娠、臨產(chǎn)和分娩情況全面體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查早發(fā)型膿毒癥的評(píng)估包括母親的妊娠、臨產(chǎn)和分娩情況全面體格檢查20早發(fā)型膿毒癥的評(píng)估有癥狀的新生兒——需要接受完整的診斷性評(píng)估，同時(shí)接受經(jīng)驗(yàn)性

抗菌藥物治療

血培養(yǎng)

腦脊液檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，以及血小板計(jì)數(shù)

胸片

氣管抽吸物培養(yǎng)C反應(yīng)蛋白（CRP）和/或前降鈣素（PCT）早發(fā)型膿毒癥的評(píng)估有癥狀的新生兒——需要接受完整的診斷性評(píng)估21早發(fā)型膿毒癥一般狀況良好的新生兒——需要觀察48小時(shí)，接受有限的診斷性

評(píng)估

流程圖早發(fā)型膿毒癥一般狀況良好的新生兒——需要觀察48小時(shí)，接受有22與新生兒醫(yī)源性感染相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素的OR值臨床表現(xiàn)多變量OR值（95%CI）所有新生兒——所有病原腸外營(yíng)養(yǎng)1.54（1.01-2.34）由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)1.57（1.13-2.19）鼻胃管留置1.9（1.24-2.91）氣管插管>5天3.84（1.50-9.83）鼻導(dǎo)管>5天6.47（2.97-14.1）鼻咽管>5天15.5（5.3-45.1）NEC15.6（5.76-42.2）臍動(dòng)脈置管>5天16.5（5.37-50.5）臍靜脈置管>5天21.2（10.6-42.2）體重<1500g8.42（5.23-13.6）體重1500g-2500g4.17（2.9-6）與新生兒醫(yī)源性感染相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素的OR值臨床表現(xiàn)多變量O23與新生兒極低出生體重兒——念珠菌

醫(yī)源性感染相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素的OR值臨床表現(xiàn)多變量OR值（95%CI）極低出生體重兒——念珠菌H2阻滯劑2.44（1.11-5.29）靜脈脂肪應(yīng)用>7天2.91（1.22-7.19）腸外營(yíng)養(yǎng)>5天2.93（1.11-8.39）5分鐘評(píng)分<5分3.4（1.32-8.08）休克3.55（1.61-7.73）應(yīng)用兩種以上抗生素3.83（1.44-11.4）中心靜脈置管3.94（1.48-12.3）胎齡<32周4（1.2-14.4）住院>7天5.33（1.23-48.4）氣管插管10.7（1.66-450）與新生兒極低出生體重兒——念珠菌

醫(yī)源性感染相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因24晚發(fā)型或醫(yī)源性感染的高危因素非常早產(chǎn)ELBWI產(chǎn)后皮質(zhì)激素暴露廣譜抗生素暴露長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)時(shí)間靜脈置管鼻腔吸入未完全濕化的氣體獨(dú)立危險(xiǎn)因素晚發(fā)型或醫(yī)源性感染的高危因素非常早產(chǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素25小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估小于3個(gè)月嬰兒發(fā)熱，其中重癥細(xì)菌感染的發(fā)病率高于童年期的其他任何時(shí)候?？赡苁瞧鋰?yán)重感染的唯一表現(xiàn)。定義：肛溫≥38℃。病毒感染：?jiǎn)渭儼捳?、水痘、腸道病毒、流感病毒、某些腺病毒、呼吸道合胞病毒小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估小于3個(gè)月嬰兒發(fā)熱，其中重癥細(xì)菌感26小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估重癥細(xì)菌感染：菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性肺炎、皮膚和軟組織感染、骨髓炎、細(xì)菌性胃腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或泌尿系感染≥39℃化腦發(fā)生率2.5%，<1m的菌血癥高達(dá)8.7%≥40℃重癥細(xì)菌感染的發(fā)生率38%**StanleyR,PediatrEmergCare.2005.小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估重癥細(xì)菌感染：菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎27小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估重癥細(xì)菌感染病原體：

菌血癥和化膿性腦膜炎-E.

coli和GBS

泌尿系感染-E.

coli

早產(chǎn)兒和<28天化腦-李斯特菌

皮膚、骨關(guān)節(jié)感染-金葡菌

其他-肺鏈、沙門(mén)、糞腸球、陰溝腸桿菌、卡塔莫拉菌、

克雷伯菌屬、枸櫞酸桿菌屬小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估重癥細(xì)菌感染病原體：28小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估重癥細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素：

日齡小，特別是小于28天

一般情況差

肛溫≥40℃肛溫≥38.6℃-全面評(píng)估膿毒癥

未接受預(yù)防接種

早產(chǎn)-早產(chǎn)兒膿毒癥的發(fā)生率為足月兒的10-12倍

共存疾病或慢性疾病

此前3-7天使用過(guò)抗生素

母親傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨訪機(jī)會(huì)有限

小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估重癥細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素：29小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估門(mén)診評(píng)估的目標(biāo)：識(shí)別出發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染或病毒感染風(fēng)險(xiǎn)高且需要經(jīng)驗(yàn)性治療的，和住院的嬰兒方法：

①肛溫≥38.6℃、先天缺陷、技術(shù)依賴(lài)、此前3-7天使用過(guò)抗生素的嬰兒

②存在局部感染，且以下指標(biāo)異常的29-90天嬰兒

外周血象及炎癥指標(biāo)異常

尿分析異常小于3個(gè)月小嬰兒發(fā)熱的評(píng)估門(mén)診評(píng)估的目標(biāo)：識(shí)別出發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌30晚發(fā)型敗血癥相關(guān)的病原菌社區(qū)獲得性醫(yī)源性GBS凝固酶陰性的葡萄球菌李斯特菌念珠菌克雷伯菌屬金葡菌腸球菌屬腸球菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腦膜炎奈瑟球菌克雷伯菌屬流感嗜血桿菌不動(dòng)桿菌屬銅綠假單胞菌GBS其他革蘭氏陰性腸道菌群晚發(fā)型敗血癥相關(guān)的病原菌社區(qū)獲得性醫(yī)源性GBS凝固酶陰性的葡31晚發(fā)型膿毒癥的評(píng)估有癥狀和體征的嬰兒-應(yīng)及時(shí)評(píng)估和經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，同時(shí)進(jìn)行完整的診斷性評(píng)估血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、膿性分泌物或皰液培養(yǎng)腦脊液檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，以及血小板計(jì)數(shù)胸片氣管抽吸物培養(yǎng)

C反應(yīng)蛋白（CRP）和/或前降鈣素（PCT）晚發(fā)型膿毒癥的評(píng)估有癥狀和體征的嬰兒-應(yīng)及時(shí)評(píng)估和經(jīng)驗(yàn)性使用32經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的指征一般情況差，有膿毒癥樣表現(xiàn)令人擔(dān)憂的癥狀：體溫異常、呼吸系統(tǒng)癥狀、心臟和循環(huán)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦脊液細(xì)胞數(shù)目>20-30個(gè)/ul母親確診或疑似絨毛膜羊膜炎經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的指征一般情況差，有膿毒癥樣表現(xiàn)33經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的方案應(yīng)覆蓋GBS和其他G-桿菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前：氨芐西林+慶大霉素

氨芐西林+頭孢噻肟經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的方案應(yīng)覆蓋GBS和其他G-桿菌34實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性評(píng)估：發(fā)現(xiàn)并治療所有細(xì)菌性膿毒癥的嬰兒

最大程度地減少對(duì)未感染嬰兒的治療實(shí)驗(yàn)室評(píng)估包括：體液培養(yǎng)用于確認(rèn)有無(wú)細(xì)菌性病原體

其他檢查用于評(píng)估感染可能性實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性評(píng)估：發(fā)現(xiàn)并治療所有細(xì)菌性膿毒癥的嬰兒35實(shí)驗(yàn)室檢查—血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診新生兒膿毒癥，單次血培養(yǎng)檢測(cè)新生兒菌血癥的敏感性約為90%。采樣的注意事項(xiàng)：采樣部位：靜脈、動(dòng)脈、留置導(dǎo)管+外周血培養(yǎng)

培養(yǎng)次數(shù)：至少1次-2次，通常無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)

采血量：取決嬰兒體重，單次培養(yǎng)至少1ml3kg：2ml；3-5kg：3ml報(bào)陽(yáng)時(shí)間：自動(dòng)化血培養(yǎng)連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：24-36小時(shí)鑒別感染與污染：已知細(xì)菌性病原體，血培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診膿毒癥

如果分離出皮膚菌群，提示污染，而非感染

培養(yǎng)中見(jiàn)多個(gè)菌株生長(zhǎng)，提示污染CoNS，留置導(dǎo)管血培養(yǎng)可能具有致病性，沒(méi)有危險(xiǎn)因素的足月兒?jiǎn)未?/p>

陽(yáng)性提示可能污染。實(shí)驗(yàn)室檢查—血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診新生兒膿毒癥，單次血培養(yǎng)檢36實(shí)驗(yàn)室檢查—腰椎穿刺

接受膿毒癥評(píng)估的新生兒應(yīng)行腰椎穿刺，心肺情況不穩(wěn)定的待其穩(wěn)定后進(jìn)行。送檢：常規(guī)（革蘭氏染色）、生化、培養(yǎng)，結(jié)果解讀應(yīng)參照胎齡、實(shí)足年齡和出生體重。AAP推薦：血培養(yǎng)陽(yáng)性、臨床高度提示膿毒癥、實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)烈提示膿毒癥、接受抗菌藥物治療期間臨床情況惡化*。*PolinRA.Pediatrics.2012.實(shí)驗(yàn)室檢查—腰椎穿刺

接受膿毒癥評(píng)估的新生兒應(yīng)行腰椎穿刺，心37實(shí)驗(yàn)室檢查—尿培養(yǎng)對(duì)于大于1周的嬰兒，膿毒癥的評(píng)估應(yīng)包括尿培養(yǎng)尿樣：導(dǎo)尿、穿刺尿≤6天的嬰兒，膿毒癥的評(píng)估不需要尿培養(yǎng)，因?yàn)檫@類(lèi)嬰兒的尿培養(yǎng)陽(yáng)性提示高級(jí)別的菌血癥，而非單純的泌尿系感染。實(shí)驗(yàn)室檢查—尿培養(yǎng)對(duì)于大于1周的嬰兒，膿毒癥的評(píng)估應(yīng)包括尿培38實(shí)驗(yàn)室檢查—其他培養(yǎng)氣管抽吸物：可能有價(jià)值，插管數(shù)日的提示定植胃抽取物：對(duì)早發(fā)型感染價(jià)值有限體表培養(yǎng)：腋窩、腹股溝、外耳道

價(jià)值有限實(shí)驗(yàn)室檢查—其他培養(yǎng)氣管抽吸物：可能有價(jià)值，插管數(shù)日的提示定39實(shí)驗(yàn)室檢查—全血細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于有高危因素或征象的新生兒，CBC可用于評(píng)估膿毒癥的可能性，其結(jié)果異常不能確診膿毒癥。實(shí)驗(yàn)室檢查—全血細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于有高危因素或征象的新生兒，CBC40實(shí)驗(yàn)室檢查—全血細(xì)胞計(jì)數(shù)早發(fā)型膿毒癥：CBC結(jié)合臨床和高危因素，可用于預(yù)測(cè)膿毒癥的可能性和是否需要抗菌藥物治療。但是相比于識(shí)別膿毒癥，這類(lèi)檢查更有助于識(shí)別不太可能有膿毒癥的嬰兒。與出生后立即進(jìn)行CBC檢查相比，生后6-12小時(shí)進(jìn)行CBC檢查對(duì)膿毒癥的預(yù)測(cè)更有價(jià)值。中性粒細(xì)胞是可用于確定膿毒癥可能性的指標(biāo)

-I/T比值：≥0.2，敏感性最高；正常有助于排除膿毒癥-中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)：減少更有特異性分娩方式、采血部位、海拔高度、胎齡、小時(shí)齡實(shí)驗(yàn)室檢查—全血細(xì)胞計(jì)數(shù)早發(fā)型膿毒癥：CBC結(jié)合臨床和高危因41實(shí)驗(yàn)室檢查—全血細(xì)胞計(jì)數(shù)晚發(fā)型膿毒癥：常被用于支持晚發(fā)型膿毒癥的診斷，然而其識(shí)別能力仍然不佳。實(shí)驗(yàn)室檢查—全血細(xì)胞計(jì)數(shù)晚發(fā)型膿毒癥：常被用于支持晚發(fā)型膿毒42實(shí)驗(yàn)室檢查—其他炎癥指標(biāo)CRP-在炎癥情況下升高，但許多非感染因素也可升高；-出生后不久單次CRP對(duì)預(yù)測(cè)新生兒膿毒癥沒(méi)有幫助，然而，連續(xù)檢測(cè)，仍保持正常水平，可排除膿毒癥；

-如果CRP升高，抗生素治療24-48小時(shí)，CRP降至1mg/dL以下，則提示無(wú)感染，如果血培養(yǎng)為陰性，一般無(wú)需繼續(xù)治療；實(shí)驗(yàn)室檢查—其他炎癥指標(biāo)CRP43實(shí)驗(yàn)室檢查—其他炎癥指標(biāo)PCT-對(duì)檢測(cè)新生兒膿毒癥的敏感性為72%-79%，特異性72%-90%*-對(duì)于疑似膿毒癥的新生兒，PCT在指導(dǎo)抗生素治療上有一定的作用-采用連續(xù)PCT測(cè)定時(shí)，應(yīng)與其他膿毒癥臨床指標(biāo)結(jié)合使用，而不是作為唯一的決策依據(jù)*HedegaardSS,InfectDis(Lond),2015實(shí)驗(yàn)室檢查—其他炎癥指標(biāo)PCT-對(duì)檢測(cè)新生兒膿毒癥的敏感性為44實(shí)驗(yàn)室檢查—其他炎癥指標(biāo)細(xì)胞因子、趨化因子和其他生物標(biāo)志物IL-6，IL-8，TNF-α，CD11b，血清淀粉樣蛋白A，CD64等實(shí)驗(yàn)室檢查—其他炎癥指標(biāo)細(xì)胞因子、趨化因子和其他生物標(biāo)志物45診斷只有血培養(yǎng)陽(yáng)性才能確診新生兒敗血癥，除了血培養(yǎng)，沒(méi)有特定的表現(xiàn)或檢查能可靠地識(shí)別出感染嬰兒。當(dāng)前研究的重點(diǎn)是根據(jù)母體危險(xiǎn)因素和新生兒臨床表現(xiàn)來(lái)制定出經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)分層策略，從而提高對(duì)新生兒膿毒癥的預(yù)測(cè)能力。診斷只有血培養(yǎng)陽(yáng)性才能確診新生兒敗血癥，除了血培養(yǎng)，沒(méi)有特定46診斷確診—血培養(yǎng)分離出致病菌，排除污染擬診—血培養(yǎng)陰性，但嬰兒具有膿毒癥的臨床過(guò)程，然而關(guān)于擬診尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)感染可能性低—輕微或短暫癥狀（發(fā)熱），如在48小時(shí)其一般情況仍良好，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常以及血培養(yǎng)陰性，應(yīng)在48小時(shí)后停用抗生素診斷確診—血培養(yǎng)分離出致病菌，排除污染擬診—血培養(yǎng)陰性，但嬰47鑒別診斷全身性病毒、真菌或寄生蟲(chóng)感染其他呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)非感染性疾病但鑒于鑒別診斷非常困難，考慮新生兒膿毒癥的并發(fā)癥和死亡率高，對(duì)于可疑膿毒癥的嬰兒，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療鑒別診斷全身性病毒、真菌或寄生蟲(chóng)感染48治療鑒于膿毒癥后果嚴(yán)重，所有不管出生體重、胎齡如何，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)任何可能患有膿毒癥的新生兒放寬評(píng)估和治療的標(biāo)準(zhǔn)?？股刂委?/p>

-經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋最可能的病原菌，一旦確定了病原，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行調(diào)整-抗生素治療的持續(xù)時(shí)間取決于培養(yǎng)結(jié)果、臨床病程、微生物治療鑒于膿毒癥后果嚴(yán)重，所有不管出生體重、胎齡如何，醫(yī)務(wù)人員49治療-經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)型膿毒癥：氨芐西林+慶大霉素

48h

氨芐西林+頭孢噻肟晚發(fā)型膿毒癥：氨芐西林+慶大霉素

考慮到CoNS應(yīng)納入萬(wàn)古霉素替代氨芐西林

考慮到中樞感染應(yīng)加入頭孢噻肟+氨芐西林

有軟組織、皮膚、骨關(guān)節(jié)感染可能為金葡菌：萬(wàn)古霉素

留置導(dǎo)管感染：萬(wàn)古霉素+頭孢噻肟

治療-經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)型膿毒癥：氨芐西林+慶大霉素48h50治療針對(duì)G＋菌的抗生素：

①青霉素與青霉素類(lèi)：鏈球菌屬（包括GBS、肺炎鏈球菌、D組鏈球菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素G；葡萄球菌屬如金黃色葡萄球菌和CoNS，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（鄰唑青霉素）等。

②第一、二代頭孢菌素。

③萬(wàn)古霉素：二線抗G＋菌抗生素，主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。治療針對(duì)G＋菌的抗生素：51治療針對(duì)G-菌的抗生素：

①第三代頭孢霉素：對(duì)腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易通過(guò)血腦屏障，常用于G-菌引起的敗血癥和化膿性腦膜炎；對(duì)金葡菌、李斯特桿菌作用弱，對(duì)腸桿菌完全耐藥，所以不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類(lèi)藥物；

頭孢哌酮不易進(jìn)入血腦屏障；

頭孢他啶常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)化膿性腦膜炎；

頭孢曲松可作為化腦的首選，但黃疸時(shí)慎用。

②哌拉西林：對(duì)G-菌及GBS均敏感，易進(jìn)入血腦屏障。

③氨曲南：對(duì)G-菌作用強(qiáng)，β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。治療針對(duì)G-菌的抗生素：52治療針對(duì)厭氧菌：甲硝唑其他廣譜抗菌素：亞胺培南西司他丁

美羅培南

頭孢吡肟真菌敗血癥：氟康唑

二性霉素B脂質(zhì)體治療針對(duì)厭氧菌：甲硝唑53療程-培養(yǎng)陽(yáng)性推薦：

1.沒(méi)有腦膜炎的，G+菌10天，G-菌14天；

2.合并腦膜炎的，G+菌14天，G-菌21天；

3.念珠菌腦膜炎療程尚不清；

4.骨膜炎3-4周，心內(nèi)膜炎6周。建議：感染體液培養(yǎng)陰性后10-14天。療程-培養(yǎng)陽(yáng)性推薦：54療程-培養(yǎng)陰