超低出生體重兒的管理(講課)

超低出生體重兒的管理廣州市婦嬰醫(yī)院Telephone-mail：nicu-fy@21宋燕燕超低出生體重兒的管理：一、出生前、出生時處理二、體溫管理三、水、電解質管理四、腸道喂養(yǎng)的管理五、靜脈營養(yǎng)六、呼吸管理七、顱內出血的防治八、感染的預防和處理九、黃疸的處理十、早產兒視網(wǎng)膜病的防治十一、動脈導管開放的處理

出生前管理圍產病例討論妊娠的終止時間和方法家屬的溝通

出生時處理主要解決的問題及時有效的復蘇注意保暖正確的轉運復蘇結束：病情穩(wěn)定后，盡快放入轉運暖箱，在醫(yī)護人員的陪同下，送NICU

復蘇前準備：1、新生兒科必須一名醫(yī)務人員參與及一名專門護士參加，爭取在最短時間內復蘇。

2、復蘇用品與額外準備3、室溫提高至26℃～28℃，預熱開放式搶救臺，并準備好預熱和100%濕化的轉運暖箱4、外源性肺泡表面活性物質（PS）備用

5、預熱毛巾、衣物復蘇：1、胎兒娩出后置于放有加熱墊的輻射臺上，立即溫用暖毛巾覆蓋、擦干皮膚，吸引口咽、鼻分泌物。2、一旦有呼吸困難癥狀，盡早鼻塞CPAP，或用面罩及復蘇囊做短暫正壓通氣，仍有呼吸困難，需氣管插管加壓給氧者。3、有條件者盡量爭取氣管內滴入PS防治RDS。4、注意氧氣濃度的不斷調整，通過脈搏血氧飽和度儀測。注意：不輕易用氣管插管。注意各種操作應輕柔。嚴格限制使用高滲藥物及避免快速輸液。體溫管理ELBWI體溫管理：依胎齡、體重、生后日數(shù)的不同而變化。

保證體溫的恒定，耙氧量最小1、雙壁伺服式暖箱

注意箱-室溫差不應超過7℃。暖箱中性溫度<10d為35.5℃10～20d為34℃3～5w為33℃5w以上為32℃*如轉入NICU時體溫已降至35℃以下，應盡快使體溫恢復至36℃左右，此時箱溫可達37～38℃濕度：暖箱相對濕度生后一周內應為80%～100%，一周后維持在70%左右，以減少水分丟失

2、開放式暖箱－－－用于危重、情況不穩(wěn)定、需經常干預的患兒－－－不顯性失水增加50%，需用透明薄膜覆蓋，可使經皮水分丟失減少30%－－－待患兒情況穩(wěn)定后即轉入普通暖箱，不宜長期使用開放式暖箱

注意：至少每4h記錄箱溫、體溫1次，并設定箱溫和/或體溫過高/過低報警

水、電解質管理水電解質管理最重要原則：1、防止發(fā)生肺水腫和肺外水腫2、生后1周內維持水電解質負平衡，限制水和鹽類攝入量3、1月內避免水分過多攝入臨床表現(xiàn)主要觀察：①有無脫水或浮腫，每日測體重觀察動態(tài)變化②血K+、Na+、Cl-、BUN、肌酐、白蛋白、滲透壓，生后3d內至少檢測1次，必要時每日1次。③注意心臟雜音ELBWI出生后，水電解質需要量計算根據(jù)：①每日丟失量，包括顯性和不顯性失水，ELBWI生后最初幾天每日不顯性失水可達足月兒的10倍左右，約為50～150ml/kg·d②合并癥的病情和代謝情況③嬰兒細胞外容積是過多還是過少④動態(tài)的體重變化⑤動態(tài)的血壓監(jiān)測正常時水、電解質的需要量：①生后給5%葡萄糖補充液體，第1天60~80ml/kg，第2天80~100ml/kg，以后每天增加10~20ml/kg，不超過150ml/kg·d②細胞外容積減少后補Na+，<3~4mmol/kg·d，明顯代酸時補碳酸氫鈉③有尿，血K+<5mmol/L時補鉀，2~3mmol/kg·d。低鈉血癥（Na+<130mmol/L）系液體攝入過多或體內液體潴留所致，生后最初幾天心腎功能好轉，腎排鈉量增加也可發(fā)生低鈉血癥。高鈉血癥（Na+>150mmol/L）更常見，系由經皮膚丟失水分過多所致，表現(xiàn)體重下降和脫水；也可因鈉補充過多所致，表現(xiàn)體重增加，浮腫。血鈉異常處理原則：治療應逐步、小心，24h內血Na+濃度糾正幅度應<10mmol/L。低鈣血癥：生后3d內常有生理性低鈣。病理性低鈣與缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、組織分解、腎功能損害、鈣內流有關。臨床常表現(xiàn)心功能不良和心律失常。低鈣的治療：血清鈣<1.5mmol/L或游離Ca2＋<0.62～0.75mmol/L，開始補鈣治療。劑量：10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg（相當于元素鈣9～18mg/kg），可用葡萄糖液稀釋一倍及以上，靜脈滴注（20~30′內），心率下降應立即停止。維持血鈣1.75mmol/L(7mg/dl)。早期預防性補鈣，維持游離Ca2＋水平>0.9mmol/L，可防止發(fā)生非少尿性高鉀血癥。一日補鈣總量45-75mg/Kg元素鈣,相當于10%葡萄糖酸鈣5-8ml/Kg/d腸道喂養(yǎng)的管理ELBWI腸道喂養(yǎng)原則：依不同胎齡、體重、病情選擇適當開奶時間

方法：平均開奶時間為生后1-4天開始，奶初始量0.5～1ml/次，間隔2～3小時，可用微泵注入。每天增加奶量0.5～1ml。

需要注意的情況：1、如出現(xiàn)腹脹、腹圍增加>2.0cm，或一次胃潴留超過3ml/kg，或發(fā)生嘔吐，高度警惕NEC的發(fā)生，暫時禁食，改為全靜脈營養(yǎng)一段時間，待臨床情況允許時，再重新謹慎試予部分腸道喂養(yǎng)。2、ELBWI生后吞咽和吸吮動作不完善，1~2周內或更長時期需用鼻飼胃管喂養(yǎng)，待體重增至1500克，可試經口喂養(yǎng)。3、為促使體重增長，如母乳質量不高，出生一個月后可將母乳改為低體重兒專用配方奶。ELBWI到出生后4周時能耐受>100ml/kg·d的乳汁，使體重增加達到15~20g/d。腸道營養(yǎng)熱量供給可達120kcal/kg·d。4、胎齡越小、出生體重越輕，胃食道返流（GER）發(fā)生率越高。尤其是對晚期反復出現(xiàn)呼吸暫停者需高度警惕GER。一旦診斷或高度考慮GER，應注意將嬰兒頭和上身抬高20~30度，并置于俯臥位或左側臥位[11]?？稍囉盟幬铮喝缈顾釀?、H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑等。若頻繁發(fā)生GER，可進行十二指腸喂養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)葡萄糖：靜脈營養(yǎng)中葡萄糖輸注速度自4~5mg/kg·min開始，生后1周內可達6~8mg/kg·min，維持血糖水平3~6mmol/L。胃腸外營養(yǎng)時（50kcal/kg·d）葡萄糖滴速可增至10mg/kg·min。應激狀態(tài)下刺激內源性葡萄糖過量生成，可引起高血糖；另外，應用多巴胺、多巴酚丁胺時，血中腎上腺素水平升高2~6倍，地塞米松也可促進糖元生成和蛋白質分解，這些均可引起血糖升高。

高血糖處理：先降低葡萄糖輸注速度至4mg/kg·min以下；如仍無效，可給胰島素0.03u/kg·h靜脈滴注，最大可達0.05u/kg·h；注意查找原因，是否感染所致。氨基酸：選用嬰兒專用的氨基酸溶液，自0.5g/kg·d開始，不超過3g/kg·d。脂肪乳：脂肪乳自0.5g/kg·d開始，以后每日增加0.25~0.5g/kg，直至2~3g/kg·d。

注意的情況：1、全靜脈營養(yǎng)早期60kcaL/kg·d、蛋白質2.5g/kg·d便可。為使體重增長，在新生兒后期熱量供給可達80kcaL/kg·d，糖、脂肪、蛋白質熱量來源比值為50:40:10。2、靜脈營養(yǎng)膽汁淤積發(fā)生率較高，減少其發(fā)生的策略是：盡早開始腸道喂養(yǎng)；只要嬰兒情況允許，生后第一天便可給腸道微量喂養(yǎng)；靜脈營養(yǎng)供給熱卡<50kcal/kg·d，長期高熱卡（>70kcal/kg·d）可引起膽汁淤積性黃疸和肝臟損害；注意補充?；撬岷碗装彼?；糾正低蛋白血癥和補充各種微量元素。3、另外，因ELBWL通常出生后至少需要腸道外營養(yǎng)一段時間，應盡早于生后24~72小時進行外周中心靜脈置管（PICC）。呼吸管理呼吸管理主要是針對RDS、BPD的預防和治療氧療目的是糾正低氧血癥同時又要預防高氧血癥。ELBWI氧療時必須有脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護，維持在90%~95%之間。鼻導管吸氧因氧濃度高并增加氣道阻力，不宜在ELBWI應用面罩吸氧氧流量1~2L/min頭罩吸氧氧流量2~4L/min鼻塞CPAP：流量4～6L/min，壓力3～6cmH2O，F(xiàn)iO2盡可能低RDS機械通氣指征：1、胸片診斷Ⅲ~Ⅳ級RDS或反復呼吸暫停2、鼻塞CPAP壓力>6cmH2O，F(xiàn)iO2>0.4~0.6，SpO2<88%，PaCO2持續(xù)升高。在盡量避免肺損傷和避免使循環(huán)發(fā)生障礙的前提下，要求PaO2>50mmHg，PaCO2<60mmHg。通氣模式選用壓力型嬰兒呼吸機或壓力調節(jié)容量控制通氣模式，應有呼吸力學監(jiān)護和同步裝置（壓力或流量傳感器）。參數(shù)初調值（參考）：PIP14~16cmH2O，潮氣量5~8ml，PEEP3~4cmH2O，RR50~60次/分，TI0.5″，F(xiàn)iO20.3~0.4，流量6L/min。為與快速自主呼吸同步，呼吸頻率可達70-80次/min，應注意TE不宜過短。氧合作用主要根據(jù)平均氣道壓力（MAP），為避免高壓力和高容量損傷，應適當提高PEEP。

PS替代療法：PS替代療法的指征：ELBWI合并RDS或有呼吸困難和呻吟，用鼻塞CPAP，F(xiàn)iO2需要超過0.4，愈早用愈好。劑量：每次100mg/kg，氣管內滴入，8~12小時后，如呼吸機FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有條件可于出生后2小時內應用PS預防RDS

機械通氣：ELBWI一般用高頻震蕩通氣（HFOV），換用高頻的指征尚未統(tǒng)一，根據(jù)不同經驗選擇。國外報道ELBWI應用高頻通氣，顱內出血發(fā)生率未見降低，BPD見減少

據(jù)國外90年代資料，出生體重751~1000克ELBWI，RDS發(fā)生率66%，經治療后BPD發(fā)生率為31%~26%，在確定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治療BPD，療程不超過7d。目前也有報道表明激素應用對早產兒腦發(fā)育有影響，甚至可致腦室周圍白質軟化

顱內出血的防治ELBWI最常見的顱內出血是缺氧缺血引起的IVH據(jù)國外90年代統(tǒng)計：751~1000克ELBWIIVH發(fā)生率I、II級為23%III、IV級為15%，兩者共計38%PVL的發(fā)生率為7%ELBWI發(fā)生重度（III~IV）IVH的最主要因素是機械通氣治療引發(fā)IVH的重要因素是壓力被動性腦血流和過度灌注III~IV級IVH可合并腦積水，預后不良，易發(fā)生神經后遺癥IVH的發(fā)生：與腦室周圍室管膜下及小腦膜下均存在胚胎生發(fā)基質這一特殊的解剖生理結構密不可分臨床上引發(fā)IVH的誘因有：①輸液過多、過快，使腦血流量增多②缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴張，低碳酸血癥（PaCO2<24mmHg）使生發(fā)基質缺血性損傷加重引起出血③哭叫、喂養(yǎng)、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停頓時④某些處置如氣管插管、吸引、靜脈穿刺、搬動體位⑤周身血容量增加如貧血、心力衰竭、使用高滲藥物⑥機械通氣，尤其呼吸不同步⑦處置過多，搬動體位過多癥狀：

IVH

通常在生后72h內發(fā)病，約25%患兒無臨床癥狀，早期輕癥表現(xiàn)衰弱無力，無吸吮動作，肢體張力低下，活動減少，病情進展出現(xiàn)哭叫，興奮，激惹，肢體活動過多，重癥患兒突然表現(xiàn)膚色蒼白，昏迷，驚厥，前囟張力增高，瞳孔改變，反復呼吸暫停。診斷主要根據(jù)頭顱B超檢查，ELBWI應常規(guī)于生后第3、7、14及28天做床邊B超篩查，發(fā)現(xiàn)異常必要時再做頭顱CT掃描。PVL

新生兒期無癥狀，早期在B超上表現(xiàn)強回聲區(qū)，3周后回聲強度漸減，4周左右顯示囊性軟化灶，后期表現(xiàn)為腦室擴大，輪廓變形不規(guī)則

IVH的預防：有人提倡苯巴比妥預防用藥，生后6h內開始應用，首劑10~20mg/kg，靜注，以后5mg/kg·d，連用5d。也有主張用消炎痛預防IVH的治療：1、限制液體入量，維持在60~80ml/kg·d2、生后3天內慎用甘露醇，可酌情用止血藥3、呼吸節(jié)律不齊可用納洛酮，每次0.1mg/kg4、反復發(fā)作呼吸暫?？捎煤粑鼨C治療，采取保護性通氣策略，維持PaCO235~45mmHg

IVH的預后：III~IV級IVH伴腦室擴大是由于：（1）血液阻塞引起腦積水（2）腦室周圍白質萎縮兩者均可導致預后不良。常同時伴有PVL，使腦室周圍白質破壞，產生神經后遺癥，主要是腦癱。PVL的預后改善主要依賴早期發(fā)現(xiàn)，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，適當應用護腦藥，早期康復治療或可減輕和減少腦癱發(fā)生。國外90年代早期統(tǒng)計，ELBWI隨訪至嬰幼兒期發(fā)生腦癱者8%~10