第三章 常見癥狀評估 發(fā)熱、疼痛

第三章

常見癥狀評估癥狀：是個(gè)體患病后對生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽與咳痰、乏力食欲減退等。癥狀是健康史的重要組成部分，是反映病情的重要指標(biāo)之一，也是提出護(hù)理診斷的一項(xiàng)重要依據(jù)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見癥狀的護(hù)理評估要點(diǎn)。熟悉常見癥狀的護(hù)理診斷。能正確認(rèn)識常見癥狀在建立準(zhǔn)確的護(hù)理診斷中的作用。具有根據(jù)常見癥狀提出護(hù)理診斷的能力。第一節(jié)發(fā)熱案例引導(dǎo)1、該患者出現(xiàn)的是何種熱型？2、該患者目前有哪些護(hù)理診斷？知識整合（護(hù)基）1.呼吸(R)：成人16～20次/分，兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。

2.體溫（T）腋下36--37°C

3.脈搏(P)嬰幼兒130～150次/分，兒童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分，新生兒可快至120～140次/分。

4.血壓(BP)理想血壓為120/80mmhg發(fā)熱：又稱發(fā)燒。是各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體產(chǎn)熱增多、散熱減少而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。正常人體溫狀況相對恒定不同部位會(huì)有差異腋下36~37℃平均36.5℃口腔36.3~37.2℃平均37℃直腸36.5~37.7℃平均37.5℃.年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等內(nèi)外因素會(huì)影響體溫變化，但不會(huì)超過1℃.

女性生理期體溫變化月經(jīng)正常的情況下，女性排卵期是從下次月經(jīng)第一天開始算，倒數(shù)14天為排卵日，排卵日的前5天和后4天加一起成為排卵期。發(fā)熱病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評估護(hù)理診斷一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）常見病因1、感染性發(fā)熱（主要）提問：哪一種病原體引起的發(fā)熱最為常見？2、非感染性發(fā)熱

免疫性疾病無菌性壞死物質(zhì)吸收內(nèi)分泌及代謝性疾病某些皮膚病自主神經(jīng)功能紊亂體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)（二）發(fā)病機(jī)制1、致熱源性發(fā)熱（最主要因素）外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物等內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素(IL-1)腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，2、非致熱源性發(fā)熱一、發(fā)熱外源性致熱源

內(nèi)源性致熱源

體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升

白細(xì)胞

代謝增加

肌肉運(yùn)動(dòng)

皮膚血管、豎毛肌收縮

產(chǎn)熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（二）發(fā)病機(jī)制為什么會(huì)發(fā)熱？二、護(hù)理評估（一）健康史評估詢問有無傳染病密切接觸史、飲食不潔史、手術(shù)史及相關(guān)疾病如免疫性疾病、甲亢、皮膚病病史等1.發(fā)熱分度（口腔）

（二）身體狀況評估（二）身體狀況評估2.發(fā)熱過程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

發(fā)熱對病人的影響

體溫每升高1℃，心率增加18次/分；食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)。常見熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

3、熱型概念：將發(fā)熱病人的不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。（二）身體狀況評估稽留熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎弛張熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核間歇熱間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎不規(guī)則熱不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風(fēng)濕熱補(bǔ)充：波狀熱波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義：布魯菌病補(bǔ)充：回歸熱回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。（三）伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)2、意識障礙3、肝、脾、淋巴結(jié)腫大4、皮膚、粘膜出血5、皮疹三、護(hù)理診斷體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)?？谇火つね暾允軗p與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙。第二節(jié)疼痛疼痛概念：是人體正常的一種防御功能，是由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。常伴有不愉快的情緒反應(yīng)，強(qiáng)烈、持久的疼痛可導(dǎo)致生理功能紊亂，甚至引起休克。按性質(zhì)分類鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛疼痛分類

疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類

頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛一、頭痛定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。（一）病因與發(fā)病機(jī)制顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽?、顱內(nèi)病變

（1）感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫.（2）血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形.（3）占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病.（4）顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥.（5）其他：偏頭痛、叢集性頭痛.知識鏈接（了解）叢集性頭痛是所有頭痛中比較嚴(yán)重的一種，屬于血管性頭痛之一。因頭痛在一段時(shí)間內(nèi)密集發(fā)作而得名。多見于青年人，20～40歲，男性發(fā)病率為女性的4～5倍，一般無家族史。發(fā)作時(shí)無先兆，頭痛固定于一側(cè)眼及眼眶周圍。發(fā)作多在晚間，初感一側(cè)眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴(kuò)散，同時(shí)伴有疼痛側(cè)球結(jié)膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐。2、顱外病變（1）頭部鄰近器官病變：吞咽神經(jīng)、枕神經(jīng)炎及鼻咽癌侵犯三叉神經(jīng)引起頭痛，中耳炎、鼻竇炎等疾病可擴(kuò)散或反射到頭面部引起牽涉頭痛。（2）頸部疾病：頸椎病、頸后肌緊張綜合征等。（3）全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒性疾病等。（二）護(hù)理評估1、健康史評估詢問有無顱內(nèi)感染、心腦血管病變、顱腦外傷史、中毒史及相關(guān)疾病（如中耳炎、頸椎病、高血壓等）病史。（二）護(hù)理評估2、身體狀況評估發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛發(fā)作的時(shí)間加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素提問1、搏動(dòng)性頭痛多見于：2、青光眼、鼻竇炎、屈光不正等引起的頭痛多為：3、哪些病因所引起的頭痛最為劇烈？血管性頭痛或神經(jīng)官能癥淺表性頭痛三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征4、頭痛常在清晨加劇見于：5、女性偏頭痛常與有關(guān)6、夜間頭痛常為：7、叢集性頭痛在什么體位時(shí)可緩解？直立顱內(nèi)占位性頭痛月經(jīng)周期叢集性頭痛（二）護(hù)理評估3、伴隨癥狀（1）發(fā)熱（2）劇烈嘔吐（3）腦膜刺激征（4）眩暈（5）視力障礙提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？知識鏈接（了解）腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀,包括頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。屈腿伸膝試驗(yàn)頸強(qiáng)直護(hù)理評估要點(diǎn)（1）有無與頭痛有關(guān)的健康史（2）頭痛的特點(diǎn)（3）頭痛的全身反應(yīng)（4）伴隨癥狀（5）頭痛對病人的影響（三）護(hù)理診斷1、疼痛與生物、物理、化學(xué)、心理等損害因素有關(guān)。2、恐懼與頭痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥休克二、疼痛---胸痛二、疼痛---胸痛（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、常見病因（胸部疾?。?）呼吸系統(tǒng)疾病

（2）心血管系統(tǒng)疾?。?）縱膈疾?。?）胸部組織炎癥（5）胸部器官腫瘤（6）心臟神經(jīng)癥（7）其他胸部疾病知識鏈接（了解）2、發(fā)病機(jī)制

各種理化因素刺激肋間神經(jīng)的感覺纖維和脊髓后根的傳人纖維，支配心臟、主動(dòng)脈及胸部神經(jīng)的感覺纖維，支配食管、氣管、支氣管的迷走神經(jīng)纖維等均可引起胸痛。（二）護(hù)理評估1、健康史評估詢問有無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)病變、有無縱膈疾病及胸部組織器官炎癥或腫瘤、有無外傷史。（二）護(hù)理評估2、身體狀況評估發(fā)病年齡青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。胸痛的部位胸痛的程度與性質(zhì)胸痛發(fā)作的時(shí)間胸痛的影響因素（二）護(hù)理評估提問1、心絞痛與急性心肌梗死的常位于：2、食管疾病、縱膈腫瘤的疼痛多位于3、胸部陣發(fā)性的灼痛或刺痛多見于4、伴有窒息感的多為休息或含服可緩解。胸骨后或心前區(qū)胸骨后肋間神經(jīng)痛心絞痛，硝酸甘油（二）護(hù)理評估3、伴隨癥狀咳嗽咯血吞咽困難呼吸困難提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？護(hù)理評估要點(diǎn)健康史疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀和體征胸痛對病人的影響（三）護(hù)理診斷疼痛與各種理化因素刺激胸部神經(jīng)有關(guān)恐懼與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)氣體交換受損與胸部病變引起的呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥心源性休克、心律失常三、疼痛--腹痛腹痛是一種臨床常見癥狀。大多數(shù)由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。臨床一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、常見病因：（1）腹內(nèi)臟器炎癥（2）腹內(nèi)空腔臟器梗阻（3）腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂（4）急性胃十二指腸潰瘍穿孔（5）腹腔占位性病變或惡變（6）胸腔疾病引起的腹部牽涉性痛（7）中毒與代謝障礙引起的腹痛2、發(fā)病機(jī)制（1）內(nèi)臟痛腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓（