第十三章 靜脈輸液與輸血 第二節(jié) 輸血

第十三章

靜脈輸液與輸血第二節(jié)

靜脈輸血知識回顧：1、輸液的原理是---------。是利用大氣壓和液體靜壓原理2、輸液的方法有-----------------。開放、密閉3、常見的輸液故障有哪些？溶液不滴，茂菲滴管內(nèi)液面過高，茂菲滴管內(nèi)液面過低輸液過程中茂菲滴管內(nèi)液面自行下降4、輸液反應(yīng)包括-------------。發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握輸血的目的、原則、適應(yīng)證及禁忌證。2、熟悉血液制品的種類及作用3、了解血型系統(tǒng)、交叉配血試驗(yàn)。4、掌握輸血前的準(zhǔn)備工作、間接靜脈輸血法及輸血注意事項(xiàng)。5、熟悉成分輸血法，了解自體輸血法。6、掌握常見輸血反應(yīng)及護(hù)理。第二節(jié)靜脈輸血靜脈輸血（bloodtransfusion）是將全血或成分血如血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板等通過靜脈輸入體內(nèi)的方法

第二節(jié)靜脈輸血一、靜脈輸血目的和原則二、血液制品的種類三、靜脈輸血的適應(yīng)證與禁忌證四、血型及交叉配血試驗(yàn)五、靜脈輸血的方法六、自體輸血和成分輸血七、常見輸血反應(yīng)及護(hù)理一、靜脈輸血目的和原則輸血的目的以下患者是否需要輸血，為什么？患者體重60kg，手術(shù)過程中出血約400ml患者體重60kg，手術(shù)過程中出血約1000ml患者體重60kg，手術(shù)過程中出血約1600ml粒細(xì)胞減少癥引起的重癥感染貧血血友病低蛋白血癥正常人的血液總量約相當(dāng)于體重的8%

輸血的目的補(bǔ)充血容量糾正貧血補(bǔ)充血漿蛋白補(bǔ)充各種凝血因子和血小板補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分排除有害物質(zhì)一、靜脈輸血目的的原則原則輸血前必須檢驗(yàn)血型及做交叉配血試驗(yàn)無論是輸全血還是輸成分血，均應(yīng)選用同型血液輸注患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗(yàn)OO型AABBA型AB型B型輸血關(guān)系圖輸血原則：同血型輸血在危急情況下可以異血型輸血，此時(shí)要考慮供血者的紅細(xì)胞中凝集原是否會與受血者血清中凝集素發(fā)生反應(yīng)，造成紅細(xì)胞凝集。輸血理念的變化(1)輸血可以救人也可害人；(2)能不輸血就不輸血；能少輸盡量少輸；能輸自己的血，不用別人的血(3)全血不“全”，即血液在離開人體后，在采用、保存、運(yùn)輸過程中，可發(fā)生系列“保存性損害”及活性成分和功能的喪失；(4)新鮮血并不比保存血好；(5)急性出血并不需補(bǔ)全血；(6)能成分輸血就不用全血；成分輸血，即“缺什么，補(bǔ)什么”，而不是過去沿用多年的“出多少、補(bǔ)多少”輸血原則。二、血液制品的種類全血新鮮血庫存血成分血人體的血液的成分有哪些？其他血液制品白蛋白制劑纖維蛋白原抗血友病球蛋白濃縮劑三、靜脈輸血的適應(yīng)癥與禁忌癥靜脈輸血的適應(yīng)證－各種原因引起的大出血－貧血或低蛋白血癥－嚴(yán)重感染－凝血功能障礙三、靜脈輸血的適應(yīng)癥與禁忌癥靜脈輸血的禁忌證急性肺水腫充血性心力衰竭肺栓塞惡性高血壓真性紅細(xì)胞增多癥腎功能極度衰竭對輸血有變態(tài)反應(yīng)者四、血型及交叉配血試驗(yàn)血型根據(jù)紅細(xì)胞所含的凝集原不同，把人類的血液分為若干型，稱為血型。ABO血型系統(tǒng)：根據(jù)A、B兩種凝集原不同Rh血型系統(tǒng)：凡紅細(xì)胞含有D抗原稱為Rh陽性。漢族人99％為Rh陽性。Rh陰性者僅占1%左右Rh血型系統(tǒng)

Rh血型系統(tǒng)的抗原與分型Rh陽性：紅細(xì)胞膜上含有D抗原者Rh陰性：紅細(xì)胞膜上缺乏D抗原者Rh血型系統(tǒng)的分布漢族和其他大部分民族的人Rh陽性者約為99%，Rh陰性者僅占1%左右Rh血型系統(tǒng)Rh血型的特點(diǎn)及臨床意義

人的血清中不存在抗Rh的天然抗體，只有當(dāng)Rh陰性者在接受Rh陽性者的血液后，才會通過體液性免疫產(chǎn)生抗Rh的免疫性抗體通常于輸血后2～4個月血清中抗Rh的抗體水平達(dá)到高峰Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG，因其分子較小，能通過胎盤四、血型及交叉配血試驗(yàn)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)直接交叉配血試驗(yàn)間接交叉配血試驗(yàn)供血者紅細(xì)胞血清受血者血清紅細(xì)胞血型鑒定

交叉配血試驗(yàn)

ABO血型鑒定直接交叉配血試驗(yàn)Rh血型鑒定間接交叉配血試驗(yàn)血型ABABO凝集素（血清）抗B抗A無抗A和抗BABO血型系統(tǒng)凝集原（紅細(xì)胞）ABA和B無五、靜脈輸血的方法輸血前準(zhǔn)備備血取血：“三查八對”，詳細(xì)檢查取血后注意核對知情同意五、靜脈輸血的方法密閉式輸血法【目的】

【操作前準(zhǔn)備】

評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備五、靜脈輸血的方法【操作步驟】－間接輸血法－再次檢查核對－建立靜脈通道－搖勻血液－連接血袋進(jìn)行輸血－控制和調(diào)節(jié)滴速－操作后處理－續(xù)血的處理－輸血完畢后的處理輸血的實(shí)施全血輸注：傳統(tǒng)方法，功能不全（幾乎同紅細(xì)胞），不良反應(yīng)多，指征有限成分輸血：將全血分離成各種高純度、高濃度的有效成分，按需選用成分血達(dá)到治療目的；現(xiàn)代輸血標(biāo)志；療效好，安全性高，減少輸血不良反應(yīng)，相關(guān)疾病傳播，一血多用自體輸血：血漿+70％血小板HCT75％～80％的濃縮RBC，貯于1～6℃血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子血漿，貯于-18或-36℃離心蛋白冷沉淀新鮮全血+CPD-A離心6h新鮮全血庫存血4℃下融解新鮮冷凍血漿FFP冷凍血漿FP白細(xì)胞濃縮懸液濃縮紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液洗滌紅細(xì)胞濃縮血小板濃縮凝血因子內(nèi)含纖維蛋白原和血友病因子白蛋白液免疫球蛋白高鉀血癥酸中毒CPD－A是枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖－腺苷有三名病人，都需要通過輸血進(jìn)行治療，但因?yàn)椴∫虿煌栎斎氲难撼煞菀膊煌谝晃粐?yán)重貧血，第二位大面積燒傷，第三位是出血性疾病患者，請你思考一下他們分別應(yīng)該輸入血液中的哪種成分呢？提示：貧血因?yàn)榧t細(xì)胞量不足、燒傷病人主要是血漿量減少、出血性疾病主要是血小板量少分析病例病人李媛，女，30歲，因工傷急診入院，初步診斷為“兩下肢開放性骨折、出血性休克”。體檢：血壓70/50mmHg，心率120次/min，神志清楚，表情淡漠，出冷汗，躁動。醫(yī)囑：立即輸血200ml。評估身體狀況全面收集病人病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料病人的血型、輸血史及過敏史對穿刺靜脈的評估心理社會情況計(jì)劃操作者、環(huán)境準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：知情同意用物準(zhǔn)備：實(shí)施——輸血前準(zhǔn)備備血：根據(jù)醫(yī)囑備血，抽取血標(biāo)本和已填寫完整的輸血申請單、血型交叉配合檢驗(yàn)單一并送交血庫，作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。采血時(shí)禁忌同時(shí)采集兩個病人血標(biāo)本。取血：根據(jù)醫(yī)囑憑提血單取血，應(yīng)與血庫人員共同認(rèn)真做好“三查”，“八對”，切實(shí)檢查血液質(zhì)量。查對準(zhǔn)確無誤方可簽字取回使用。取血后：血液從血庫取后勿劇烈震蕩，切勿加溫。輸血前，應(yīng)經(jīng)另一人按上述要求再次核對一遍。間接輸血法將已抽出的血液，按靜脈輸液法輸給患者的方法。間接輸血法嚴(yán)格執(zhí)行查對制度好無菌操作規(guī)程。按密閉式靜脈輸液法先輸入少量0.9%氯化鈉溶液作為引導(dǎo)液，血液中不能加入鈣劑、酸性或堿性藥品、葡萄糖等藥物或高滲、低滲溶液，以防止血液凝集或溶解。凡輸兩個以上不同供血者的血液時(shí)，兩者不能直接混合輸入，其間應(yīng)輸入少量0.9%氯化鈉溶液，以免發(fā)生反應(yīng)。掌握輸血速度，開始宜慢，每分鐘15滴，觀察15分鐘后若病人無不適，再根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，一般成人每分鐘40－60滴，兒童15－20滴／分，大量失血病人速度稍快，心臟病人速度宜慢，并注意觀察病情變化。輸血過程中及輸血后，應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)生反應(yīng)，須立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生，并保留余血以備檢查分析原因。直接輸血法將供血者血液抽出后，立即輸給病人的方法。適用于無血庫而病人急需輸血時(shí)，也適用于嬰幼兒的少量輸血。直接輸血法在備好的注射器內(nèi)加入一定量的抗凝劑（50ml血中加3.8％枸櫞酸鈉溶液5ml）。從供血者靜脈抽出血液后，立即為病人行靜脈穿刺輸入血液。操作時(shí)需要三人合作，一人抽血，一人傳遞，另一個輸血，如此連續(xù)進(jìn)行。更換注射器時(shí)，不需拔出針頭，僅用手指壓住靜脈遠(yuǎn)端即可減少出血。抽血及推注速度不可過快，注意觀察。六、自體輸血和成分輸血自體輸血（autotransfusion）

指采集病人自己的血液或術(shù)中失血再回輸給本人的方法。優(yōu)點(diǎn)

無需做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)節(jié)省血源避免了因輸血而引起的疾病傳播

六、自體輸血和成分輸血自體輸血的適應(yīng)癥胸腔或腹腔內(nèi)出血估計(jì)出血量在1000ml以上的大手術(shù)手術(shù)后引流血液回輸體外循環(huán)或深低溫下進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)患者血型特殊，難以找到供血員時(shí)六、自體輸血和成分輸血自體輸血的禁忌證胸腹腔開放性損傷達(dá)4小時(shí)以上者凝血因子缺乏者合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血的患者血液在術(shù)中受胃腸道內(nèi)容物污染血液可能受癌細(xì)胞污染者有膿毒血癥和菌血癥者自體輸血方法儲血式自體輸血（術(shù)前預(yù)存自體血）對符合自身輸血條件的擇期手術(shù)病人，在術(shù)前2~3周內(nèi)，定期反復(fù)采血儲存，待手術(shù)時(shí)或需要時(shí)回輸。急性等容血液稀釋（術(shù)前稀釋血液回輸）采集的血液可在室溫下保存4h，在術(shù)中或術(shù)后按閑采集的血液先輸?shù)脑瓌t回輸?；厥帐阶陨磔斞ㄐg(shù)中失血回輸）用血液回收裝置，將病人體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給病人。血液要求無污染、無凝血、16h內(nèi)六、自體輸血和成分輸血成分輸血（componenttransfusion）指輸入血液的某種成分特點(diǎn)成分血中單一成分少而濃度高成分輸血每次輸入量為200～300ml，即需要8～12單位（袋）的成分血成分血血漿新鮮血漿保存血漿冰凍血漿干燥血漿白細(xì)胞濃縮懸液各種凝血制劑

紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液血小板濃縮懸液六、自體輸血和成分輸血成分輸血的注意事項(xiàng)白細(xì)胞、血小板等（紅細(xì)胞除外），存活期短，必須在24小時(shí)內(nèi)輸入體內(nèi)（從采血開始計(jì)時(shí)）除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)輸血前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物成分輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)全程守護(hù)在患者身邊，進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)應(yīng)先輸成分血，后輸全血靜脈輸血七、常見輸血反應(yīng)及護(hù)理發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)——原因最常見的反應(yīng)。主要由致熱原引起，當(dāng)血液、保養(yǎng)液、貯血器、輸血器等被致熱原污染，輸血后即可發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。輸血時(shí)無菌操作不嚴(yán)，造成污染。多次輸血后，病人血液中產(chǎn)生白細(xì)胞抗體和血小板抗體，再次輸血時(shí)易引起免疫反應(yīng)。

發(fā)熱反應(yīng)——癥狀可發(fā)生在輸血過程中或輸血后1－2小時(shí)內(nèi)患者有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)39℃－40℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等。發(fā)熱反應(yīng)——防治（1）除去致熱原嚴(yán)格清潔和消毒采血、輸血用具。（2）對于多次輸血患者應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）（3）反應(yīng)輕者減慢輸血速度；嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，給熱飲料，加蓋被；高熱時(shí)給物理降溫，也可用解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿斯匹林。反應(yīng)嚴(yán)重者用腎上腺皮質(zhì)激素，并嚴(yán)密觀察病情。（4）將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。過敏反應(yīng)——原因（1）受血者為過敏體質(zhì)，平時(shí)對某些物質(zhì)易引起過敏，血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機(jī)體的組織細(xì)胞（蛋白質(zhì)）結(jié)合，形成完全抗原而致敏。（2）輸入血液中含有致敏物質(zhì)，如供血者在獻(xiàn)血前用過可致敏的藥物或食物。（3）多次輸血產(chǎn)生過敏性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，這種抗體和抗原相互作用而發(fā)生過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)——癥狀其表現(xiàn)輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。輕者為皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫（多見于顏面，如眼瞼、口唇高度水腫），喉頭水腫，支氣管痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。過敏反應(yīng)——護(hù)理（1）為防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，可在輸血前給予口服抗組織胺類藥物預(yù)防反應(yīng)。（2）不選用有過敏史的獻(xiàn)血者。（3）獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的食物，可飲糖水或僅用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質(zhì)。（4）一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，根據(jù)醫(yī)囑皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素0.5～1ml。（5）抗過敏治療，可選用抗過敏藥物如苯海拉明、撲爾敏、氫化可的松和地塞米松等治療。（6）有循環(huán)衰竭時(shí)用抗休克治療。（7）喉頭水腫伴有嚴(yán)重呼吸困難者，需作氣管切開。病人李媛，女，30歲，因工傷急診入院，初步診斷為“兩下肢開放性骨折、出血性休克”。體檢：血壓70/50mmHg，心率120次/min，神志清楚，表情淡漠，出冷汗，躁動。醫(yī)囑：立即輸血200ml。請問：1）輸血前需做哪些準(zhǔn)備工作？2)當(dāng)輸入15ml血液時(shí)，病人突然出現(xiàn)畏寒、顫抖、胸悶、腰背酸痛、四肢麻木的癥狀，可能發(fā)生哪鐘輸血反應(yīng)？應(yīng)立即采取哪些護(hù)理措施？病例溶血反應(yīng)它是輸血中最嚴(yán)重的一種反應(yīng)。由于病人血漿中凝集素和輸入血內(nèi)的紅細(xì)胞中凝集原發(fā)生凝集反應(yīng)，而后凝集細(xì)胞又被吞噬細(xì)胞所吞噬而溶血，導(dǎo)致大量游離血紅蛋白散布到血漿中，而使機(jī)體發(fā)生一系列反應(yīng)。溶血反應(yīng)——原因（1）輸入異型血。ABO血型不合。（2）輸血前紅細(xì)胞已變質(zhì)溶解。（3）血中加入低滲或高滲溶液或能影響血液PH的藥物，導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞溶解。（4）Rh血型系統(tǒng)不合。溶血反應(yīng)——癥狀臨床表現(xiàn)與所輸?shù)牟缓涎头N類、輸入速度與數(shù)量以及所發(fā)生溶血的程度有關(guān)。ABO血型不合：最重，10～15ml即可出現(xiàn)癥狀；Rh血型不合：可在輸血后數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。溶血反應(yīng)典型癥狀開始階段：由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，從而引出四肢麻木、頭脹痛、胸悶、腰背劇痛、惡心嘔吐等。中間階段；由于紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，則出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿（醬油色）。同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、血壓下降。最后階段；由于大量的血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)而變成結(jié)晶體，臨床出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者可致死亡。溶血反應(yīng)——防治及護(hù)理（1）認(rèn)真做好血型簽定、交叉配血試驗(yàn)及輸血前的核對工作，避免發(fā)生差錯；嚴(yán)格執(zhí)行血液保存要求。（2）出現(xiàn)癥狀立即停止輸血，并通知醫(yī)生。保留余血和患者血標(biāo)本重作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)（3）給予氧氣吸入，建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予藥物。（4）保護(hù)腎功能。靜脈滴注碳酸氫鈉，行雙側(cè)腰封或腎區(qū)熱敷。（5）抗休克：應(yīng)用晶體、膠體、及血漿擴(kuò)容，糾正低血容量性休克。（6）密切觀察病情，尤其血壓、尿量，正確記錄每小時(shí)尿量，測定尿血紅蛋白，注意觀察尿色。一旦出現(xiàn)尿少、尿閉者，按急性腎功能衰竭處理。必要時(shí)行腹透和血透治療（7）血漿交換治療（8）給予抗生素控制感