腦血管病講課

腦血管疾病一、概述腦血管?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死疾病

患病率：719~745.6/10萬(wàn)人發(fā)病率：約109.7~217/10萬(wàn)人死亡率：約116~141.8/10萬(wàn)人幸存者：50%~70%遺留嚴(yán)重殘疾流行病學(xué)分類根據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間分短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中根據(jù)病理性質(zhì)分

缺血性卒中出血性卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦部血液供應(yīng)兩條頸內(nèi)動(dòng)脈：眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈兩條椎動(dòng)脈：小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán))：腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)

血液循環(huán)豐富，無(wú)能量?jī)?chǔ)備自動(dòng)調(diào)節(jié)分布不均不同部位對(duì)缺血、缺氧損害的敏感性不同腦血管疾病的病因：1、血管壁病變2、心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變3、血液成分及血液流變學(xué)改變4、其它危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它

二、短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattack）（一）概述：1、定義：指頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2、特點(diǎn)：發(fā)作突然、時(shí)間短暫，一般為5—20分鐘，不超過24小時(shí)，發(fā)作間歇神經(jīng)系統(tǒng)完全正常。（二）病因及發(fā)病機(jī)理：多種學(xué)說1、微栓子2、血液動(dòng)力學(xué)改變3、腦血管痙攣（三）臨床表現(xiàn)：1、頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見發(fā)作性偏癱或單癱，偏身感覺障礙，失語(yǔ)，特征性表現(xiàn)——一過性失明。2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見發(fā)作性眩暈、視力障礙、視野缺損、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉性癱。特征性表現(xiàn)*猝倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）*少見短暫性全面遺忘癥*雙眼視力障礙發(fā)作（四）診斷與鑒別1、診斷---靠典型病史2、鑒別：部分性癲癇、梅尼爾氏病、心臟疾病。1、病因治療2、藥物治療抗血小板聚集劑：阿斯匹林、噻氯吡啶；抗凝治療；鈣拮抗劑---腦保護(hù)劑3、外科治療

（五）治療三、腦梗死(cerebralinfarction)概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。有三種類型：（一）腦血栓形成（二）腦栓塞（三）腔隙性梗塞（一）腦血栓形成1、病因：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、

蛋白S異常其他動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂2、發(fā)病機(jī)制好發(fā)部位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5，大腦中動(dòng)脈多見；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占1/5。依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程：完全性卒中進(jìn)展性卒中可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失緩慢進(jìn)展型（1）臨床分型3、臨床表現(xiàn)依據(jù)臨床表現(xiàn)：大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死（2）臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在中老年，多有高血壓、糖尿病史等發(fā)病前通常有前驅(qū)癥狀：頭痛、頭暈、TIA史多數(shù)在安靜狀態(tài)下起病臨床癥狀表現(xiàn)取決于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征三偏癥：偏盲、偏癱、偏身感覺障礙，如優(yōu)勢(shì)半球病變有失語(yǔ)CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血液流變學(xué)等。4、輔助檢查CT：發(fā)病年齡較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶5、診斷6、鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位性病變7、治療（1）急性期治療治療原則：超早期治療綜合保護(hù)治療個(gè)體化治療整體化觀念對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素給予干預(yù)（2）超早期溶栓治療溶栓藥物:尿激酶鏈激酶rtPA適應(yīng)癥并發(fā)癥:出血再灌注損傷再閉塞（3）抗凝治療（4）腦保護(hù)治療（5）降纖治療（6）抗血小板聚集治療（7）外科治療（8）對(duì)癥治療：血壓的管理、控制感染、降顱壓、預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓、心電監(jiān)護(hù)、控制血糖、控制癲癇發(fā)作、處理卒中后抑郁及焦慮(9).康復(fù)治療及預(yù)防性治療四、腦出血(Cerebralhemorrhage)腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病的20%-30%。病因:高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形,血液病等發(fā)病機(jī)制:

腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無(wú)外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血（一）病因及發(fā)病機(jī)制持續(xù)的高血壓有高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征（二）臨床表現(xiàn)1、臨床特點(diǎn)（1）基底節(jié)區(qū)出血

最多見,

殼核出血：約占50%~60%，三偏征、兩眼可向病灶側(cè)凝視、優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。

丘腦出血：占20%，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙（減退或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語(yǔ)，丘腦性癡呆，眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹）等2、各部位腦出血的特點(diǎn)（2）腦干出血

約占腦出血10％左右，大多為腦橋出血。

小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神經(jīng),交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；

大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時(shí)內(nèi)死亡。

（3）小腦出血

約占腦出血的10%

發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐；

枕部疼痛；

病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；可見眼球震顫；

同側(cè)周圍性面癱；

頸項(xiàng)強(qiáng)直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

（4）腦室出血

原發(fā)性腦室出血：以前認(rèn)為罕見，現(xiàn)已證實(shí)占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。

原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血

（5）腦葉出血或稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血

約占腦出血的15%，年輕人多由血管畸形[隱匿性血管畸形、moyamoya病（煙霧?。引起，老年人常見于高血壓動(dòng)脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。

腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉。

1、常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等2、頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室3、腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性4、血管造影：尋找出血原因（三）輔助檢查依靠有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT可確診。（四）診斷急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療

恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)（五）治療1.就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。

2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的