PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用

PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊維蘭主要內(nèi)容一、等級醫(yī)院評審對質(zhì)量管理工具的要求二、PDCA循環(huán)三、常用質(zhì)量管理工具一、等級醫(yī)院評審對質(zhì)量管理工具的要求《評審細(xì)則》有17個條款涉及質(zhì)量管理工具質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來的QMTQM質(zhì)量是控制出來的QC(control)質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能部門負(fù)責(zé)人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。4.8.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。4.1.1.2.質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動。PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎）。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。一、PDCA循環(huán)

Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始PDCA循環(huán)四個階段

APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計劃實施改進(jìn)計劃檢查實施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個步驟如何尋找改進(jìn)區(qū)域選擇改進(jìn)區(qū)域信息渠道從顧客（包括醫(yī)院外部的和內(nèi)部的）反饋的信息中來選擇顧客的滿意率，顧客投訴，對顧客的調(diào)查從內(nèi)部或外部檢查的結(jié)果中來選擇檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，檢查中提出的要求，從本部門、科室工作存在的問題中來選擇對照崗位職責(zé)、制度、規(guī)范，尋找減少醫(yī)療缺陷的可能性尋找降低消耗和成本的可能性，從員工的反映中來選擇召開員工座談會自由討論，讓員工提出改進(jìn)項目從競爭對手的角度來選擇與競爭對手進(jìn)行比較，尋找競爭對手先進(jìn)之處進(jìn)行比較找出差距，邀請有關(guān)專家?guī)椭x擇請有關(guān)專家視察診斷，請有關(guān)專家提出持續(xù)改進(jìn)對象，用專家的要求對照現(xiàn)狀以發(fā)現(xiàn)問題

PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD

PDCA循環(huán)的特點

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPDPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具階段步驟質(zhì)量管理工具資料P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直方圖、控制圖項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……找出質(zhì)量問題的原因*因果分析圖、散點圖；【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】找出主要原因*排列圖針對主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計劃*對策表D實施改進(jìn)計劃

甘特圖院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C檢查實施效果*直方圖、控制圖、對策表；相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）提出尚未解決的遺留問題

下一個PDCA程序項目：確立查對制度，識別患者身份資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)識的制度，門診及住院患者身份標(biāo)識，重點部門患者使用“腕帶”等標(biāo)識患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關(guān)人員職責(zé)等。

D培訓(xùn)實施科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）科室：自查記錄A總結(jié)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）PDCA舉例一

“確立查對制度，識別患者身份”

程序項目：手衛(wèi)生規(guī)范資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程,意外事件預(yù)案及處理程序；宣傳圖片；醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)；感染管理科人員職責(zé)；各科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)；洗手設(shè)施設(shè)備符合要求；提高洗手依從性的辦法；洗手依從性及正確性均＞95%

D培訓(xùn)實施醫(yī)院感染管理科、科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)照片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C檢查醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生每月督查記錄各科室：手衛(wèi)生自查記錄記錄洗手依從性及洗手正確率A

總結(jié)醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見各科室：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理科：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）各科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）PDCA舉例二

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求數(shù)據(jù)(DATA)點檢表、層別法、柏拉圖、因果圖、直方圖、散點圖、控制圖質(zhì)量管理7種工具質(zhì)量控制新7種工具親和圖法，關(guān)聯(lián)圖法，系統(tǒng)圖法，矩陣圖法，箭頭圖法，過程決策圖法，矩陣數(shù)據(jù)分析法質(zhì)量管理7種工具發(fā)展二、質(zhì)量管理工具

質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。定義質(zhì)量管理七大工具常用質(zhì)量管理工具檢查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點圖流程圖對策表甘特圖

為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡單記錄填記并予統(tǒng)計整理，以作進(jìn)一步分析或作為核對、檢查之用而設(shè)計的一種表格或圖表.

它是一種資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表記錄用點檢表

-不良項目調(diào)查用-不良事件調(diào)查用-分布調(diào)查用—滿意度調(diào)查用

點檢用點檢表

-設(shè)備點檢用-安全作業(yè)點檢用-整理整頓點檢用1.1定義1.檢查表（點檢表）門診病人未領(lǐng)藥的原因

查檢項目查檢日期合計3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日藥價太貴

不認(rèn)同醫(yī)生的處方

取藥等候時間太長

醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好

窗口人員服務(wù)態(tài)度不好

其他

合計

確認(rèn)操作時實施、設(shè)備準(zhǔn)備的情況，或為預(yù)防發(fā)生不良事故，確保安全時使用。門診環(huán)境安全工作日查檢表

查檢項目狀態(tài)3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日診室窗戶關(guān)緊鎖好

出口標(biāo)志清晰可見

滅火器定位位置并有效

走廊和門口無障礙物

儀器清潔無塵

診室整潔、物品擺放符合要求

水供應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)作正常，無滲漏

電供應(yīng)系統(tǒng)運(yùn)作正常

符號標(biāo)記：用○表示正?；蛄己?；用×表示未達(dá)要求1.3點檢表的正確使用法

1）點檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場的所有人員了解2）明確指定點檢負(fù)責(zé)人3）公正，客觀的記錄事實及現(xiàn)場點檢事項4）點檢后要立即記錄在點檢表上5）點檢表要迅速匯報給相關(guān)人員6）在點檢中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施7）點檢中發(fā)現(xiàn)的問題點或改善事項必須要記錄在點檢表上8）要讓相關(guān)的所有人員對點檢結(jié)果進(jìn)行的檢討根據(jù)數(shù)據(jù)的共同點，傾向，特征把數(shù)據(jù)加以分類。分成幾個層的方法。即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響,而以個別原因為主,分別統(tǒng)計分析的一種方法。部門工作方法設(shè)備地點2.1定義2.層別法層別法實例介紹醫(yī)療組別患者編號小計12345678910一組8987869192908885868788.1二組8786848992938784908587.7三組7682808280777981677978.3四組8281707574827473776975.7合計----------82.45某醫(yī)院神經(jīng)外科共有四個醫(yī)療組，分別為一組、二組、三組、四組。在一個月內(nèi)，通過對四個醫(yī)療組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研。數(shù)據(jù)如下表結(jié)論：由上表可知神經(jīng)外科的患者滿意度平均值達(dá)到82.45分，未達(dá)到醫(yī)院對各科室患者滿意度達(dá)到85分的最低要求，主要原因是三、四組醫(yī)療組的患者滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院要求。提升神經(jīng)外科的患者滿意度，應(yīng)該從三、四醫(yī)療組著手。V.Pareto理論意大利.1897年朱蘭的柏拉圖美國0100%100%品質(zhì)特性的累計比率重點的少數(shù)瑣細(xì)的多數(shù)根據(jù)所搜集之?dāng)?shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率之原因，狀況或位置的一種圖形。3、柏拉圖（排列圖）3.1起源根據(jù)項目別分類，整理后按大小順序排列的圖表。由一個橫坐標(biāo)，兩個縱坐標(biāo)、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。3.2定義是對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進(jìn)行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。柏拉圖的“”80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯誤（80%)的主要因素（20%)——柏拉圖精神關(guān)鍵的少數(shù)ABCDE不良率100%累積發(fā)生率

項目3.7注意事項1.橫軸按項目別,依大小順序由高而低排列下來,“其它”項排末位。2.次數(shù)少的項目太多時,可歸納成“其它”項。3.前2～3項累計影響度應(yīng)在70%以上。4.縱軸除不良率外,也可表示其它項目。危急機(jī)管理不到位原因分析100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比?

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發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他石川馨博士日本質(zhì)量教父講課用現(xiàn)場用魚刺圖4、因果分析圖（魚骨圖）4.1起源用語原意品管的含義特性某人或某事物所具有的獨特性質(zhì)事情的結(jié)果（質(zhì)量，費用，業(yè)務(wù)量量，安全等）要因主要原因?qū)κ虑榈慕Y(jié)果產(chǎn)生影響的原因（人，設(shè)備，方法，材料等）對特性（結(jié)果）產(chǎn)生影響的原因用魚刺圖或樹支形狀表示的圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。4.2定義用途：尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

4次4次4次4次特性（結(jié)果）1次要因1次要因一次要因一次要因2次要因2次要因2次要因2次要因3次要因3次要因3次要因3次要因最后確認(rèn)要因有無遺漏！4.3制定順序環(huán)境實施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人

身份溝通

手衛(wèi)生管理人員案例分布直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。易了解分布狀態(tài)容易比較特性值的規(guī)格與分布可以通過簡單的計算方式算出分布的中心及散布狀態(tài)5.直方圖5.1定義用途：通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天規(guī)格下限規(guī)格上限規(guī)格平均值數(shù)據(jù)平均值產(chǎn)品名：工程名：制定日期：制定人：運(yùn)作時間（秒）0510152025度數(shù)77.278.279.280.281.282.283.284.277.778.779.780.781.782.783.7秒制定圖表1.分布的中心位置在哪？2.數(shù)據(jù)的散布狀態(tài)如何？3.分布的形態(tài)是什么樣的？4.規(guī)格對比如何？5.10直方圖確認(rèn)事項名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項正常型可判斷為正態(tài)分布（工作過程正常進(jìn)行）掉齒型（凹凸不平型）確認(rèn)測定者的刻度判讀是否有異?；驍?shù)據(jù)記錄時有無異常（不正常的分配）5.11直方圖形態(tài)的判斷及確認(rèn)事項名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項左（右）斜型下（上）限得到控制時絕壁型全數(shù)選別或除去規(guī)格以下品時出現(xiàn)。確認(rèn)有無測定不當(dāng)。名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項高原型平均值有些相異的幾個分布混在一起時出現(xiàn)。再進(jìn)行層別后比較。雙峰型不同平均值的兩個分布混在一起時出現(xiàn)。如2臺設(shè)備，2種材料等。要再次進(jìn)行層別。名稱形態(tài)判斷或確認(rèn)事項小島型（離島型）（測定有錯誤，工作過程錯誤或使用不同方法所引起。一定有異常原因存在，只要去除異常原因，即可符合要求）

散布圖（Scatterdiagram）就是把互相有關(guān)聯(lián)的對應(yīng)數(shù)據(jù)，在方格紙上以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，然后以點表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來判斷對應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系。XY目的：觀察數(shù)據(jù)散布的形態(tài)查明1）有無相關(guān)關(guān)系？2）若有相關(guān)關(guān)系，為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值？6.散點圖（相關(guān)圖、散布圖）6.1定義(原因)結(jié)果如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系0工齡30年患者滿意度得分100分（一）正相關(guān)：（二）弱正相關(guān)：（三）負(fù)相關(guān)：（四）弱負(fù)相關(guān)：（五）無相關(guān)：如果散布圖點的分布雜亂，沒