第九章 生命體征

第九章

生命體征的評(píng)估和護(hù)理體溫呼吸血壓脈搏2.pulse4.bloodpressure1.body

temperature3.respiration生命體征（vitalsigns

）：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，是維持生命的基本征候，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。

本章重點(diǎn)生命體征的觀察和護(hù)理生命體征的測(cè)量方法體溫單的繪制知識(shí)構(gòu)成第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估和護(hù)理第三節(jié)呼吸的評(píng)估和護(hù)理第四節(jié)血壓的評(píng)估和護(hù)理認(rèn)知正常體溫、脈搏及生理變化掌握異常脈搏的評(píng)估內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)歸納出異常體溫的評(píng)估及護(hù)理要點(diǎn)掌握體溫的測(cè)量方法及注意事項(xiàng)重點(diǎn)

1.定義：體溫過(guò)高、稽留熱、弛張熱、間歇熱2.體溫過(guò)高的護(hù)理3.體溫的測(cè)量方法難點(diǎn)

常見(jiàn)熱型第一節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理

體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹部和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。

什么是體溫？大家知道體溫是如何形成的嗎？

新陳代謝？

體溫怎樣能處于恒定？

體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？知識(shí)拷貝你的體溫是多少？正常嗎？你是怎樣估計(jì)自己的體溫的？部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）

°F=℃×9/5+32℃=（°F-32）×5/9（一）正常體溫一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化

說(shuō)說(shuō)你生活中有關(guān)體溫差異的例子

1.年齡

2.晝夜因素

3.性別

4.運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、進(jìn)食等張某男32歲；2003年5月20日9時(shí)，因肺炎球菌肺炎入院,經(jīng)檢查，T：39℃、P：102次/分、R：18次/分BP：120/85mmHg；病人主述，寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸疼、稍有氣急、紫紺?；颊哂形鼰熈?xí)慣、第一次入院。病例一思維飛越病例分析1.體溫過(guò)高2.氣體交換功能受阻3.知識(shí)缺乏1.病人體溫2－3天內(nèi)降到正常水平；2.病人24小時(shí)內(nèi)氣體交換功能改善。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施?（一）體溫過(guò)高定義：由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增多而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過(guò)正常范圍。

1.原因（1）感染性（2）非感染性二、異常體溫的評(píng)估和護(hù)理2.發(fā)熱過(guò)程（1）體溫上升期

產(chǎn)熱﹥散熱臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗（2）高熱持續(xù)期

產(chǎn)熱=散熱（在較高水平上）臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、尿少（3）體溫下降期

產(chǎn)熱﹤散熱臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低，年老體弱者防止出現(xiàn)虛脫、休克現(xiàn)象。分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）3.臨床分級(jí)

低熱37.5－37.9℃

中熱38.0－38.9℃

高熱39.0－40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達(dá)43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過(guò)41℃可引起永久性腦損傷4.常見(jiàn)熱型稽留熱continuedfever特點(diǎn)：

T持續(xù)在39~40℃，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。

常見(jiàn)?。杭毙詡魅静∪纾簜?、肺炎球菌性肺炎馳張熱Remittentfever特點(diǎn)：高溫在39℃以上，24h波動(dòng)范圍超過(guò)1℃以上最低T仍高于正常。常見(jiàn)?。簲⊙Y、風(fēng)濕熱、化膿性感染4.常見(jiàn)熱型間歇熱Intermittentfever特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天，低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天。常見(jiàn)?。阂?jiàn)于瘧疾4.常見(jiàn)熱型不規(guī)則熱Irregularfever特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)病：流行性感冒、癌性發(fā)熱4.常見(jiàn)熱型拓展練習(xí)

王女士，68歲，發(fā)熱5天，體溫持續(xù)在39℃以上，24h溫差大于1℃，最低體溫37.5℃，皮膚潮紅，呼吸、脈搏加快。評(píng)估患者病情患者需要提供什么樣的幫助？5.體溫過(guò)高的護(hù)理（1）密切觀察病情（2）對(duì)癥處理（3）補(bǔ)充水分和水分（4）口腔護(hù)理（5）皮膚護(hù)理（6）臥床休息（7）安全護(hù)理（8）心理護(hù)理病情觀察發(fā)熱①測(cè)量體溫：高熱病人每4h測(cè)T一次，

T恢復(fù)正常3d后改為每日1次或2次。物理降溫30min后測(cè)T1次，②觀察：

P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。行降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫降溫補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液促進(jìn)舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護(hù)理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。心理護(hù)理經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。體溫過(guò)低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃

2.原因散熱過(guò)多：低溫環(huán)境產(chǎn)熱減少：全身衰竭危重病人體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷、麻醉藥、敗血癥等1.定義（二）體溫過(guò)低4.臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、晚期可能出現(xiàn)昏迷3.臨床分級(jí)重度中度輕度致死溫度32～35℃30～32℃＜30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失。23～25℃護(hù)理措施1．密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次

保暖：添加衣服、新生兒置暖箱中、熱飲

提高室溫22~24℃。

病因治療積極指導(dǎo)三、溫度計(jì)的種類與構(gòu)造你用過(guò)哪種體溫計(jì)？多樣的“表”情多樣的“表”情①口表：盛水銀端較細(xì)長(zhǎng)，可作口腔或腋下測(cè)量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測(cè)溫。水銀槽（區(qū)別）水銀體溫計(jì)③腋表：盛水銀端長(zhǎng)而扁。病案二

李某，男，36歲，燒傷入院。雙上肢燒傷，遵醫(yī)囑給予吸氧，抗感染治療等。

如何為患者測(cè)量體溫？知識(shí)探究四、體溫的測(cè)量方法消毒方法有二種將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦干浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開(kāi)水沖洗→擦干→放清潔盒備用。方法一：病人單獨(dú)用方法二：病室集體消毒常用消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、

0.5%過(guò)氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開(kāi)清洗、消毒。

五、體溫計(jì)的消毒與檢查知識(shí)探究體溫計(jì)的檢查法甩表至35℃以下→同時(shí)放入已測(cè)溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。知識(shí)探究課堂總結(jié)

正常體溫：正常值、生理變化

體溫異常體溫發(fā)熱：概念、分度、熱程、熱型、護(hù)理體溫過(guò)低：概念、護(hù)理體溫的測(cè)量：體溫計(jì)的種類和構(gòu)造

體溫計(jì)的消毒、檢查

病案

周先生，肺炎病人，T：39.5℃，P：120次/分，顏面潮紅，皮膚灼熱，伴有尿量減少，口唇干燥。試評(píng)估患者病情，有何護(hù)理問(wèn)題？思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？2.高熱病人驟然退熱可出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？處理？3.患者頂某，38歲，因發(fā)熱待查入院，為了準(zhǔn)確提供診斷的臨床依據(jù)，在病情觀察中，你認(rèn)為哪些因素會(huì)影響體溫觀察的準(zhǔn)確性？在護(hù)理中如何防止？4.患者李某，男，40歲，持續(xù)高熱2周，體溫40℃左右，日差不超過(guò)1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。請(qǐng)問(wèn)該患者的體溫屬哪種熱型？分級(jí)？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理重點(diǎn)：

1.定義：速脈、緩脈、間歇脈、脈搏短絀。2.脈搏的正常范圍3.絀脈的測(cè)量方法脈搏是如何形成的？試著描述一下你的脈搏情況。第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏1.脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min．2.脈律節(jié)律均勻3.脈搏的強(qiáng)弱強(qiáng)弱相同4.動(dòng)脈壁的情況有彈性（二）生理性變化病案一王先生，自感心慌、頭暈前來(lái)醫(yī)院就診，門(mén)診醫(yī)生聽(tīng)診心臟時(shí)記錄心率為84次/分，快慢不一，且心律不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏為52次/分。你認(rèn)為該病人出現(xiàn)了什么情況？如何為該病人測(cè)量脈搏？二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理(一)異常脈搏

1．脈率異常（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過(guò)100次，又稱心動(dòng)過(guò)速。（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過(guò)緩。2．節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱期前收縮。見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒等患者。（2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。（2）絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。多見(jiàn)于心房纖顫者。二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理3．強(qiáng)弱異常（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。（2）絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。4.動(dòng)脈壁異常動(dòng)脈壁彈性減弱，觸之有條索感，如按琴弦。多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化患者。（二）護(hù)理措施

1.臥床休息2.密切觀察病情3.心理護(hù)理4.自護(hù)指導(dǎo)二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量方法【注意事項(xiàng)】1.劇烈運(yùn)動(dòng)后休息20min再診脈。2.為偏癱或肢體有損傷的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性3.脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人聽(tīng)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“開(kāi)始”“停止”的口令，計(jì)數(shù)1min。三、脈搏的測(cè)量方法第三節(jié)呼吸的評(píng)估和護(hù)理重點(diǎn)：1.定義：潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難2.呼吸的正常范圍3.危重患者呼吸的測(cè)量方法4.改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)難點(diǎn)：改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸1.頻率正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min。2.節(jié)律節(jié)律規(guī)則3.深淺一致4.無(wú)聲5.不費(fèi)力（二）生理性變化描述一下你的呼吸狀態(tài)。病案一李某，男，4歲，急診入院?，F(xiàn)患者口唇紫紺，吸氣費(fèi)力，鼻翼煽動(dòng)，胸悶煩躁。評(píng)估患者可能出現(xiàn)何種問(wèn)題？如何確定你的推斷？二、異常呼吸的觀察和護(hù)理（一）異常呼吸的觀察1.頻率異常（1）呼吸增快﹥24次/分（2）呼吸減慢﹤10次/分（一）異常呼吸的觀察2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸陳-施呼吸（2）間斷呼吸畢奧呼吸二、異常呼吸的觀察和護(hù)理（一）異常呼吸的觀察3.深度異常（1）深度呼吸庫(kù)斯莫呼吸（2）淺快呼吸二、異常呼吸的觀察和護(hù)理（一）異常呼吸的觀察4.聲音異常（1）鼾聲呼吸（2）蟬鳴樣呼吸二、異常呼吸的觀察和護(hù)理二、異常呼吸的觀察和護(hù)理（一）異常呼吸的觀察5.呼吸困難（1）吸氣性上呼吸道梗阻（2）呼氣性下呼吸道梗阻（3）混合性（二）異常呼吸的護(hù)理1.心理護(hù)理2.遵醫(yī)囑給藥3.保持呼吸通暢4.吸氧5.安置合適體位6.提供舒適環(huán)境7.健康指導(dǎo)二、異常呼吸的觀察和護(hù)理三、測(cè)量呼吸的測(cè)量方法為你的同桌測(cè)量呼吸病案二張某，男，72歲，有長(zhǎng)年吸煙史。胃大部切除術(shù)后第2天，出現(xiàn)頻繁劇烈咳嗽現(xiàn)象。分析原因，提供護(hù)理措施四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）有效咳嗽（二）叩擊（三）體位引流（四）濕化和霧化（五）吸痰（六）吸氧重點(diǎn)：

1.血壓的正常范圍2.測(cè)量血壓的方法難點(diǎn)：

影響血壓值的外界因素第一節(jié)血壓的評(píng)估和護(hù)理第一節(jié)血壓的評(píng)估和護(hù)理血壓是如何形成的？血壓的意義血壓的高低可直接影響全身各組織器官的血液供給。若血壓過(guò)低，可造成組織器官供血不足。相反，血壓過(guò)高，增加心臟負(fù)擔(dān)，久而久之，導(dǎo)致心衰，同時(shí)血管彈性下降，脆性增加，腦動(dòng)脈破裂，出現(xiàn)腦出血。一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓

以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為

收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa）