重度子癇及心衰護理查房

妊娠期重度子癇及心衰

護理查房1

----莊春芽2查房目標妊高綜合征分類重度子癇的臨床癥狀與體征熟悉妊娠、分娩對心臟病的影響熟悉心功能分級掌握導(dǎo)致心衰的常見誘因掌握早期心衰及急性心衰的臨床表現(xiàn)甲亢臨床表現(xiàn)特殊藥物注意事項3大綱病史匯報護理診斷護理措施評價相關(guān)知識討論4病史一般信息：鄭水仙，女，23歲，漢族，初中文化。

主訴：停經(jīng)37周，發(fā)現(xiàn)血壓高16周，陰道流水3天門診擬“慢性高血壓合并重度子癇前期，G2P037周宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA,胎膜早破”于2016/1/26收住入院。

5病史月經(jīng)史：6－7/28－30，2015年

5月1日，經(jīng)量中，無痛經(jīng)?；橐鍪罚?0歲結(jié)婚，丈夫體健。生育史：0－0－1－0自然流產(chǎn)1次既往史:無殊。個人史：出生于福鼎市，無外地久居史。無疫水疫接觸史，無煙酒嗜好。有一個性伴侶。文化程度大學(xué)。家庭關(guān)系：和睦。家族史：父母健在；母親患高血壓?。?兄弟體健。否認遺傳病史，否認腫瘤史，否認傳染病史。社會系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟一般，關(guān)系現(xiàn)病史患者停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，孕早期一般情況可，定期于福鼎市第二醫(yī)院行產(chǎn)前檢查5次，孕11周時初次產(chǎn)檢，測血壓130/75mmHg，腹圍、宮高均正常，患者無自覺不適；孕21+1周產(chǎn)檢時測血壓144/90mmHg，無頭痛、頭暈等，測尿蛋白弱陽性，之后監(jiān)測血壓波動于135-153/80-87mmHg；孕32+3周于產(chǎn)檢測血壓157/80mmHg，查尿蛋白1+，考慮“重度子癇前期”于我院住院予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、安定鎮(zhèn)靜治療后，血壓控制尚可，無頭暈、頭痛、眼花、視力模糊，無胸悶、心悸等不適，患者堅決要求出院，3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流水，無腹痛、陰道出血，未予重視，未就診，現(xiàn)停經(jīng)37周，今晨感頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，心悸、胸悶等不適，就診我院門診測血壓180/100mmHg，無腹痛、陰道流血等，故門診擬“1、慢性高血壓合并重度子癇前期；2、G2P0

37周宮內(nèi)妊娠

LOA；3、胎膜早破”收住院。6現(xiàn)病史患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過少予13:45-14:40在輸液、導(dǎo)尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，羊水III度，徒手托出一女嬰，新生兒呈足月兒外觀，外觀無畸形，新生兒1分鐘Apgar評分9分(肌張力扣1分)，5分鐘、10分鐘評10分。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml，尿量100ml，輸液量1600ml，血壓平穩(wěn)，麻醉效果好，15:30術(shù)后回我科，術(shù)后予頭孢唑啉鈉聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染治療，并予縮宮素促宮縮、補液等治療，測血壓180/100mmHg，16:00予持續(xù)吸氧，硝苯地平片10mg口服，鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，血壓仍未見明顯下降，17:30測血壓198/102mmHg，予書面病重通知，予烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

6ml/h微量泵應(yīng)用，患者血壓逐漸下降至158/91mmHg，19:00改烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應(yīng)用，繼續(xù)監(jiān)測血壓，繼續(xù)觀察病情變化。7現(xiàn)病史術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測血壓170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請住院總會診。停用美托洛爾，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液體50ml微量泵入（據(jù)血壓調(diào)節(jié)）降壓；3.予呋塞米20mg利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；4.加強抗感染；改用頭孢派酮舒巴坦鈉加強抗感染；患者白蛋白低，輸白蛋白10g，經(jīng)積極處理后，指導(dǎo)拍背排痰，患者吐出痰液后能半臥休息，血壓降至152/89mmHg。指導(dǎo)患者及家屬拍背、咳痰；繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成等，鼓勵患者適當(dāng)下床活動。指導(dǎo)產(chǎn)婦及時排空乳房。新生兒注意保暖8現(xiàn)病史術(shù)后第2天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽、氣喘、氣促。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米利尿后血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換藥見敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm，有壓痛，惡露量少，色紅，無臭味，持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，尿色清。全身浮腫，顏面水腫稍減，雙下肢浮腫仍明顯，雙下肢皮膚微紅。繼續(xù)予呋塞米加強利尿，氨茶堿化痰，硝酸甘油治療心衰及硝苯地平、鹽酸貝那普利聯(lián)合降壓，泮托拉唑保胃及停降壓藥、抗感染、平喘、化痰、利尿等治療。9現(xiàn)病史術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應(yīng)用后癥狀緩解。今日內(nèi)分泌科會診，明確患者“甲狀腺功能亢進癥”診斷，考慮患者急性心力衰竭：心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能?，F(xiàn)病情重，予轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療.10現(xiàn)病史2.1經(jīng)ICU繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘油微泵控制血壓、氨茶堿微泵解痙，氨溴索+糜蛋白酶霧化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鯊肝醇、維生素B1預(yù)防白細胞下降等治療，經(jīng)治療患者生命征平穩(wěn)，心衰癥狀較前緩解，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。11現(xiàn)病史術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅?；颊叻祷匚铱撇∏槊黠@好轉(zhuǎn)，今停用低分子肝素鈣抗凝；余繼續(xù)予丙硫氧嘧啶、鯊肝醇、維生素B1口服治療，氨溴索化痰；呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及甲硝唑抗感染等治療。12現(xiàn)病史13產(chǎn)后診斷：1.

G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT2.重度子癇前期3.急性心力衰竭4.甲狀腺功能亢進癥5.肺部感染6.胎膜7.羊水過少8.低出生體重兒14現(xiàn)病史入院體檢：T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。心臟：心律齊，無雜音產(chǎn)科檢查：腹圍96cm，宮高35cm，胎位LOA，胎心音140次/分，先露頭，入盆，預(yù)計胎兒體重3.6kg，骨盆外測量24-26-19-9cm，骨盆評5分，胎兒評2分，陰道指診:宮口開1cm，先露S-2cm15每日生命體征及出入量情況1.261.271.281.291.301.312.12.2血壓波動情況155-200/90-141mmHg125-172/77-110mmHg128-172/79-105mmHg110-139/64-90mmHg120-160/65-96mmHg110-160/65-96mmHg140-159/72-90mmHg123-146/75-100mmHg體溫38.5℃38.0℃38.2℃37.0℃37.8℃36.7℃37.8℃37.5℃心率92-141100-13598-11890-110100-11280-11686-12082-110呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21入量271932862142.3580（15h)232224552050.452072尿量140034703650624（15h)284012301230192516檢驗報告1.261.271.281.291.301.312.12.2白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6B型鈉尿肽160123117168肌酸激酶10046646020348肌酸激酶同功酶3053943434

超敏肌鈣蛋白10.6113.9610.61C反應(yīng)蛋白20.7753.4350.3430.82白細胞12.514.3815.0310.69檢驗報告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。T3:

3.78

pg/ml，T4:

2.82

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。24小時尿蛋白定量0.69

g血氣分析：pH(T)

7.393

，pCO2(T)

30.4

mmHg，pO2(T)

134

mmHg。18輔助檢查1.26妊娠彩超示：晚期單胎妊娠，羊水過1.26心臟彩超示：左室壁輕度增厚，左室射血分數(shù)尚可1.27胸部CT示：左下肺少量炎癥可能1.28下肢動脈彩超示：未見明顯異常1.28甲狀腺+頸部淋巴彩超示：甲狀腺實質(zhì)回聲增粗12.28心臟彩超示：左室舒張功能減退19護理診斷

1、氣體交換受損

2、心輸出量減少3、清理呼吸道無效

4、潛在并發(fā)癥：子癇、甲狀腺危象、感染5、體液過多水腫6、營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量）7、有受傷的危險8、藥物中毒的危險9、疼痛10、活動無耐力11、焦慮12、知識缺乏13、睡眠形態(tài)紊亂21護理診斷

護理目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常水腫消退，出入水量基本平衡。產(chǎn)婦住院期間沒有發(fā)生產(chǎn)后感染無發(fā)生子癇現(xiàn)象孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中毒的因素22護理目標未發(fā)生受傷事件產(chǎn)婦焦慮緩解或消失患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識前置胎盤23護理措施：氣體交換受損協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位給予（適當(dāng)）氧氣吸入，肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。間歇吸入，每次10～20min，間隔15～30min，重復(fù)1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。24護理措施：氣體交換受損向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽25護理措施：心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。26護理措施：心輸出量減少觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。27護理措施：體液過多予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒應(yīng)用利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。28護理措施：活動無耐力臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素29積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙、利尿等藥物。專人護理、防止受傷，床邊加護欄。備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。30護理措施：潛在并發(fā)癥----子癇護理措施：潛在并發(fā)癥----子癇限制人員探視，治療及護理操作盡量輕柔，相對集中以減少對病人的干擾。囑病人臥床休息，加強落實生活護理31護理措施：藥物中毒的危險向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即會要醫(yī)務(wù)人員正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常立即匯報并予以處理備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升前置胎盤32護理措施：有受傷的危險加強安全宣教囑病人盡量臥床休息，減少活動，加床欄體位姿勢改變應(yīng)緩慢避免體位改變時導(dǎo)致頭暈跌等現(xiàn)象。將病人的常用物品置于伸手可及之處。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥等用藥的反應(yīng)。33護理措施：焦慮與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)，理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。對病人及其家屬進行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對其病情的詳細了解和關(guān)心，以增加病人安全感。在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。34護理措施：知識缺乏選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。加強其它疾病相關(guān)知識的宣教35護理措施：營養(yǎng)失調(diào)進食易消化，