課件-004第五章外科休克

第五章外科休克1北京時間2009年7月22日，環(huán)法進(jìn)入第16賽段的爭奪，期間再度發(fā)生意外。丹麥?zhǔn)氥y行的德國老將福格特在最後的下坡路段中意外磕到，摔倒在地。猛烈的撞擊讓他當(dāng)場休克，頭部血流如注。2在希金斯和柯普的比賽中，觀眾兩度昏厥休克。09年斯諾克3休克的定義18世紀(jì)，HenriFrancoisLeDran提出休克一詞，并指這是機(jī)體創(chuàng)傷后的一種狀態(tài)。19世紀(jì)，Grile通過實驗，提出“休克是由血管運動中樞麻痹所致。”20世紀(jì)，系統(tǒng)的研究表明，休克乃循環(huán)功能急劇障礙所致。1960年代，Lillehei提出，休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是微循環(huán)衰竭。4休克的定義休克是指機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥。5休克的定義有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴于充足的血容量，有效的心排血量（有效的心排血量），完整的(良好)的周圍血管張力（血壓）三方面因素的影響。6休克的定義細(xì)胞的氧供給不足和需求增加（相對不足）各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生（白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等等）從亞臨床階段的組織灌注不足→MODS和MOF發(fā)展的連續(xù)過程7休克的分類低血容性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克8休克的分類外科休克：1.失血失液性休克2.創(chuàng)傷性休克（損傷性休克）3.感染性休克（膿毒性休克）9微循環(huán)的變化代謝改變炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

休克的病理生理10微循環(huán)的變化

休克的病理生理11微循環(huán)的變化

休克的病理生理12微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期（缺血期、休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血期、休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（DIC期、休克失代償期）

休克的病理生理13微循環(huán)變化（1）微循環(huán)收縮期

休克的病理生理14微循環(huán)變化（1）微循環(huán)收縮期

休克的病理生理15微循環(huán)變化（2）微循環(huán)擴(kuò)張期

休克的病理生理16微循環(huán)變化（2）微循環(huán)擴(kuò)張期

休克的病理生理17微循環(huán)變化（3）微循環(huán)衰竭期

休克的病理生理18微循環(huán)變化（3）微循環(huán)衰竭期

休克的病理生理19代謝改變無氧代謝引起代謝性酸中毒能量代謝障礙↓血糖↑抗利尿激素、醛固酮↑

休克的病理生理20炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷灌注不足導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)釋放

白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和血管擴(kuò)張劑等恢復(fù)灌注出現(xiàn)缺血再灌注損傷

恢復(fù)灌注后組織缺氧和損傷進(jìn)一步加大。

休克的病理生理21內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺微循環(huán)障礙造成肺充血、肺水腫、肺不張、肺出血、肺硬變。甚至急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）腎血流減少，腎濾過率↓尿量↓，血流重新分布導(dǎo)致急性腎功能衰竭腦灌注↓→缺血缺氧、CO2潴留、酸中毒→細(xì)胞腫脹，腦水腫→腦疝

休克的病理生理22內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害心冠狀動脈血流減少，心肌供氧↓，導(dǎo)致酸中毒，心肌損害，甚至局灶心肌壞死胃腸道早期胃腸血管與皮膚、骨骼肌的血管一道首先收縮，優(yōu)先保證心、腦等重要器官的血液灌注。同樣由于缺血缺氧，胃腸道的粘膜上皮細(xì)胞受損、壞死，導(dǎo)致功能衰竭。肝休克時肝血流減少，肝缺血缺氧，血栓形成血液淤滯，致肝小葉中心壞死，肝臟功能受損，肝代謝和解毒功能不全。

休克的病理生理23休克的臨床表現(xiàn)24休克的診斷凡遇到大量失血、失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷時，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能；出汗、興奮、心率加快、脈壓差變小或尿少者；神志淡漠、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下，則標(biāo)志病人進(jìn)入休克期。25休克的監(jiān)測一般監(jiān)測特殊監(jiān)測26休克監(jiān)測一般監(jiān)測精神狀態(tài)：腦組織血液灌注反映皮膚的色澤、溫度：體表灌注情況的標(biāo)志；脈率：比血壓更敏感的指標(biāo)

休克指數(shù)=(脈搏/收縮壓)

0.5提示正常，1提示輕度休克，>1-1.5提示有休克，>2.0提示嚴(yán)重休克

27休克監(jiān)測一般監(jiān)測血壓：維持穩(wěn)定的組織器官的灌注壓在休克的治療中十分重要；收縮壓低于90，脈壓低于20是休克存在的表現(xiàn)；尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)28常用的實驗室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積可以反映失血的程度，白細(xì)胞反映感染的輕重；血液酸堿度：可以粗略的估算患者的酸堿情況，BUNCO2CP；血電解質(zhì)：可以反映鉀、鈉、氯、鈣的變化；尿常規(guī)：以上檢查簡單易行、回報迅速29休克的特殊監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressureCVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定胃腸粘膜內(nèi)pH值檢測（pHi）DIC的相關(guān)檢測301.中心靜脈壓（CVP）代表右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力，可反映血容量和右心功能之間的關(guān)系正常值：0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）臨床意義：①CVP＜5cmH2O，提示血容量不足②CVP＞15cmH2O，提示心功能不全，循環(huán)超負(fù)荷，肺循環(huán)阻力增高等③CVP＞20cmH2O，提示充血性心衰31CVP的測量中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺測壓記錄322.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)正常值：0.8～2.0kPa（6～15mmHg）臨床意義：①PCWP↓，提示血容量不足*叫cvp敏感*②PCWP↑，提示左心房壓力增高，應(yīng)限制補液量，提示*急性肺水腫③采血進(jìn)行混合靜脈血氣分析，可以了解肺內(nèi)動靜脈分流，通氣/灌流比332.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）監(jiān)測方法：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管注意：有創(chuàng)檢查，謹(jǐn)慎采用發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥3-5%343.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×心率；CI=CO/體表面積正常值：CO：4～6L/min；CI：2.5～3.5L/（min.m2)監(jiān)測方法：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，熱稀釋法臨床意義：①CO（CI）↓，提示循環(huán)血量不足，心功能不全等②高排低阻性休克時，CO（CI）↑

35外周血管阻力SVR=[(平均動脈壓-中心靜脈壓)/心排出量]*80；正常值100~130kpa*s/L心源性休克的co調(diào)整動態(tài)觀察co和DO2和VO2的關(guān)系氧供依賴性氧耗DO2=1.34*SaO2(動脈血氧飽和度)*Hb*CO*10VO2=[CaO2(動脈血氧含量)-CvO2（靜脈血氧含量）]*CO*10CaO2=1.34*SaO2)*Hb;CvO2=1.34*SVO2*HbDO2400-500;VO2120-140364.動脈血氣分析動脈采血，血氣分析儀監(jiān)測動脈血的多項指標(biāo)，包括PaO2、PaCO2、pH值、BE、HCO3-

濃度、AB、SB等臨床意義：①PaCO2↑，提示肺通氣或換氣功能不足②PaCO2↓，提示過度通氣（呼堿）③PaO2↓，提示肺功能障礙，ARDS等④PAO2降至4kpa組織處于無氧狀態(tài)，如通氣良好，paco2：45~50mmhg提示肺泡功能不全；paco2大于60mmhg，吸入純氧無改善，可能ARDS37股動脈穿刺采血股動脈穿刺采血血氣分析385.動脈血乳酸鹽測定動脈采血，測定乳酸鹽濃度正常值：1～1.5mmol/L臨床意義：反映組織無氧代謝水平及組織灌注情況，估計休克程度和復(fù)蘇趨勢。動脈血乳酸鹽濃度↑，提示組織灌注不足，與休克嚴(yán)重程度相平行。＞2.0mmol/L提示病情危重，達(dá)到8.0mmol/L則必死無疑。396.胃腸粘膜內(nèi)PH值（PHI）監(jiān)測監(jiān)測、計算方法：①間接法②pHi=6.1+log（動脈血HCO3-/0.33×胃囊生理鹽水PCO2）正常值：pHi=7.35～7.45臨床意義：反映胃腸道粘膜血液灌注和缺氧情況，較早發(fā)現(xiàn)休克407.DIC的相關(guān)檢測血小板計數(shù)＜80×109/L凝血酶原時間延長3秒以上血漿纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性降低3P試驗陽性血涂片中破碎RBC比例＞2%

上述5項檢查中3項以上異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷DIC，表明休克進(jìn)入微循環(huán)衰竭期，病情危重，死亡可能性大。41常用的臨床監(jiān)護(hù)臨床的監(jiān)測項目：心電監(jiān)護(hù)血壓脈率血氧飽和度心電圖等42休克的治療針對休克不同病因和不同階段的生理紊亂采取相應(yīng)的治療重點在于恢復(fù)組織灌注和對組織提供足夠的氧，防治MOSF43氧供應(yīng)和氧消耗超常值的復(fù)蘇DO2>600;VO2>170;CI>4.5防止MODS44休克治療原則盡早除去一切休克的原因；盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；糾正微循環(huán)障礙；增進(jìn)心臟功能；恢復(fù)人體正常代謝。451.一般緊急治療控制活動性大出血——止血休克體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°補充血容量保持呼吸道通暢心肺腦復(fù)蘇；腦復(fù)蘇降溫降顱壓激素冬眠462.補充血容量首先采用晶體液和人工膠體液擴(kuò)容，必要時成分輸血擴(kuò)容期間連續(xù)監(jiān)測病人血壓、脈搏、尿量、CVP，皮溫、末梢循環(huán)狀態(tài)，以判斷休克嚴(yán)重程度和擴(kuò)容效果平衡鹽溶液右旋糖酐注射液監(jiān)護(hù)儀473.積極處理原發(fā)病在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時處理原發(fā)?。缓芏鄷r候須在積極抗休克同時進(jìn)行手術(shù)脾破裂——脾切除術(shù)結(jié)腸壞死——腸切除術(shù)484.糾正酸堿平衡失調(diào)休克早期：代酸+呼堿，其中堿中毒可加重組織缺氧。此時代酸不重，不主張使用堿性藥物休克期：代酸為主。此時重點在于改善組織灌注，必要時給予適量的堿性藥物，監(jiān)測動脈血氣分析，注意“寧酸勿堿”。495.血管活性藥物的應(yīng)用目的：升高血壓，改善器官灌注種類：①血管收縮劑：多巴胺、間羥胺②血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、阿托品，異丙腎③強(qiáng)心藥：多巴胺、西地蘭搶救車505.1.血管收縮劑多巴胺：①能興奮α、β1和多巴胺受體；②小劑量可增強(qiáng)心肌收縮力，增加CO，并擴(kuò)張腎臟和胃腸道等內(nèi)臟血管；大劑量可增加外周血管阻力；③抗休克是多采用小劑量多巴酚丁胺：①興奮β-受體為主；②能增加心肌收縮力，增加CO和全身氧輸送，改善腸道灌注等去甲腎上腺素（正腎）：興奮α-受體為主，作用時間短間羥胺：興奮α、β-受體，作用與正腎相似，但較弱異丙基腎上腺素（異丙腎）:興