分娩期并發(fā)癥婦女的護理

第十章

分娩期并發(fā)癥婦女的護理第一節(jié)胎膜早破

胎膜早破病例某初孕婦，孕36周，2日來陰道持續(xù)流液，陰道檢查觸不到前羊水囊，液體不斷從宮口流出。問題1．可能的診斷是什？2.確診需做哪些檢查?3.如何治療?

胎膜早破

是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。妊娠滿37周后的胎膜早破稱足月胎膜早破。發(fā)生率為10％。妊娠不滿37周的胎膜早破稱足月前胎膜早破，發(fā)生率為2.0％～3.5％。胎膜早破可導致早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染。胎膜早破的結(jié)局與破膜時的孕周有關(guān)，孕周越小，圍生兒預后越差。病因1、機械性刺激創(chuàng)傷或妊娠后期性交，增加了絨毛、羊膜感染的機會，引起胎膜炎。2、羊膜腔內(nèi)壓力升高常見于多胎妊娠、羊水過多等。3、宮頸內(nèi)口松弛易于導致感染和前羊膜囊受力不均而發(fā)生胎膜早破。4、下生殖道感染可由細菌、病毒或弓形體引起。5、胎膜發(fā)育不良可致胎膜菲薄脆弱而發(fā)生破裂。臨床表現(xiàn)感覺有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。無腹痛或其他產(chǎn)兆行肛診上推胎兒先露部可見流液量增多當咳嗽、打噴嚏、負重等腹壓增加時明顯破膜后，陰道內(nèi)微生物容易發(fā)生上行感染，感染程度與破膜發(fā)生的時間有關(guān)。診斷

典型的臨床表現(xiàn)與檢查1．陰道窺陰器檢查，可見羊水自宮頸口流出。2．陰道液酸堿度檢查正常陰道液呈酸性，pH值為4.5~5.5；羊水的pH值為7.0~7.5；尿液的pH值為5.5~6.5。用pH試紙檢查，若流出液pH值≥7.0時，視為陽性，胎膜早破的可能性極大。3．陰道液涂片檢查可見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。4．羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可診斷。5．胎兒纖維結(jié)合蛋白測定6．合并感染的檢查對母兒的影響對母體的影響：易引起上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，若超過24小時，則增加5-10倍；突然破膜，易引起胎盤早剝；羊膜腔感染易導致產(chǎn)后出血；有時合并胎位異常與頭盆不稱對胎兒的影響：誘發(fā)早產(chǎn)，易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥；生后易發(fā)生新生兒吸入性肺炎；臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴重者導致敗血癥甚至死亡。處理1、住院待產(chǎn)孕婦胎先露部未銜接者應絕對臥床，采取左側(cè)臥位，嚴密注意胎心音變化。2、保持外陰清潔，每日用1‰苯扎溴銨(新潔爾滅)棉球擦洗會陰部兩次。3、嚴密觀察產(chǎn)婦的生命體征，白細胞計數(shù)，了解感染的征象。4、一般于胎膜破裂后12小時即給抗生素預防感染發(fā)生。5、監(jiān)測胎心NST，陰道檢查確定有無隱性臍帶脫垂，如有臍帶先露或臍帶脫垂，應在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。6、促胎肺成熟，肌肉注射地塞米松5mg，6小時一次，共8次。7、若孕齡<37周，已臨產(chǎn)，或孕齡達37周，在破膜12小時~18小時后尚未臨產(chǎn)者，均可采取措施，盡快結(jié)束分娩。護理措施

（一）一般護理預防胎膜早破，使孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保?。蝗焉锖笃诮剐越?；避免負重及腹部受碰撞；宮頸內(nèi)口松弛者，應臥床休息，并于妊娠14周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)。講解胎膜早破的影響，分析孕婦目前的狀況，使孕婦積極參與護理。住院待產(chǎn)婦絕對臥床，左側(cè)臥位，抬高臀部防止臍帶脫垂、缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。避免不必要的肛診或陰道檢查。密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、子宮收縮情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。（二）積極預防感染囑孕婦保持外陰清潔，每日1‰苯扎溴銨（新潔爾滅）棉球擦洗會陰部兩次；胎膜破裂后12h給抗生素預防感染。（三）嚴密觀察胎兒情況密切觀察胎心率的變化，觀察羊水性狀、顏色、氣味等?！?5孕周的胎膜早破者，地塞米松10㎎靜脈滴注，每日一次共兩次。破膜24h仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱者應引產(chǎn)。胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯的臨床感染征象者，抗感染的同時應立即終止妊娠。四）健康教育胎膜早破病例某初孕婦，孕36周，2日來陰道持續(xù)流液，陰道檢查觸不到前羊水囊，液體不斷從宮口流出。問題1．可能的診斷是什？2.確診需做哪些檢查?3.如何治療?

1.可能的診斷是什？胎膜早破2.確診需做哪些檢查?1．陰道窺陰器檢查，可見羊水自宮頸口流出。

2．陰道液酸堿度檢查流出液pH值≥6.5時，提示胎膜早破。

3．陰道液涂片檢查可見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。

4．羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可診斷。

5．胎兒纖維結(jié)合蛋白測定3.如何治療?1期待治療

抗生素抑制宮縮促進胎肺成熟

2終止妊娠

第二節(jié)產(chǎn)后出血【定義】胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500mL者稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位.娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血占分娩總數(shù)的2%～3%希恩綜合征(Sheehansyndrome)短時間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴重者危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退，會出現(xiàn)衰弱乏力，無乳汁分泌，繼發(fā)閉經(jīng)，繼發(fā)不孕，性欲減退等病例某初產(chǎn)婦，因第二產(chǎn)程延長，胎吸助娩，胎兒體重4000g，胎兒胎盤娩出后，出現(xiàn)間歇性陰道出血，量較多。查體：BP70/30mmHg,P110次/分鐘，面色蒼白，出冷汗。子宮體柔軟，輪廓不清。問題1.產(chǎn)婦出血的可能原因是什么？2．應立即采取何處理措施？子宮收縮乏力（tone）70%胎盤因素（tissue）10%軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%凝血功能障礙（thrombin）1%產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力最常見(70%)：使子宮不能正常收縮和縮復，從而不能關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血子宮因素:子宮肌纖維過分伸展如：多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）胎盤因素（10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入4.胎盤部分殘留胎盤因素

胎盤滯留。膀胱充盈使已剝離胎盤滯留宮腔；使用宮縮劑不當，使剝離后的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)；由于第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮影響胎盤正常剝離導致的胎盤剝離不全，剝離血竇開放致出血。胎盤粘連或植入。完全性粘連與植入者因胎盤未剝離而無出血；部分胎盤粘連或植入者，因胎盤部分剝離導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。胎盤部分殘留。當胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔時，影響子宮收縮而出血。軟產(chǎn)道裂傷1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時會陰保護不當或沒有接產(chǎn)分娩凝血功能障礙（1%）任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血，因凝血功能障礙可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重的先兆子癇等可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），因凝血功能障礙引起出血。臨床表現(xiàn)1、癥狀產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血量過多。產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內(nèi)時，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷，寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩燥不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。2、體征血壓下降，脈搏細數(shù)，子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮腔內(nèi)者，宮底可升高，按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。因軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙所致的出血，腹部檢查宮縮較好，輪廓較清晰。診斷檢查1.失血量的測定和估計（1）稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05（2）容積法（3）面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml（4）根據(jù)失血性休克程度估計出血量休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

1.SI＝0.5，為正常2.SI＝1，失血量10%～30%（500～1500ml）3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～2500ml）4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～3500ml）失血量的測定和估計

(5)血色素：每下降1g約失血500ml(6)紅細胞：下降100萬血色素下降﹥3g（1500ml）(7)血球壓積：下降3%約失血500ml產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷原因，同時檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克輔助檢查1.血常規(guī)：Hb↓，HCT↓，甚至BPC↓2.DIC指標：PT延長，APTT延長，纖維蛋白原下降，D－二聚體↑3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況陰道、會陰裂傷分度I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多并發(fā)癥1.休克2.貧血3.感染4.多臟器損傷5.DIC6.遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥治療原則積極抗休克的同時努力查找出血原因，迅速止血；預防感染；糾正貧血1.子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：

(1)按摩子宮(2)應用宮縮劑(3)宮腔填塞(4)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞（5）子宮切除按摩子宮①第一種方法：用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余4指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮，是最常用的方法；②第二種方法：一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進行有節(jié)律地按摩子宮，同時間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時排出；③第三種方法是：一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并做按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可壓迫子宮內(nèi)血竇，減少出血。腹部－陰道雙手按摩子宮法雙手按摩子宮法按摩子宮雙

手

壓

迫

按

摩

子

宮

法雙手壓迫和按摩子宮宮縮劑①縮宮素②麥角新堿③前列腺素類藥物宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報2006

宮腔填紗宮腔水囊填塞動脈栓塞髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮切除術(shù)2.胎盤因素

等待胎盤自然剝離膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜考慮行子宮切術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.胎盤植入的處理3.軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血。

宮頸裂傷縫合外陰血腫4.凝血功能障礙的處理1.盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。2.若并發(fā)DIC按DIC處理5.出血性休克處理1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應用廣譜抗生素預防感染護理評估

（一）健康史除收集一般病史外，尤其應注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血相關(guān)的病史，如孕前患有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌壁損傷史；多次人工流產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史；妊娠期合并嚴重先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多；分娩期過多使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑；產(chǎn)程過長、產(chǎn)婦衰竭、精神過度緊張或急產(chǎn)等情況。（二）身體狀況：評估出血量，24小時出血量超過500ml【護理評估】1.

健康史2.

身心狀況3.

相關(guān)檢查評估產(chǎn)后出血量：目測、面積、稱重、盆接等測量生命體征與中心靜脈壓腹部檢查：排除宮縮乏力實驗室檢查護理診斷1、潛在并發(fā)癥：出血性休克。2、有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。3、恐懼：與陰道大量出血出現(xiàn)生命威脅有關(guān)。預期目標1、產(chǎn)婦的血容量于24小時內(nèi)得到恢復，血壓、脈搏、尿量正常。2、產(chǎn)婦不出現(xiàn)感染癥狀，體溫，白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類正常，惡露、傷口無異常。3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上的舒適感增加?！咀o理措施】(一)預防產(chǎn)后出血1、妊娠期(1)加強孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時治療高危妊娠或早孕時終止妊娠。(2)對高危妊娠者，如妊高征、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過多等孕婦應提前入院?！咀o理措施】(一)預防產(chǎn)后出血2、分娩期(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長，保證產(chǎn)婦基本需要，避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。(2)第二產(chǎn)程嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)；指導產(chǎn)婦正確使用腹壓；適時適度做會陰側(cè)切；胎頭、胎肩娩出要慢，一般相隔3分鐘左右；胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注催產(chǎn)素，以加強子宮收縮，減少出血。(3)第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和測量出血量。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時協(xié)助胎盤娩出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。【護理措施】(一)預防產(chǎn)后出血3、產(chǎn)后期(1)產(chǎn)后2小時內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護，因為80%的產(chǎn)后出血是發(fā)生在這一時間。要密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會陰傷口情況。定時測量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。(2)督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。(3)早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。(4)對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道，充分做好輸血和急救的準備并做好產(chǎn)婦的保暖。(二)失血性休克的護理對失血過多尚未有休克征象者，應及早補充血容量；對失血多，甚至休克者應輸血，以補充同等血量為原則；注意為患者提供安靜的環(huán)境，保持平臥、吸氧、保暖；嚴密觀察并詳細記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察子宮收縮情況，有無壓痛，惡露量、色、氣味；觀察會陰傷口情況及嚴格會陰護理；按醫(yī)囑給予抗生素防治感染。鼓勵產(chǎn)婦進食營養(yǎng)豐富易消化飲食，多進富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、綠葉蔬菜、水果等，注意少量多餐。(三)心理護理與健康教育大量失血后，產(chǎn)婦抵抗力低下，體質(zhì)虛弱，活動無耐力，生活自理有困難，醫(yī)護人員應主動給予產(chǎn)婦關(guān)愛與關(guān)心，使其增加安全感，教會產(chǎn)婦一些放松的方法，鼓勵產(chǎn)婦說出內(nèi)心的感受，針對產(chǎn)婦的具體情況，有效地糾正貧血，增加體力，逐步增加活動量，以促進身體的康復過程。另外，做好出院指導也是心理支持的一個很好途徑。出院時指導產(chǎn)婦怎樣注意加強營養(yǎng)和活動，繼續(xù)觀察子宮復舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復查的時間、目的和意義，使產(chǎn)婦能按時接受檢查，以了解產(chǎn)婦的恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整產(chǎn)后指導方案，使產(chǎn)婦盡快恢復健康。另外要使產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。護理評價1、產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)失血性休克，血壓、血紅蛋白正常，全身狀況得以改善。2、產(chǎn)婦沒有感染，體溫正常，白細胞數(shù)正常，惡露正常，傷口愈合好。3、產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復舊好，無壓痛，生活能自理。病例分析患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢。規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出，查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理，80分鐘后BP70/45mmHg,P167次/分，查宮頸裂傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔。給予快速靜脈點滴5%GS1000ml轉(zhuǎn)院。問題1.休克指數(shù)是多少？初步估計出血量為多少？2.如何分析產(chǎn)后出血原因？請開詳細醫(yī)囑制訂處理計劃，為什么要這樣處理？3.轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院應做哪些準備或處理措施？第三節(jié)子宮破裂【概念及分類】子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂。分類原因：自發(fā)性損傷性時間：妊娠期分娩期程度：完全不完全部位：子宮體部子宮下段【病因】1.梗阻性難產(chǎn)：胎先露部下降受阻，子宮上段為克服產(chǎn)道阻力而強烈收縮，使子宮下段拉長變薄超過最大限度，可引起子宮破裂。2.瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)、子宮修補術(shù)，肌瘤挖除術(shù)3.宮縮劑使用不當：劑量不準確或是較敏感會導致宮縮過強4.手術(shù)創(chuàng)傷：助產(chǎn)手術(shù)不恰當或強行剝離植入胎盤。【臨床表現(xiàn)】先兆子宮破裂癥狀：下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫排尿困難、血尿、胎兒宮內(nèi)窘迫體征：病理性縮復環(huán)子宮下段膨隆、壓痛明顯，甚至出現(xiàn)血尿可觸及子宮圓韌帶、有壓痛胎心率改變或聽不清強有力的宮縮使子宮下段拉長變薄，而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷逐漸上升達臍部或臍部以上，稱為病理性縮復環(huán)【臨床表現(xiàn)】子宮破裂癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減，子宮收縮停止，稍后全腹呈持續(xù)性疼痛，休克體征：休克表現(xiàn)全腹有壓痛及反跳痛在腹壁下可捫及胎體，胎心消失縮小宮體位于胎兒側(cè)方陰道可能有鮮血流出，量可多可少肛查：發(fā)現(xiàn)曾擴張的宮口回縮，下降中胎先露消失（胎兒進入腹腔）診斷檢查1、實驗室檢查血常規(guī)檢查：血紅蛋白值下降，白細胞計數(shù)增加。尿常規(guī)檢查可見有紅細胞或肉眼血尿。2、腹腔穿刺可證實血腹。行超聲波檢查可能發(fā)現(xiàn)子宮破裂口，僅適用于可疑子宮破裂病例。【治療原則】先兆子宮破裂：抑制宮縮（靜脈全麻）立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂：搶救休克，剖宮產(chǎn)準備術(shù)中術(shù)后應給大劑量抗生素控制感染【護理評估】1.

病史：與子宮破裂相關(guān)的既往史與現(xiàn)病史2.

身心狀況：臨床表現(xiàn)及情緒變化3.

相關(guān)檢查（1）腹部檢查（2）實驗室檢查（3）其他【護理診斷/問題】疼痛

與強直性子宮收縮，病理性縮復環(huán)或子宮破裂血液刺激腹膜有關(guān)。組織灌注量不足

與子宮破裂后大量出血有關(guān)。預感性悲哀與切除子宮及胎兒死亡有關(guān)。【預期目標】1、強直性子宮收縮得到抑制，產(chǎn)婦疼痛減輕。2、產(chǎn)婦低血容量得到糾正和控制。3、產(chǎn)婦無感染發(fā)生。4、產(chǎn)婦情緒得到調(diào)整，哀傷程度減低?！咀o理措施】(一)預防子宮破裂1、建立健全三級保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識，加強產(chǎn)前檢查。2、對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病人，應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。3、對于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應嚴格掌握，避免濫用。【護理措施】(二)先兆子宮破裂1、密切觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)導致難產(chǎn)的誘因。注意胎兒心率的變化。2、在待產(chǎn)時出現(xiàn)宮縮過強產(chǎn)婦下腹部壓痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán)，應立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)，同時測量產(chǎn)婦的生命體征，給予抑制宮縮、吸氧處理，做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備，輸液、輸血準備。3、協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情，并獲得家屬簽字同意手術(shù)的協(xié)議書?！咀o理措施】(三)子宮破裂1、迅速給予輸液、輸血，短時間內(nèi)補足血容量。2、補充電解質(zhì)及堿性藥物，糾正酸中毒。3、保暖、面罩給氧做好術(shù)前準備，并于術(shù)中、術(shù)后應用大劑量抗生素以防感染。4、嚴密觀察并記錄生命體征、出入量；急查血紅蛋白，評估失血量指導治療護理方案?！咀o理措施】(四)提供心理支持1、向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響。2、對胎兒已死亡的產(chǎn)婦，要幫助其度過悲傷階段，允許其表現(xiàn)悲傷情緒，甚至哭泣，傾聽產(chǎn)婦訴說內(nèi)心的感受。3、為產(chǎn)婦及其家屬提供舒適的環(huán)境，給予生活上的護理，更多的陪伴，鼓勵其進食，以更好地恢復體力。4、為產(chǎn)婦提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實，以適應現(xiàn)實生活。【結(jié)果評價】1、產(chǎn)婦的血容量及時得到補充，手術(shù)經(jīng)過順利。2、出院時產(chǎn)婦白細胞計數(shù)、血紅蛋白正常，傷口愈合好且無并發(fā)癥。3、出院時產(chǎn)婦情緒較為穩(wěn)定，飲食、睡眠基本恢復正常。第四節(jié)羊水栓塞【定義】分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎功能衰竭或猝死等一系列極嚴重的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。主要發(fā)生在足月分娩者（80%）【病因】羊水進入正常宮頸內(nèi)靜脈：宮縮過強、經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、縮宮素加強宮縮時羊水進入損傷之血管：前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、胎盤邊緣血竇破裂、胎盤早剝、羊水穿刺【病理生理】【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀大多發(fā)病突然，開始出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進入休克或昏迷狀態(tài)，嚴重者發(fā)病急驟，可于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。不在短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止，血不凝，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸道或腎臟出血。繼之出現(xiàn)少尿，無尿等腎功能衰竭的表現(xiàn)。臨床經(jīng)過可分為急性休克期、出血期、急性腎功能衰竭期三個階段。(二)體征心率增快，肺部聽診有濕性啰音。全身皮膚粘膜有出血點及瘀斑；陰道出血不止；切口滲血不凝。診斷檢查1、實驗室檢查痰液涂片可查到羊水內(nèi)容物，腔靜脈取血可查出羊水中的有形物質(zhì)。DIC各項血液檢查指標呈陽性。2、心電圖提示右側(cè)房室擴大。3、X線床邊攝片可見肺部雙側(cè)彌漫性點狀、片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴輕度肺不張及心臟擴大。氣體交換受損：與肺血管阻力增加即肺動脈高壓、肺水腫有關(guān)?！局委熢瓌t】主要原則是抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥；抗休克，糾正凝血障礙，防治腎衰及感染。【治療原則】-羊水栓塞的處理1、最初階段首先是糾正缺氧；解除肺動脈高壓；防止心衰；抗過敏；抗休克。(1)吸氧取半臥位，加壓給氧，必要時行氣管插管或氣管切開(2)抗過敏立即靜脈推注地塞米松20mg~40mg，以后依病情繼續(xù)靜脈滴注維持；也可用氫化可的松500mg靜脈推注，以后靜脈滴注500mg維持。(3)解痙攣①阿托品：心率慢時應用1mg每10分鐘~20分鐘靜注，直至患者面色潮紅，微循環(huán)改善；②罌粟堿：與阿托品合用擴張肺小動脈效果更佳。30mg~90mg加于25%葡萄糖液20ml推注，能解除支氣管平滑肌及血管平滑肌痙攣，擴張肺、腦血管及冠狀動脈。(4)糾正心衰消除肺水腫①用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中靜脈推注，必要時1小時~2小時后可重復應用，一般于6小時后再重復一次以達到飽和量；②呋噻米20mg~40mg靜推或依他尼酸25mg~50mg靜脈推注，有利于消除肺水腫，防治急性腎衰。治療原則-羊水栓塞的處理(5)抗休克糾正酸中毒①用低分子右旋糖酐補足血容量后血壓仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，以20滴/分開始，以后酌情調(diào)節(jié)滴速；②5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，早期及時應用能較快糾正休克和代謝失調(diào)。2、DIC階段應早期抗凝，補充凝血因子，應用肝素；晚期抗纖溶同時也補充凝血因子，防止大出血。3、少尿或無尿階段要及時應用利尿劑，預防與治療腎功能衰竭。原則上應在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，并已糾正凝血功能障礙后再處理分娩。1、在第一產(chǎn)程發(fā)病者應立即考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩以去除病因。2、在第二產(chǎn)程發(fā)病者可根據(jù)情況經(jīng)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。3、對一些無法控制的子宮出血可考慮同時行子宮切除術(shù)。4、中期妊娠鉗刮術(shù)中或于羊膜腔穿刺時發(fā)生者應立即終止手術(shù)，進行搶救。5、發(fā)生羊水栓塞時如正在滴注催產(chǎn)素應立即停止。治療原則-產(chǎn)科的處理【護理評估】1.

病史：誘因2.

身心狀況：羊水栓塞臨床表現(xiàn)3.

相關(guān)檢查（1）身體檢查（2）實驗室檢查（3）心電圖（4）X線床邊攝片護理診斷1、組織灌注量改變：與彌散性血管內(nèi)凝血及失血有關(guān)。2、有胎兒窘迫的危險：與羊水栓塞，母體循環(huán)受阻有關(guān)?！绢A期目標】1.

產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀有所改善。2.

產(chǎn)婦能維持體液平衡，并維持最基本的生理功能。3.胎兒或新生兒安全。【護理措施】1.

羊水栓塞的預防2.

羊水栓塞病人的處理與配合3.

產(chǎn)科處理4.

提供心理支持【護理措施】1.羊水栓塞的預防加強產(chǎn)前檢查，注意誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等并發(fā)癥并及時處理；嚴密觀察產(chǎn)程進展，正確掌握催產(chǎn)素的使用方法，防止宮縮過強；嚴格掌握破膜時間，人工破膜宜在宮縮的間歇期，破口要小并注意控制