危重患者營(yíng)養(yǎng)支持1

1營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒有營(yíng)養(yǎng)是萬(wàn)萬(wàn)不能的！危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持

1.危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持4.營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題5.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則1.危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持1.1流行病學(xué)1.2營(yíng)養(yǎng)不良1.3營(yíng)養(yǎng)支持概念1.4危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的1.5危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)1.6營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.7危重病人能量補(bǔ)充原則1.1流行病學(xué)

住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%1.2營(yíng)養(yǎng)不良1原因2分類特征3結(jié)果4篩查和評(píng)價(jià)食物的攝入量不足；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；營(yíng)養(yǎng)的需求量增加；營(yíng)養(yǎng)素的丟失增加；入院時(shí)忽視了病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。1、消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體重明顯下降、肌酐/身高指數(shù)及其他人體測(cè)量值都較低，但血清蛋白水平可基本正常。2．低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良：又稱水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)－能量缺乏型。系一種重的營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，感染及并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后較差，是一種極其嚴(yán)重而且危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良。低蛋白血癥

血清總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分血清總蛋白60-80g/l血清清蛋白40-55g/l血清總蛋白＜60g/l或清蛋白＜25g/l稱為低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高1.病史

營(yíng)養(yǎng)不良的原因

2.靜態(tài)指標(biāo)－－人體測(cè)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值%

=×100％

體重

實(shí)測(cè)體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重

體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營(yíng)養(yǎng)狀況

>90無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80~90輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60~80中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60重度營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià)

體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

20-25：正常

>30：肥胖

18-20：可能營(yíng)養(yǎng)不良

<18：營(yíng)養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大

BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營(yíng)養(yǎng)不良1.3營(yíng)養(yǎng)支持概念

早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過(guò)不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。1.4危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。1.5營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無(wú)大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。1.6營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營(yíng)養(yǎng)相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營(yíng)養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)。1.7危重病人能量補(bǔ)充原則重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo),即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。2腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）2.1應(yīng)用指征；2.2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則。2.1應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持

①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。2.2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則

【碳水化合物】碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！景被?蛋白質(zhì)】：

一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)。【微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。2．3腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則

ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）

3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征禁忌征3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估

3.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥3.5鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominalcompartmentsyn-drome，簡(jiǎn)稱ACS）

（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。

3．3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估

重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位（30-45度）較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)。通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。3.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、返流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥3.5鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管1營(yíng)養(yǎng)管植入法2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配置3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法4營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理3.5.1營(yíng)養(yǎng)管置入法術(shù)前將營(yíng)養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)鼻腔插入胃腔，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管與胃管分開，在營(yíng)養(yǎng)管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導(dǎo)引將營(yíng)養(yǎng)管頭端送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導(dǎo)絲導(dǎo)引置入，尾端在鼻孔外固定。3.5.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制

（1）藥廠生產(chǎn)的能全力、瑞素等營(yíng)養(yǎng)液。（2）食品廠家生產(chǎn)的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營(yíng)養(yǎng)液。（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營(yíng)養(yǎng)湯。3.5.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法

術(shù)后第2天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入5%GS