急性肺栓塞的急診診治策略

復旦大學附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity急性肺栓塞的急診診治策略鄧星奇2015.10.31復旦大學附屬閔行醫(yī)院上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院急診醫(yī)學科

病例一男性，38歲，左胸痛2小時，有骨折史女性，41歲，發(fā)作性胸悶、氣促、下肢浮腫1月，有乳腺癌手術史1年病例二女性，71歲，胸悶、胸痛、心悸3天，暈厥1次于2015.1.16入院10天前有過腹腔鏡膽囊切除術病例三女性，33歲，因妊娠2月，胸痛、呼吸困難1天于2015.1.14急診病例四病例五女性，48歲，胸悶、呼吸困難4天病史簡介活動后胸悶、心悸、呼吸困難3天，于2014年7月29日入院7月25日因活動后胸悶、心悸、呼吸困難來我院心內科門診就診，心電圖示“竇性心動過速”，給予“美托絡爾”控制心室率回家7月29日上述癥狀加重來我院急診內科，且伴頭暈、頭痛。心電圖示“竇性心動過速、不完全右束支傳導阻滯”。給予“甘露醇、七葉皂甙”等治療上午9點25分在輸液室輸液時，出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，血壓測不出，立即送搶救室，無自主呼吸、心音消失，大動脈搏動未捫及，血壓0，雙側瞳孔散大固定、對光反射消失，心電監(jiān)護提示：心律呈一直線立即予以胸外心臟按壓，氣管插管機械通氣，腎上腺素反復靜脈注射，多巴胺升壓，期間反復出現(xiàn)心跳停止，給予臨時心臟起搏器植入，于10點和家屬談話，考慮急性大面積肺栓塞可能，需緊急溶栓，D-二聚體45.5mg/L.床旁B超提示右房室明顯擴大家屬簽字同意后予以rt-PA50mg靜脈滴入2小時，血壓回升，心跳穩(wěn)定，逐漸出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔縮小，光反射存在，意識轉清于下午3點收入急診重癥病房搶救過程中輔助檢查：心電圖：房早，不完全性右束支傳導阻滯演變?yōu)橥耆杂沂鲗ё铚用}血氣：PH7.28，PCO218mmHg，PO251mmHg，BE-18.2mmol/l，SaO280%BNP10100ng/l；TNI：0.076ng/ml；CK-MB：11U/LALT109U/L血常規(guī)、腎功能、電解質均正常急性大面積肺栓塞（高危）

心跳、呼吸驟停

心肺復蘇術后

休克

心律失常（室顫）

入院診斷入院后主要實驗室檢查動脈血氣：PH7.28mmol/l；PCO218mmHg；PO251mmHg；SaO280%（FIO2100%）

下肢血管B超(8月6日）：正常

心超(8月6日）：肺動脈增寬，中度肺高壓(50mmHg)，LVEF0.7

肺CTPA：雙側肺動脈主干及其主要分支栓塞形成

肺CTPA超聲心動圖改變入院后主要治療措施入院后繼續(xù)給予呼吸功能支持：有創(chuàng)通氣續(xù)貫無創(chuàng)面罩通氣、吸氧藥物治療：抗凝、抗休克、抗心律失常、抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定、保護多臟器功能住院16天，患者病情穩(wěn)定出院出院后繼續(xù)抗凝治療治療后女性，70歲，發(fā)熱、咳嗽27天病例六復旦大學附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity

急性大面積肺栓塞的搶救三年來共診治急性肺栓塞病人160例，其中半劑量r-tPA靜脈溶栓14例，搶救成功率達98%病例一：女性，48歲突發(fā)心跳、呼吸驟停于2014.7.29.入搶救室急性大面積肺栓塞（高危）心跳、呼吸驟停，休克，室顫

病例二：女性，33歲，妊娠2月，胸痛、呼吸困難1天于2015.1.14急診急性大面積肺栓塞（高危）心源性休克病例三：女性，71歲胸悶、胸痛、心悸3天，暈厥1次于2015.1.16入院10天前腹腔鏡膽囊切除術急性大面積肺栓塞（高危）心源性休克XingqiDeng,YanyanLi,LingZhou,etal.Gender

differencesinthe

symptoms,signs,disease

history,lesion

position

andpathophysiology

inpatientswithpulmonaryembolism.

Plosone,2015,24(IF3.52)

急性肺栓塞臨床經驗的總結復旦大學附屬閔行醫(yī)院（籌）MinhangHospital

FudanUniversity經驗總結前言急性肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)直接威脅患者生命的內科危重癥之一西方國家年發(fā)病率是100～200/10萬美國PTE的發(fā)生率僅次于冠心病、高血壓病，名列第三位每年至少有20萬人因PTE死亡危重癥PTE患者有41%會發(fā)生心跳驟停

65%～95%最終死亡國內流行病學腦卒中：住院患者DVT總體發(fā)生率為21.7%（106/488）缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40％（195/488）骨科：住院患者DVT總體發(fā)病率為40％（197/493）ICU:住院患者新發(fā)DVT15%~19%（30-38/202），其中1/3為下肢近端DVT，PTE發(fā)生9例，其中6例猝死“十五”攻關課題協(xié)作單位PTE發(fā)病率近年來呈數(shù)倍增長

60家醫(yī)院PTE的年診治情況閔中心近年PTE的年診治情況較2011年增長37.8%涉及專業(yè)學科眾多因栓子的大小所引起的血流動力學變化不同使PTE臨床表現(xiàn)復雜多樣,這些均是造成PTE診治困難的基本因素急診室尤其突出,目前尚無適用于急診的準確、快速、特異性強的診斷方法,建立快捷、有效的急診診治策略尤為重要。相關術語肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)

肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)

肺栓塞導致右室功能減退深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)

引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)PTE、DVT經濟艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)機艙性血栓形成旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)靜脈血栓栓塞癥?靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)同一種疾病不同表現(xiàn)形式復旦大學附屬閔行醫(yī)院急診科?

1.血管內皮細胞損傷： 最重要和最常見的原因?2.血流狀態(tài)的改變：血流減慢渦流等性增加

?3.血液凝固性增加血流狀態(tài)的改變血管內皮細胞損傷血液凝固血栓形成條件復旦大學附屬閔行醫(yī)院急診科2014年ESC肺栓塞臨床指南簡化了臨床分級：最早的分級：大面積/次大面積08年分級：高危/中低危2014年分級：休克型/非休克型更新了治療藥物/治療策略：前一版指南中的藥物除了溶栓、抗凝藥物外，未提及其它藥物新指南溶栓藥物依然保持，抗凝藥物最長見的有肝素、華法令，又把新型口服抗凝藥加入提高了阿司匹林在肺栓塞預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林闡述了長期并發(fā)診治新指南對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的分層和診斷流程均作了詳盡的介紹對妊娠/腫瘤患者提供推薦意見急診診治策略一、從臨床表現(xiàn)識別可疑的PTE患者無特異性,呼吸系統(tǒng)癥狀常與其他內科疾病造成的心肺癥狀難以鑒別,而頭暈、暈厥又常易與腦梗死、腦供血不足等病混淆,在急診環(huán)境下更是難以區(qū)分高危病例出現(xiàn)難以解釋的突發(fā)性呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血或頭暈、暈厥等癥狀應考慮到PTE可能出現(xiàn)虛脫或低血壓,不能解釋的低氧血癥,頸靜脈怒張,右心奔馬律等,應高度懷疑大面積PTEDVT與PTE為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式,在急診,對伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛的患者尤其應注意進行PTE和DVT的篩查呼吸困難及氣促-------------(80％～90％)胸痛：胸膜炎性-------------(40％～70％)

心絞痛樣-------------(4％～12％)暈厥-----------------------(11％～20％)煩躁不安、驚恐、瀕死感-----(55％)咯血-----------------------(11％～30％)咳嗽----------------------(20％～37％)心悸----------------------(10％～18％)。三聯(lián)征者----呼吸困難、胸痛及咯血不足30％臨床表現(xiàn)—癥狀

臨床表現(xiàn)—癥狀

多樣性，缺乏特異性：無癥狀－血流動力學不穩(wěn)定－－猝死誘因：心臟病、外科術后、惡性腫瘤長期臥床、體位改變、用力呼吸困難＝最主要和常見／要重視和鑒別暈厥

可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀肺栓塞的分類和危險分層

評估PE的嚴重性應依據肺栓塞早期死亡的風險，而不是依據肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學特點對肺栓塞早期死亡(即住院或30d死亡)的風險進行危險分層，取代原來的急性大面積肺栓塞、急性次大面積肺栓塞等分類危險分層指標臨床特征：

休克和低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15min以上，排除新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥)右心功能不全：

超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負倚過重。螺旋CT示右心擴大，B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原升高，右心導管置入術示右心室壓力增大心肌損傷標記物：

心臟肌鈣蛋白T或I陽性快速區(qū)分高危及非高危PE患者。該危險分層方法也可用于疑診PE的患者2014新指南二、利用常規(guī)檢查對患者進一步篩查

心電圖(ECG)胸部X線動脈血氣分析D－二聚體ECG改變可作為診斷的參考，應引起初診醫(yī)師的重視：SⅠQⅢTⅢ型改變無其他原因解釋的竇性心動過速T波倒置和ST段下降QRS電軸右偏完全性或不完全性右束支傳導阻滯肺型P波心律失常SIQIIITIII，V1－V4導T波