中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

Infectionsofcentralnervoussystem唐雯醫(yī)學(xué)課件園目的要求掌握：1、化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則2、幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液特點(diǎn)了解：化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎的病因、病理、發(fā)病機(jī)理學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)醫(yī)學(xué)課件園化膿性腦膜炎purulentmeningitis醫(yī)學(xué)課件園小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查特點(diǎn)：小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)檢查困難前囟的存在神經(jīng)反射：新生兒暫時(shí)性反射淺反射提睪反射4-6個(gè)月腹壁反射1歲病理征出現(xiàn)的時(shí)間：2歲小兒腦脊液正常值醫(yī)學(xué)課件園病例患兒，男，2個(gè)月，發(fā)熱13天，抽搐4次體檢:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，頭圍40cm，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，前囟膨隆，張力增高，顱縫分離，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺無(wú)異常，頸抵抗，克氏征、布氏征陰性診斷？治療？醫(yī)學(xué)課件園概述概念化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)的由各種化

膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病臨床特征發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增 高、腦膜刺激征以及腦脊液改變醫(yī)學(xué)課件園病原學(xué)etiology常見(jiàn)病原（pathogens）及與年齡的關(guān)系肺炎鏈球菌(pneumococcus)腦膜炎球菌(meningococcus)流感嗜血桿菌(haemophilusinfluenzae)——最長(zhǎng)見(jiàn),占2/3金黃色葡萄球菌（staphylococcusaureus）革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌（escherichiacoli）——<2月幼嬰和免疫缺陷者多見(jiàn)醫(yī)學(xué)課件園腦膜炎球菌醫(yī)學(xué)課件園肺炎鏈球菌醫(yī)學(xué)課件園流感嗜血桿菌醫(yī)學(xué)課件園鄰近組織器官感染

中耳炎、乳突炎直接途徑

顱腦外傷及手術(shù)、腦 脊膜膨出、皮膚竇道入侵途徑及發(fā)病機(jī)制(pathogenesy)

呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道

血液（菌血癥）

血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎醫(yī)學(xué)課件園病理pathology細(xì)菌毒素、炎癥細(xì)胞因子作用于： 部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織腦室管膜、腦脈絡(luò)膜性質(zhì)：炎癥性血管充血，中性粒浸潤(rùn)，纖維素滲出

血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫血管壁壞死-----灶狀出血閉塞性小血管炎-------灶狀腦梗塞醫(yī)學(xué)課件園臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)發(fā)病年齡90%化腦年齡在5歲以下，1歲以下為發(fā)病高峰季節(jié)肺炎鏈球菌冬春多見(jiàn)，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋 多見(jiàn)起病情況急性起病，病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史各年齡組臨床表現(xiàn)有差異感染病原菌、臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)課件園臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)

年長(zhǎng)兒典型臨床表現(xiàn)癥狀感染和腦功能障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點(diǎn)瘀斑 進(jìn)行性意識(shí)障礙 反復(fù)驚厥頸項(xiàng)強(qiáng)直體征腦膜剌激征克氏征陽(yáng)性布氏征陽(yáng)性顱壓增高

癥狀體征

頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍 增大，腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大

前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等醫(yī)學(xué)課件園腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽(yáng)性醫(yī)學(xué)課件園臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)嬰幼兒

起病隱匿 缺乏典型癥狀和體征(顱內(nèi)壓增高腦膜剌激征不明顯)體溫可高可低，體溫不升驚厥不典型面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、體征顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯

前囟飽滿或緊張，顱縫增寬、分離

腦膜刺激征不明顯僅表現(xiàn)為激惹醫(yī)學(xué)課件園不同年齡組化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)對(duì)照醫(yī)學(xué)課件園幾種常見(jiàn)的化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn)醫(yī)學(xué)課件園流行性腦脊髓膜炎的瘀斑醫(yī)學(xué)課件園實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination血象

WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查

腰椎穿刺腦脊液檢查為確診依據(jù)

壓力外觀

↑↑混濁常規(guī)WBC↑(≥1000，20%＜250)N↑生化Pro↑↑Glu↓↓(<血糖50%)醫(yī)學(xué)課件園腰椎穿刺醫(yī)學(xué)課件園腦膜炎球菌腦脊液醫(yī)學(xué)課件園實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination

細(xì)菌學(xué)檢查

涂片腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片革蘭染色找細(xì)菌 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌重要而簡(jiǎn)便的方法培養(yǎng)咽拭、血、腦脊液等特殊檢查

腦脊液 免疫球蛋白測(cè)定 乳膠凝聚試驗(yàn)檢測(cè)細(xì)菌抗原酶學(xué)檢查L(zhǎng)DHADA醫(yī)學(xué)課件園抗酸染色粉紅色抗酸桿菌醫(yī)學(xué)課件園StreptococcusPneumoniae醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae硬膜下積液發(fā)生率85-90%15-45%有癥狀經(jīng)抗生素治療48-72h后，腦脊液己好轉(zhuǎn)，發(fā)熱仍不退或退后又復(fù)生，顱內(nèi)壓增高的癥狀硬膜下穿刺>2ml，蛋白定量>400mg/L（確診依據(jù)）頭顱B超、CT和MRI可協(xié)助診斷原因炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae雨林木風(fēng)1醫(yī)學(xué)課件園幻燈片27雨林木風(fēng)1雨林木風(fēng),2009-6-5醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液MRI醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥腦膜炎癥反應(yīng)醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae腦室管膜炎(主要見(jiàn)于延誤治療的新生兒、小嬰兒)持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、意識(shí)障礙不改善腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液相同腦室液細(xì)胞數(shù)≥50×106/L,中性粒細(xì)胞為主糖定量<1.68mmol/L，蛋白含量>400mg/L(確診依據(jù)）頭顱B超、CT醫(yī)學(xué)課件園并發(fā)癥及后遺癥其他并發(fā)癥及后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征：低鈉血癥、血漿滲透壓降低，加劇腦水腫，引起驚厥、意識(shí)障礙加重。腦積水腦膿腫癲癇，智力低下、聽(tīng)力損傷、視力障礙醫(yī)學(xué)課件園診斷與鑒別診斷diagnoseanddifferentialdiagnose早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵

急性發(fā)熱 反復(fù)驚厥、顱高壓表現(xiàn)、腦膜刺激征 腦脊液檢查確診 腦脊液/血培養(yǎng)、特異性免疫學(xué)確定病原 影像學(xué)：明確病變范圍和并發(fā)癥醫(yī)學(xué)課件園診斷與鑒別診斷病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎醫(yī)學(xué)課件園鑒別診斷differentialdiagnose

化膿性病毒性結(jié)核性隱球菌——————————————————————起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進(jìn)展快快較快/緩緩慢病史R/E感染前驅(qū)癥TB接觸飼養(yǎng)鴿子醫(yī)學(xué)課件園

腦脊液改變特點(diǎn)壓力白細(xì)胞蛋白糖涂片等其它——————————————————————————————————————————化膿性不同數(shù)百～數(shù)千,↑或明顯↑明顯↓G染色見(jiàn)程度↑多核為主致病菌結(jié)核性不同數(shù)十～數(shù)百,↑或明顯↑明顯↓↓抗酸染色氯化物↓↓程度↑淋巴為主結(jié)核菌ADA↑病毒性不同正?！珨?shù)百,正?；蜉p度↑正常特異Ab+程度↑淋巴為主隱球菌高或數(shù)十～數(shù)百,↑或明顯↑明顯↓墨汁染色很高淋巴為主隱球菌醫(yī)學(xué)課件園治療原則選擇抗生素原則早期足量有效殺菌劑易通過(guò)血腦屏障療程足醫(yī)學(xué)課件園治療treatment抗生素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性治療三代頭孢+萬(wàn)古霉素肺炎球菌腦膜炎氨芐青霉素、(氯霉素)、三代頭孢菌素、青霉素萬(wàn)古霉素療程10－14天流感桿菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎大腸桿菌腦膜炎

氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周 耐酶青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素療程3－4周 哌拉西林、氨基糖甙類(lèi)或/及三代頭孢菌素

療程4周治療48-72小時(shí)復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的效果，決定下一步治療醫(yī)學(xué)課