評(píng)審追蹤檢查臨床工作要點(diǎn)

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認(rèn)知追蹤檢查要?jiǎng)t規(guī)范臨床一線(xiàn)服務(wù)

追蹤檢查方法領(lǐng)導(dǎo)決策事項(xiàng)基層科室工作病人得到服務(wù)病人就醫(yī)體驗(yàn)信息評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)職能部門(mén)措施傳統(tǒng)檢查方法醫(yī)者認(rèn)知職責(zé)追蹤檢查的實(shí)施路徑：臨床過(guò)程質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)形式（每項(xiàng)工作必須）：A．建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP文件）B．培訓(xùn)SOP文件（足夠培訓(xùn)）C．貫徹、執(zhí)行SOP文件（同步記錄）D．檢查、督促、考核E．持續(xù)改進(jìn)、完善提高病人得到臨床做到醫(yī)者知道院科有道

一、追蹤檢查在醫(yī)院評(píng)審中的特定意義與作用1.追蹤檢查法的基本內(nèi)涵追蹤檢查法是JCI認(rèn)證的關(guān)鍵技術(shù)。追蹤檢查的實(shí)際意義在于：醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系病人的健康與生命，影響家庭、關(guān)乎社會(huì)。應(yīng)盡最大努力保證質(zhì)量和安全，避免缺失和錯(cuò)誤追蹤病人得到的、體驗(yàn)到的服務(wù)，追蹤醫(yī)者知道的、做到的臨床實(shí)際，旨在從基層開(kāi)始規(guī)范并固化醫(yī)療行為。追蹤檢查法運(yùn)用于本周期評(píng)審，體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的服務(wù)宗旨。使評(píng)審真正成為醫(yī)院改善服務(wù)、提高質(zhì)量的好抓手。追蹤檢查（個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤），對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的任何一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題，都將無(wú)休止的向上追溯——是培訓(xùn)問(wèn)題？是制度問(wèn)題？還是資源配置問(wèn)題？是班組科室的問(wèn)題？是職能部門(mén)的問(wèn)題？還是院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的問(wèn)題？要求：個(gè)別問(wèn)題系統(tǒng)解決

評(píng)審不是選優(yōu)、評(píng)先，

而是達(dá)標(biāo)、過(guò)關(guān)。是起碼的要求，是必須做到的。

追蹤檢查不是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

而是查找、發(fā)現(xiàn)質(zhì)量、安全系統(tǒng)的裂縫和漏洞

追蹤檢查特別關(guān)注過(guò)程質(zhì)量。追蹤服務(wù)流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，特別是環(huán)節(jié)接口處。

追蹤檢查注重缺失、錯(cuò)誤的整改，并持續(xù)改進(jìn)，鞏固提高。2.追蹤檢查評(píng)價(jià)的基本理念

A．不良事件是一系列相互聯(lián)系的因素所引起也是相關(guān)的預(yù)防性措施失效所造成如沒(méi)有有效預(yù)防，事件肯定發(fā)生預(yù)防能夠減少事件發(fā)生或減輕事故危害。B．人，由于人性或生物體疲勞等原因過(guò)失難免還有某些人差錯(cuò)頻現(xiàn)我們工作的防錯(cuò)屏障不是橡膠，而似奶酪沒(méi)出問(wèn)題，主要是若干漏洞沒(méi)有貫穿起來(lái)

風(fēng)險(xiǎn)控制理念防護(hù)措施漏洞事故發(fā)生危害因素上級(jí)監(jiān)管制度控制基礎(chǔ)設(shè)施知識(shí)技能瑞士奶酪C報(bào)告的問(wèn)題，不見(jiàn)得都是醫(yī)者的問(wèn)題妄說(shuō)工作中沒(méi)問(wèn)題才是最大的問(wèn)題說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，必須自證清白證據(jù)就是嚴(yán)密防錯(cuò)系統(tǒng)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題機(jī)制。D．過(guò)程可以預(yù)示結(jié)果結(jié)果是過(guò)程的必然過(guò)程好、結(jié)果好是必然過(guò)程不好、結(jié)果“好”不可信E．工作沒(méi)做好，評(píng)審結(jié)果“好”，危險(xiǎn)！孕育僥幸心理默許作假行為導(dǎo)致以后的過(guò)程和結(jié)果更加不好。災(zāi)難性事故3.追蹤檢查評(píng)價(jià)的內(nèi)容追蹤檢查內(nèi)容為影響過(guò)程質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的所有工作。包括：

A.查核文件B.查核記錄C.查核內(nèi)審結(jié)果D.查核不合格問(wèn)題E.查核糾錯(cuò)情況F.查核防錯(cuò)措施4.追蹤檢查重點(diǎn)病種：包括但不限于：7個(gè)單病種＋3個(gè)特種感染病例

急性心肌梗死急性心力衰竭

社區(qū)獲得性肺炎（成人和兒童）

腦梗死

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（三甲重點(diǎn)查）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（三甲重點(diǎn)查）ICU發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病人

血液凈化伴乙肝、丙肝等特異感染患者

住院發(fā)生多重耐藥菌感染患者5.追蹤檢查病人選擇：

包括但不限于以下病人：

?前5位疾病診斷的病人?病情比較復(fù)雜的病人?當(dāng)日手術(shù)或檢查的病人?當(dāng)日或隔日出院的病人?接受跨專(zhuān)業(yè)治療的病人?與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人?需門(mén)診追蹤治療的病人迎評(píng)：不是應(yīng)對(duì)評(píng)審而是要按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)查找缺陷和不足，進(jìn)而改進(jìn)、完善工作，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。創(chuàng)建：不是對(duì)現(xiàn)有工作進(jìn)行匯總、包裝而是要經(jīng)歷一個(gè)改造、打造過(guò)程所有一線(xiàn)服務(wù)工作必須做到“兩個(gè)凡事”（張振清教授）：“凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、

反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)；

“凡事都有明確的責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、協(xié)

作協(xié)調(diào)機(jī)制”旨在醫(yī)院通過(guò)評(píng)審促進(jìn)：辦醫(yī)理念與管理模式加速度轉(zhuǎn)變！醫(yī)療服務(wù)能力和水平跨越式發(fā)展！

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全

科室工作追蹤要點(diǎn)

1.住院服務(wù)：患者評(píng)估（醫(yī)、護(hù)），病情評(píng)估臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、臨床路徑和藥物臨床應(yīng)用指南等

《SOP文件》制訂符合標(biāo)準(zhǔn)化管理要求

A制訂依據(jù)B制訂單位C批準(zhǔn)單位D執(zhí)行時(shí)間E紅頭文件下發(fā)

診療計(jì)劃經(jīng)高級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)

指南、常規(guī)、路徑和診療計(jì)劃得到有效執(zhí)行

規(guī)范使用和管理：抗菌藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)療法、激

素類(lèi)藥物、血液制劑、腫瘤化療藥物

臨床路徑：三級(jí)醫(yī)院不少于15個(gè)專(zhuān)業(yè)，60

個(gè)病種（心介入、神經(jīng)介入、骨關(guān)節(jié)植

入、腫瘤疾病四類(lèi)應(yīng)含其內(nèi)）。

二、三類(lèi)技術(shù)報(bào)批新技術(shù)、新項(xiàng)目立項(xiàng)、論證、審批等。手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理高風(fēng)險(xiǎn)病人診療管理（高風(fēng)險(xiǎn)名錄、管理措施見(jiàn)實(shí)務(wù)P94）多學(xué)科診療：腫瘤、卒中、糖尿病潰瘍等危急值確認(rèn)、報(bào)告、接獲與處理執(zhí)行用藥相關(guān)醫(yī)囑的護(hù)士經(jīng)藥劑專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)備用藥保管、毒麻精藥、高滲透壓藥、聽(tīng)似看似包裝似藥品管理藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤等級(jí)、報(bào)告、處理7個(gè)單病種過(guò)程質(zhì)量：

急性心肌梗死急性心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人和兒童）腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

特定單病種質(zhì)控內(nèi)審用表（實(shí)務(wù)P256-272）關(guān)注問(wèn)責(zé)要點(diǎn)以下病例（事例）報(bào)告、研究、改正流程及整改效果2周與1月內(nèi)再住院術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)病人死亡不良事件報(bào)告率住院超過(guò)30天病人管理2.患者安全

就診患者唯一標(biāo)識(shí)（編碼）診療活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩個(gè)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份

使用“腕帶”。重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科，手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙患者等住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估科室不良事件報(bào)告、分析、整改，同類(lèi)事件重復(fù)發(fā)生概率醫(yī)院環(huán)境防止跌倒措施適宜有效。如走廊扶手、衛(wèi)生間、樓梯及地面防滑等。3．手術(shù)管理醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室下達(dá)質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)、醫(yī)師、審定三分級(jí)）手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有統(tǒng)一標(biāo)記（油性筆），實(shí)施者與患者共同核定。手術(shù)三核查：麻前、術(shù)前、離室前核查麻醉（特別關(guān)注麻醉蘇醒室）配備、管理。醫(yī)院與麻醉科及相關(guān)科室定期評(píng)價(jià)麻醉質(zhì)量關(guān)注新增項(xiàng)目：麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻4.重癥救治

重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)，醫(yī)、護(hù)配備、房屋面積、設(shè)備（及管理）。

重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征（實(shí)務(wù)P91）實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

管道滑脫登記呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)

尿管所致泌尿系感染發(fā)生、報(bào)告，預(yù)防與監(jiān)控

指標(biāo)、措施，并執(zhí)行到位重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果及處理。手

（醫(yī)、護(hù)、陪）、空氣、物表多重耐藥菌感染控制醫(yī)護(hù)知曉前五位的醫(yī)院感染耐藥病原微生物名稱(chēng)及

控制措施5.門(mén)診服務(wù)：預(yù)約診療布局、診室設(shè)置、服務(wù)條件（候診、掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、開(kāi)水）。傳染病、危急癥分診。病人流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施，醫(yī)療資源調(diào)配方案門(mén)診與輔助科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制首診負(fù)責(zé)制

發(fā)現(xiàn)、處理危急病人的機(jī)制（門(mén)診前后中、醫(yī)技前后中）開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診信息系統(tǒng)故障應(yīng)對(duì)辦法6.急診服務(wù)急診標(biāo)識(shí)、急診設(shè)置與布局符合指南要求急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù)士符合資質(zhì)、經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格儀器設(shè)備：9件+2件（床旁機(jī)）加一般器械+15類(lèi)藥品

醫(yī)師診療能力、醫(yī)師護(hù)士急救操作技術(shù)考核合格。

急診患者病情分級(jí)（頻危、危重、急癥、非危重）、分診，有記錄，區(qū)分緩急處理急診服務(wù)“24小時(shí)×7天”：內(nèi)、外、兒藥學(xué)醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）臨床檢驗(yàn)輸血危急重癥落實(shí)首診負(fù)責(zé)制措施保證優(yōu)先就診措施。醫(yī)院對(duì)：急性創(chuàng)傷急性心肌梗死急性心力衰竭急性腦卒中急性顱腦損傷急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種實(shí)施急診流程與時(shí)限控制。院、科兩級(jí)定期對(duì)符合住院指征的外傷性腦血腫外傷性胸、腹腔內(nèi)出血開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷急性心肌梗死急性腦梗死腦出血等（至少7個(gè)）在“綠色通道”停留時(shí)間進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。7.護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃、目標(biāo)及方案的實(shí)施。“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式及心理護(hù)理實(shí)施。跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生、報(bào)告、處理及效果危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理人員具備的技術(shù)能力，尤其是危重患者護(hù)理?yè)尵燃寄?、生命支持設(shè)備操作、緊急處置能力等。三、科室追蹤涉及的職能管理和醫(yī)技工作1.藥物管理:

醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的使

用（重點(diǎn)是：抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液

制劑、生物制劑及高危藥品）醫(yī)院“毒、麻、精”藥品、易混淆藥品管理與臨床

科室協(xié)調(diào)、配合。被抽查門(mén)急診處方、出院病歷的處方點(diǎn)評(píng)情況?？咕幬锱R床應(yīng)用和抗菌藥物分級(jí)的知曉與執(zhí)行

臨床藥師配備、參與用藥相關(guān)臨床工作2.醫(yī)技管理檢驗(yàn)、病理標(biāo)本采集、傳輸、交接、檢驗(yàn)回報(bào)規(guī)范，所有床旁檢測(cè)、檢查項(xiàng)目的質(zhì)控

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，經(jīng)審核。疑難病例分析報(bào)告、集體讀片，重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與

反饋。臨床實(shí)驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查與內(nèi)窺鏡(血藥濃度監(jiān)測(cè)等）“危急值”項(xiàng)目檢測(cè)質(zhì)控與準(zhǔn)確報(bào)告3.臨床輸血臨床用血計(jì)劃，用血申請(qǐng)分級(jí)，科室和醫(yī)師用血評(píng)價(jià)及公示。采集血標(biāo)本的流程，領(lǐng)血與輸血核對(duì)和檢查，明確從發(fā)血到輸血結(jié)束最長(zhǎng)時(shí)限輸血過(guò)程監(jiān)護(hù)，識(shí)別潛在的輸血反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確處理4.院感控制手衛(wèi)生規(guī)范及手衛(wèi)生設(shè)備（包括危陪人員的手）千患者住院日醫(yī)院感染發(fā)病率（住院患者、醫(yī)務(wù)人員）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等部位感染規(guī)范實(shí)施預(yù)防控制措施。每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比門(mén)診處方抗菌藥物使用率多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范

多重耐藥菌感染例數(shù)（ICU、呼吸科、新生兒室）、報(bào)告、監(jiān)測(cè)）多部門(mén)協(xié)調(diào)控制多重耐藥菌醫(yī)院感染措施

5.設(shè)備管理醫(yī)學(xué)設(shè)備臨床使用的安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理。關(guān)注應(yīng)急管理，裝備故障時(shí)的緊急替代

保障設(shè)備質(zhì)量，計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、防護(hù)安全、性能指標(biāo)合格。計(jì)量設(shè)備有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志

用于急救、生命支持設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)包括但不限于：吸氧設(shè)備、負(fù)壓吸引設(shè)