院內(nèi)心肺腦復(fù)蘇

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)

Cardiopulmonaryresuscitationscene

意義心跳驟停和呼吸驟停是最危急的事件。心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的重要措施，瞬間決定病人生死。CPR是第一目擊者（包括每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者）必需掌握的基本技能。引言

現(xiàn)代社會(huì)高速發(fā)展，各種突發(fā)性災(zāi)害、意外、交通事故中，緊急醫(yī)療技術(shù)人員（EMT）往往是第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施應(yīng)急處理的特殊職業(yè)群體，能否及時(shí)、恰當(dāng)?shù)刈龊檬鹿?、急癥發(fā)生后“第一時(shí)間”的緊急救護(hù)和正確及時(shí)的院前救治是降低死亡和傷殘的關(guān)鍵。其強(qiáng)烈的救護(hù)意識(shí)和正確的心肺復(fù)蘇技術(shù)能為患者爭(zhēng)取寶貴的“黃金時(shí)間”（4分鐘）；在這個(gè)群體中普及CPR知識(shí)與技能，是提高院前急救成功率最重要的一個(gè)途徑。

緊急醫(yī)療技術(shù)人員（emergencymedicaltechniciansEMT）是現(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystemEMS）中最重要的組成部分，是指受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的、在發(fā)生各種傷害后最先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者及第一時(shí)間緊急救護(hù)者。培訓(xùn)目的了解復(fù)蘇對(duì)象熟悉診斷名稱熟練復(fù)蘇技巧爭(zhēng)取4分鐘“黃金時(shí)間”2005年指南突出特點(diǎn)突出基礎(chǔ)生命支持（BLS）強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR重要性死亡的基本概念一、猝死：

指自然發(fā)生，出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定在發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。猝死分為心源性（suddencardiacdeathSCD占60-70%）和非心源性（占30-40%）二、心臟驟停或心源性猝死發(fā)展過(guò)程分為：

1.前驅(qū)期，2.發(fā)病期，3.心臟驟停期，4.生物學(xué)死亡期。

SCD的臨床過(guò)程（一）一、前驅(qū)期：

在猝死前數(shù)月至數(shù)天，可出現(xiàn)胸疼，氣短，疲乏，心悸等。但也可無(wú)。二、發(fā)病期：

指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。SCD的臨床過(guò)程（二）三、心臟驟停期：

心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。四、生物學(xué)死亡期：心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4-6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。

猝死的原因一、心臟本身病變（心源性）：各種原因引起的惡性心律失常（心電自殺現(xiàn)象）。二、非心源性的心臟驟停：呼吸停止(氣道阻塞、腦血管病、藥物中毒、腦外傷)。獲得性易栓癥（老年患者、育齡期婦女圍手術(shù)患者、術(shù)后制動(dòng)患者、腫瘤患者、激素替代治療患者）。電解與酸堿平衡失調(diào)，高K+、低K+、高Ca、高M(jìn)g等。過(guò)敏反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)。手術(shù)及導(dǎo)管介入，麻醉意外。電擊傷。溺水胰源性心跳驟停。心肺驟停的病理變化全身組織各器官急驟缺氧，尤其是大腦皮層最敏感（4－6分鐘呈不可逆改變）。代謝性酸中毒，無(wú)氧氧化急聚增強(qiáng)，造成細(xì)胞外K+升高，Ca+內(nèi)流產(chǎn)生大量的內(nèi)皮素小血管高度收縮，加重組織乏氧。體內(nèi)的ATP耗竭，造成細(xì)胞變性、水腫線立體及溶酶體破裂，細(xì)胞壞死自溶－死亡。心跳驟停后中樞神經(jīng)變化（1）腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙（2）腦內(nèi)乳酸酸中毒 （3）腦水腫（4）顱內(nèi)壓升高（5）血液淤滯（6）腦血流恢復(fù)隨腦缺血程度和持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)不同灌流，甚者出現(xiàn)無(wú)再通灌流。（7）腦組織損害不只是發(fā)生在缺血期，而且發(fā)生在循環(huán)恢復(fù)期。氧自由基是再灌注損害的物質(zhì)基礎(chǔ)和啟動(dòng)因子。注意：力爭(zhēng)改善腦缺血后的繼發(fā)損害是腦復(fù)蘇的主要關(guān)鍵。

心臟驟停的現(xiàn)場(chǎng)判斷一、突發(fā)性意識(shí)喪失；二、大動(dòng)脈博動(dòng)消失。心電圖分型心室顫動(dòng)在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。心臟電

機(jī)械分離常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。心室停搏（伴或不伴心房靜止）心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見(jiàn)竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。無(wú)脈性室速（VT）室性自搏心率心室顫動(dòng)各組織對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí)心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇技術(shù)是指對(duì)于早期心跳呼吸停止的患者，通過(guò)采取人工呼吸，人工循環(huán)，電除顫等方法幫助患者恢復(fù)自主心跳和呼吸的一種急救技術(shù)。CPCR三階段九步驟一、基本生命支持(BLS)

A、開(kāi)放氣道（Airway）

B、人工呼吸：（Breathing）

C、人工循環(huán)：（Circulation）二、進(jìn)一步心臟生命支持(ACLS)

D、藥物或電除顫（druganddefibrillation).

E、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardingraphy）.

F、除顫（Fibrllation）.

三、持續(xù)生命支持(PLS)

G、估價(jià)分析（Gouge）.

H、低溫保護(hù)腦（hypothermia）

I、重癥監(jiān)護(hù)（Intensivecareunit)生存鏈概念1992年AHA提出“生存鏈”概念

早期識(shí)別，求救早期CPR早期除顫早期ACLS

生存鏈最重要的環(huán)節(jié)依賴于非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

由第一目擊者完成：一.意識(shí)判斷，二.緊急呼叫，三.擺好體位，四.A、開(kāi)放氣道；B、人工呼吸；C、人工循環(huán)。

判斷患者有無(wú)意識(shí)

循環(huán)停止5-10s，大腦因缺氧即昏迷故意識(shí)消失，當(dāng)為首要表現(xiàn)。判斷方法:一拍、二搖（輕搖）、三呼喚。緊急呼叫在現(xiàn)場(chǎng)緊急呼叫，有人協(xié)助及早啟動(dòng)EMSS:“快打電話””或者“先打電話”。擺好體位

面部向下，不利于搶救。故一定要將病人體位擺好，以利于搶救治療。心跳停止的檢查方法和要求檢查方法：

判斷有無(wú)脈搏，檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。（判斷評(píng)估時(shí)間不得超過(guò)5--10秒）要求：

1、切實(shí)掌握檢查方法、要領(lǐng)，一般在5-10秒內(nèi)診斷清楚大動(dòng)脈博動(dòng)消失。2、對(duì)于有心跳停止可疑的病人須邊診斷邊搶救。

判斷有無(wú)心跳

觸摸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間不超過(guò)10秒鐘！判斷有無(wú)呼吸

方法:一看、二聽(tīng)、三感覺(jué)耳面靠近患者口鼻感覺(jué)氣息眼睛同時(shí)觀察胸廓隆起聽(tīng)有無(wú)氣流呼出聲音時(shí)間不超過(guò)5——10秒鐘基礎(chǔ)生命支持（BLS）A開(kāi)放氣道氣道異物梗阻的處理

腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，五次后用手清除異物。氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除異物?；杳院笊喔髩嫐獾拦Ｗ柰绞珠_(kāi)放氣道托下頜法仰頭抬頜法首選方法仰頭抬頸注意：頸椎損傷患者禁用基礎(chǔ)生命支持（BLS）B：人工呼吸人工呼吸（Breathing）吹氣時(shí)間宜短:8歲以上持續(xù)1秒以上；潮氣量7ml/kg(約700-1000ml)；頻率:對(duì)有自主循環(huán)者10-12次/min；注意：確保吹氣時(shí)有阻力感，患者胸廓抬起為有效標(biāo)志，呼氣時(shí)可聽(tīng)到有氣體排出。人工呼吸（Breathing）一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔(或用頰部壓住雙鼻孔)，一手托起下頜。呼氣期間，張口松開(kāi)鼻孔?？趯?duì)鼻吹氣適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。面罩呼吸球人工通氣潮氣量:無(wú)O2供，7ml/kg(約700-1000ml)。有O2供，6-7ml/kg(約400-600ml)。環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實(shí)施。基礎(chǔ)生命支持（BLS）C：胸外心臟按壓人工循環(huán)—胸外心臟按壓體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟。人工循環(huán)——胸外心臟按壓按壓部位:

胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)。一人操作按壓/呼吸比:單人30:2胸外心臟按壓手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手不離開(kāi)胸壁4cm—5cm胸外心臟按壓按壓幅度:4-5cm頻率:100次/min按壓/放松時(shí)間:50%按壓/呼吸比:30:230次中間不換手成人及8歲以上患者：4.B:判斷呼吸1叫:評(píng)估意識(shí)2.叫:呼叫求援3.A:打開(kāi)氣道6.C:判斷心跳5B:人工呼吸,7.找出正確胸外按摩的正確位置醫(yī)務(wù)工作者的措施(成人心肺復(fù)蘇)醫(yī)務(wù)工作者的措施(成人心肺復(fù)蘇)8.進(jìn)行胸外按摩9.CPR時(shí)正確的姿勢(shì)-110.CPR時(shí)正確的姿態(tài)-214.人工呼吸,11.效果評(píng)估12.無(wú)脈搏繼續(xù)CPR13.有脈搏需評(píng)估呼吸進(jìn)一步生命支持D：藥物治療或電除顫生命鏈的關(guān)鍵一環(huán)—早期電復(fù)律

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：接到急救呼叫5分鐘以內(nèi)給予電擊復(fù)律，醫(yī)院內(nèi)要求3分鐘內(nèi)電擊復(fù)律；支持建立公眾使用除顫/復(fù)律方案；BLS的救護(hù)人員（消防員、保安員、教練、高危員、公共場(chǎng)所人員）進(jìn)行訓(xùn)練（未定級(jí)）；社區(qū)：通過(guò)培訓(xùn)，可以使急救呼叫、電擊時(shí)間間隔〈5分鐘使用AED；“成人”定義為大于8歲的任何人，不推薦8歲以下的人應(yīng)用AED。早期電復(fù)律原則：

心搏驟停初始以節(jié)律性心室纖顫(85—92%)最多見(jiàn)，治療心室纖顫最有效的措施為電擊除顫。成功的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)而減，心室纖顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖彝ｎD的傾向。即使晚至心搏驟停后6-10分鐘進(jìn)行電復(fù)律，亦可復(fù)蘇成功，其存活者可無(wú)神經(jīng)損害，尤其在給予CPR情況下。在等待AED的時(shí)候，實(shí)施CPR似乎能夠延長(zhǎng)室顫的搶救時(shí)間，有利于保護(hù)心腦功能。如沒(méi)有AED的基礎(chǔ)，CPR并不能使室顫轉(zhuǎn)變?yōu)檎９?jié)律。每延誤1分鐘，室顫性心搏驟停的存活率便降低7%—10%，除顫愈早預(yù)后愈好。若有‘第一救護(hù)者’，心搏驟停的存活率可顯著提高。室性心動(dòng)過(guò)速單相波與雙相波除顫AED包括二類除顫波形:單相波和雙相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波形電除顫:首次電擊360

J，第二，第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明，使用150J可有效終止院前發(fā)生的室顫。使用指征和4個(gè)基本步驟

確認(rèn)是否有心搏驟停；心律如為室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速或室顫均為電復(fù)律指征。打開(kāi)電源；粘貼電擊片（汗、胸部多毛-檢查電擊片）；分析心律（5-15秒鐘，距離）；離開(kāi)病人和按“電擊”按鈕。電復(fù)律+按壓+通氣相結(jié)電擊后無(wú)復(fù)律，重新進(jìn)行CPR1分鐘，并檢查循環(huán)體征。無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓。有循環(huán)體征，無(wú)呼吸則人工通氣；若室顫復(fù)發(fā)，則再次電擊復(fù)律。強(qiáng)調(diào)CPR與AED應(yīng)用相結(jié)合。公眾使用AED

AED操作簡(jiǎn)單，非專業(yè)人員都可掌握。公共場(chǎng)所（1臺(tái)/10000人）均可放置。社區(qū)成為“最終的心臟監(jiān)護(hù)病房”。據(jù)報(bào)道存活率高達(dá)49%，為過(guò)去最有效EMS體系的2倍。除顫能量單相波AED：初始360J，第一次后VF持續(xù)存在，第二次及以后均用360J。雙相波AED：150-200J給藥徑路

（1）靜脈內(nèi)給藥初期復(fù)蘇期間一般多采用上腔靜脈系統(tǒng)靜脈內(nèi)給藥。（2）經(jīng)氣管支氣管樹(shù)給藥亦可快速有效吸收，因氣管插管比開(kāi)放靜脈快，故早期插管十分有利，可將必要的藥物適當(dāng)稀釋至10ml左右，注入氣管支氣管樹(shù)。（3）骨髓內(nèi)輸注最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒，可經(jīng)脛骨粗隆下內(nèi)1cm穿刺骨髓內(nèi)注入，藥物可很快到達(dá)心臟。（4）關(guān)于心內(nèi)注射因可損傷心肌、冠狀血管或肺臟而致氣胸等并發(fā)癥，尤其是心內(nèi)注射操作會(huì)影響到胸外按壓的持續(xù)進(jìn)行，故不宜應(yīng)用。腎上腺素

目前公認(rèn)用于所有心臟驟停時(shí)首選的搶救藥物。過(guò)去的臨床上廣泛采用過(guò)“心臟三聯(lián)”針（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素各1mg），目前認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)使用。腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg/次，1次／3~5min。劑量：首次靜推腎上腺素的劑量為1mg，隔3~5分鐘后若無(wú)效，可以靜推較大劑量腎上腺素，其方式可以逐漸增加劑量（1,3,5mg）；直接使用中等劑量（每次5mg，而不是原的1mg）；也可根據(jù)體重增加劑量（0.1mg/kg）。如果外周用藥，在注射完畢，要用20ml的生理鹽水保證藥物進(jìn)入中心循環(huán)。氣管