傳染性單核細(xì)胞增多癥2013

傳染性單核細(xì)胞增多癥瀏陽(yáng)市中醫(yī)院兒科教研組病例特點(diǎn)：患兒，女，4歲。因“發(fā)熱伴雙眼臉?biāo)[及肉眼血尿6天”入院7天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.8℃左右，伴流涕，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，在家給予口服頭孢他啶及尼美舒利等藥物，發(fā)熱無(wú)減輕，6天前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒雙眼臉?biāo)[，伴肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，繼續(xù)口服上述藥物兩日，患兒熱退，但雙眼臉?biāo)[無(wú)好轉(zhuǎn)。自起病以來(lái)，患兒精神飲食欠佳，睡眠可，小便略減少，大便正常，體力體重?zé)o明顯變化。

既往體健。查體：T36.5℃，P90bpm，R20bpm，BP105/70mmHg,全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙眼臉?biāo)[，咽充血，雙扁桃體Ⅱ°腫大，可見(jiàn)膿性分必物，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。門診資料：尿潛血（++）、蛋白（-）、白細(xì)胞（-）。尿沉渣鏡檢：RBC8～10個(gè)/Hp,蛋白（-）。血常規(guī)：WBC16.67×109/L、RBC3.20×1012/L、Hb98g/L、PLT120×109/L，外周血細(xì)胞形態(tài)示成熟紅細(xì)胞大小及形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，異型淋巴細(xì)胞占10%。概論傳染性單核細(xì)胞增多癥簡(jiǎn)稱“傳單”，是由EB病毒引起的淋巴細(xì)胞增生性急性自限性傳染疾病。主要臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大，外周血中淋巴細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞。雖然EB病毒可引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，但是并不是所有的EB病毒感染都表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。

歷史沿革中國(guó)古代無(wú)“傳單”之病名，根據(jù)該病特點(diǎn)屬“溫病”、“溫毒”、“痰毒”的范疇?！吨T病源候論·小兒雜病諸候·天行病發(fā)黃候》：“四時(shí)之間，忽有非節(jié)之氣傷人，謂之天行。大體似傷寒，亦頭痛壯熱，其熱入于脾胃，停滯則發(fā)黃也。脾與胃合俱象土，其色黃，而候于肌肉，熱氣蘊(yùn)積，其色蒸發(fā)于外，故發(fā)黃也?！辈≡瓕W(xué)

EB病毒的特點(diǎn)：EB病毒是普遍存在于淋巴組織中的一種皰疹病毒，屬于有包膜的雙鏈DNA病毒，它在上皮細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞中復(fù)制，在原發(fā)感染后，通常表現(xiàn)為潛在持續(xù)感染或帶病毒狀態(tài)（只發(fā)生B淋巴細(xì)胞選擇性感染）。

抗原膜抗原(MA)衣殼抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴細(xì)胞檢出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均產(chǎn)生相應(yīng)的抗體VCA-IgM是新近感染的標(biāo)志流行病學(xué)一、傳染源病人、隱性感染者、攜帶者二、傳播途徑主要經(jīng)口-口接觸傳播可經(jīng)輸血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群年長(zhǎng)兒及青少年多見(jiàn)四、流行特征季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋末、冬初較多

流行狀況：多為散發(fā)，也可呈一定規(guī)模的流行接吻病發(fā)病機(jī)制EBV上皮細(xì)胞感染（唾液腺）

咽部（扁桃體的B淋巴細(xì)胞）

咽峽炎頸部淋巴結(jié)腫大持續(xù)帶病毒

其它部位B淋巴細(xì)胞血液多克隆B淋巴細(xì)胞活化多克隆抗體特異性抗體嗜異性抗體自身抗體等Tc產(chǎn)生作用于攜帶EBV的B淋巴細(xì)胞變異淋巴細(xì)胞一系列的臨床表現(xiàn)肝脾腫大、心肌炎、肺炎、腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等B淋巴細(xì)胞表面的抗原性改變刺激其它B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體病理淋巴組織的良性增生淋巴結(jié)腫大，但不化膿淋巴細(xì)胞及單核—吞噬細(xì)胞高度增生，胸腺依賴副皮質(zhì)區(qū)的T細(xì)胞增生最為顯著。肝、脾、腎、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。中醫(yī)病因病機(jī)溫?zé)釙r(shí)邪邪犯肺衛(wèi)熱毒熾盛熱入營(yíng)血痰熱流注

熱瘀肝膽痰熱閉肺

邪陷心肝正虛邪戀

急性期初期恢復(fù)期病因病機(jī)病因：感受溫?zé)釙r(shí)邪發(fā)病熱毒病理產(chǎn)物：痰瘀病位：由表及里，按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，可累及心、肺、肝、腎

臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱2、咽峽炎3、淋巴結(jié)腫大4、肝脾腫大5、皮疹6、嚴(yán)重的上呼吸道梗阻7、其他發(fā)熱

一般體溫在38-40℃之間，熱型不定，持續(xù)時(shí)間可數(shù)日、數(shù)周至數(shù)月，大多熱程2周左右幼兒多無(wú)發(fā)熱或僅低熱。咽峽炎為傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要癥狀。表現(xiàn)為患兒有咽痛，咽、懸雍垂、扁桃體充血、水腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白色假膜形成，約25%的患兒在病程的5-17天，上腭有瘀點(diǎn)，少數(shù)有潰瘍。約10%的傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒是無(wú)癥狀的鏈球菌攜帶者。淋巴結(jié)腫大為本病的特征，全身淋巴結(jié)皆可腫大，但以頸部顯著，頸淋巴結(jié)腫大者可達(dá)70%以上；其次為腋下、腹股溝淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)直徑約1-4cm，質(zhì)中，無(wú)粘連，不化膿，無(wú)明顯壓痛，雙側(cè)不對(duì)稱。腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛及壓痛。淋巴結(jié)腫大消退可在數(shù)天、數(shù)周至數(shù)月。肝脾腫大50-70%的患兒在病程2-3周出現(xiàn)輕中度脾腫大，約有1‰的患兒發(fā)生脾破裂，多發(fā)生在病程的第4-21天，以男性患兒多見(jiàn)，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成了脾小梁，增大的脾臟即在觸不到時(shí)也易破裂，查體時(shí)宜輕按。10%患兒出現(xiàn)肝臟長(zhǎng)大，多在肋下2-3cm；4歲以下傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒肝脾腫大較其他年齡組多見(jiàn)。約2／3患兒有肝功異常，＜5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食欲不振、惡心、嘔吐等。皮疹約3-19%患兒在病程1-2周有多形皮疹，可為丘疹、斑丘疹、蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見(jiàn)出血性皮疹。多見(jiàn)于軀干、前臂，最常見(jiàn)在給予氨芐西林或阿莫西林后發(fā)生，停藥后皮疹會(huì)消退。嚴(yán)重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為1%-1‰，主要是因?yàn)樯?、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋巴結(jié)腫大及周圍組織的炎性水腫所致，呼吸道梗阻可發(fā)生在任何年齡組，但以年幼兒更為多見(jiàn)。其他約50%患兒早期可見(jiàn)眼瞼浮腫，可能因淋巴管阻塞所致?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，但少見(jiàn)，主要為急性無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等。其它少見(jiàn)的有胸腔積液、心包炎、心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)WBC總數(shù)升高，淋巴細(xì)胞增多

變異淋巴細(xì)胞大于10%或絕對(duì)值大于1.0×109/L二、血清學(xué)檢查1.嗜異性凝集試驗(yàn)2.EB病毒抗體測(cè)定特異性VCAIgM檢測(cè)三、EBV-DNA檢測(cè)返回三、嗜異性凝集試驗(yàn)是非特異性抗體，在青少年陽(yáng)性率80-90%，凝集效價(jià)在1：64以上，并經(jīng)豚鼠腎吸附后仍在1：64以上有診斷價(jià)值，該試驗(yàn)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間可早在病后2-3天，遲在第10周，多在病程第2周逐漸上升，多在3月內(nèi)消失，個(gè)別可持續(xù)12月，故效價(jià)逐周上升4倍以上者診斷意義更大。在流行性腮腺炎、風(fēng)疹、血清病和淋巴瘤的患兒中也可陽(yáng)性，但滴度較低。另外應(yīng)注意有50%4歲以下小兒EB病毒感染該試驗(yàn)可為陰性，可作EB病毒相關(guān)抗體檢查協(xié)助診斷。EB病毒抗體檢測(cè)EB病毒抗體急性感染近期感染曾感染

（0-3月）（4-12月）

（＞12月）特異性

VCA-IgM+----

VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特異性

嗜異性凝集試驗(yàn)+----表：EB病毒感染的血清學(xué)變化診斷

一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等三聯(lián)征二、變異淋巴細(xì)胞大于10%或總數(shù)>1.0×109/L三、嗜異凝集抗體陽(yáng)性EB病毒VCA抗體陽(yáng)性PCR檢測(cè)EBV-DNA陽(yáng)性鑒別診斷鑒別診斷1．巨細(xì)胞病毒感染其癥狀酷似傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)予鑒別。巨細(xì)胞病毒感染很少出現(xiàn)咽痛和淋巴結(jié)腫大，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陰性。通過(guò)血清特異性巨細(xì)胞病毒IgM抗體測(cè)定和巨細(xì)胞病毒分離可確診。尿中發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒包涵體有助于鑒別。2．溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎傳單早期，表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，與鏈球菌性咽峽炎類似，但溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎，血象中性粒細(xì)胞增多，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，青霉素治療有效。鑒別診斷3．傳染性淋巴細(xì)胞增多癥發(fā)病年齡10歲以下為主，輕度發(fā)熱，有上呼吸道感染或/和胃腸道癥狀。外周血象，白細(xì)胞總數(shù)升高，分類以成熟淋巴細(xì)胞為主，約占60％～90％，異常淋巴細(xì)胞并不增高，骨髓象正常，嗜異性凝集反應(yīng)陰性。4．急性淋巴細(xì)胞白血病傳單病程遠(yuǎn)較急性淋巴細(xì)胞白血病緩和，且嗜異凝結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性，血液異常淋巴細(xì)胞呈多形性，紅細(xì)胞及血小板多正常，骨髓象幼稚細(xì)胞比例不增高。治療一、一般治療二、對(duì)癥治療為主要治療措施三、抗病毒治療干擾素、阿昔洛韋或更昔洛韋療效不確切四、腎上腺皮質(zhì)激素重癥患者短程使用腎上腺皮質(zhì)激素可減輕癥狀對(duì)癥治療1、急性期應(yīng)臥床休息，觸診脾臟時(shí)輕柔，以防脾破裂；恢復(fù)期避免腹部受撞，排便忌用力，建議臨床癥狀消失后1月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。若脾破裂，應(yīng)輸血并及時(shí)切脾。2、有黃疸者，按病毒性肝炎處理原則治療，即保證足夠的休息及營(yíng)養(yǎng)，輔以適