臨床醫(yī)學(xué)課件 腦CT

常規(guī)檢查，由于CT的密度分辨率高，對(duì)軟組織的顯示優(yōu)于常規(guī)X線檢查。增強(qiáng)CT掃描檢查，除能分辨血管的解剖結(jié)構(gòu)外，還能觀察血管與病灶之間關(guān)系，病灶部位的血供情況和血液動(dòng)力學(xué)的變化。因?yàn)檩p微活動(dòng)會(huì)造成偽影，使圖像難以診斷，除取得患者合作外，對(duì)難于合作的患者或兒童需給予鎮(zhèn)靜劑或麻醉。CT臨床應(yīng)用1975年通過CT看到腦組織SiretomCTScanner(128x128)CT掃描基線掃描基線聽眉線：外眶上嵴到耳屏上緣聽眥線：外眼眥到耳屏上緣頭聽眶線：外眶下嵴到耳屏下緣顱腦掃描一般以聽眶下線為基線向上掃至頭頂層厚：8-10mm,層距：10mm1.冠狀面2.矢狀面3.橫斷面CT掃描層面

常規(guī)掃描一般情況下不用高分辨率掃描，常規(guī)掃描層厚與層距：10mm，掃描方式采用連續(xù)掃描。

特殊掃描薄層掃描：層厚5mm以下，用于觀察細(xì)小病灶，掃描患者的射線劑量增加。重疊掃描：在連續(xù)掃描方式下，層距小于層厚，減少部分容積效應(yīng)，不會(huì)漏診小病灶。

CT頭顱掃描原則上增強(qiáng)掃描是在平掃后針對(duì)病變進(jìn)行的掃描，出現(xiàn)下列情況一般應(yīng)考慮增強(qiáng)掃描：平掃后發(fā)現(xiàn)某些征象如組織密度異常、有占位性懷疑鞍區(qū)、小腦橋角及后顱凹的病灶血管造影及常規(guī)X線已證實(shí)的病灶懷疑血管性病變?nèi)缪芰龊脱芑物B內(nèi)病變的隨防復(fù)查CT頭顱增強(qiáng)掃描為使病灶顯示清晰，用60％—70％純泛影葡胺或泛影葡胺，每千克體重1.5—2.0ml，含碘量可為20—40g。給藥方法可分為一次性靜脈滴注法，靜脈注射法和兩次法，注射完畢即進(jìn)行掃描。

腦池造影掃描

通過小腦延髓池或腰穿注入造影劑或氣體，利用體位變化使其充盈腦池，再行CT掃描的技術(shù)，造影劑只能用非離子型的碘造影劑如伊索顯，歐乃配克，碘必樂。造影增強(qiáng)掃描(contrastenhancedscan)一般顯示腦組織的窗寬與窗位分別是：W70~100和C35~50，但觀察不同部位和不同病變進(jìn)需要采用相應(yīng)的窗口設(shè)置，以適應(yīng)診斷的需要。調(diào)節(jié)窗口方法：

當(dāng)病變和周圍組織密度接近，適當(dāng)調(diào)窄窗寬；如觀察的局部需要層次多一些，可調(diào)節(jié)窗位并調(diào)寬窗寬。CT頭顱顯示技術(shù)CT值測(cè)量：測(cè)量CT值可了解病變性質(zhì)，在增強(qiáng)掃描時(shí)更要測(cè)CT值，以便與平掃對(duì)比。病變范圍測(cè)量：測(cè)大小、直徑來間接了解病變體積。圖像重建：矢狀面、冠狀面和任意斜面的重建。圖像拍攝：在多幅或激光照相機(jī)上輸出圖像。CT測(cè)量1．顱腦腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，尤其是多發(fā)腫瘤2．顱腦損傷各種血腫，尤其是多發(fā)血腫和顱窩血腫的診斷3．炎癥及寄生蟲4．腦血管病缺血性或出血性腦卒中，AV畸形，蛛網(wǎng)膜下隙出血和腦內(nèi)血腫等5．癥狀性癲癇6．先天性畸形7．顱內(nèi)壓增高原因不明者8．腦白質(zhì)病和顱內(nèi)疾患不明者9．顱腦以外疾患顱腦CT檢查的適應(yīng)證極限分辨率未超過常規(guī)X線檢查；定位：小于1cm的病灶，易漏診；定性：受病變部位、大小病程等影響；不是所有臟器適合CT檢查，空腔性臟器(胃、腸)，血管造影；CT只能反映解剖方面信息，幾乎無功能和生化信息。CT特點(diǎn)

CT對(duì)較小腫瘤，特別是密度與腦實(shí)質(zhì)密度相近，CT難以發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)顱后窩、腦干或顱底腫瘤常因骨偽影或部分容積效應(yīng)的影響而漏診。CT不能顯示粘連所致的腦室系統(tǒng)、導(dǎo)水管和正中孔梗阻的原因。對(duì)觀察腦干病變以及有關(guān)某些腦血管疾患的細(xì)節(jié)等，亦為CT不足之處，尚需MRI和腦血管造影加以補(bǔ)充。CT局限性平掃(plainscan)是未注射造影劑的常規(guī)檢查。1）密度變化：正常腦灰質(zhì)的CT值：30-40H，正常腦白質(zhì)的CT值：25-32H。低于25H為低密度，顱內(nèi)腫瘤密度變化反映了腫瘤本身結(jié)構(gòu)及其繼發(fā)的壞死、囊變(低密度)。高于40H為高密度，急性出血、鈣化(高密度)。脂質(zhì)CT值為低于水(0H)，囊腫密度多低而均勻。顱內(nèi)腫瘤CT表現(xiàn)2）占位性改變：顱內(nèi)腫瘤或囊腫一般可造成一定程度上的占體位征象，由于它們的體積、瘤周圍水腫和膠質(zhì)增生，還有腫瘤或囊腫引起的腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)的受壓、變形和移位。顱內(nèi)腫瘤CT表現(xiàn)CT的主要任務(wù)有：確定有無腫瘤確定腫瘤的基本位置顯示腫瘤的特征，確定其性質(zhì)CT對(duì)顱內(nèi)腫瘤的檢出率達(dá)95％以上。顱內(nèi)腫瘤的CT診斷CT除能清楚地顯示顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)外，還可顯示腫瘤本身及其周圍結(jié)構(gòu)的情況，因而定位比較準(zhǔn)確。但有時(shí)病變發(fā)生在臨界部位，如區(qū)分腦內(nèi)、外，腦室內(nèi)、外和幕上、幕下，在實(shí)際工作中仍有一定困難。腫瘤定位根據(jù)腫瘤CT表現(xiàn)和特征、好發(fā)部位等結(jié)合臨床癥狀、體征及發(fā)病年齡而定。某些特殊部位的腫瘤如垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、松果體區(qū)腫瘤，膠樣囊腫等均有其特定位置。少數(shù)特殊腫瘤，CT掃描難以定性者，還需要行MRI(磁共振成像)或血管造影協(xié)助定性。腫瘤定性顱內(nèi)腫瘤的CT診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：典型的部位，即腫瘤的好發(fā)部位；癥狀出現(xiàn)的年齡；增強(qiáng)前后密度的變化；腫瘤的結(jié)構(gòu)：囊性、實(shí)性、瘤內(nèi)有無出血、鈣化及脂肪成分等；腫瘤本身的形態(tài)、輪廓、增強(qiáng)的形式以及有無灶周水腫等；主要的臨床癥狀和體征。腫瘤的診斷右側(cè)上頜竇(箭)中息肉【CT表現(xiàn)】早期時(shí)膿腫中央由壞死組織的膿液組成，呈略低密度其外為纖維包膜層(等密度)，包膜外圍為反應(yīng)性腦水腫(低密度)。增強(qiáng)掃描顯示包膜環(huán)形強(qiáng)化。晚期時(shí)，中央膿液和壞死組織液化(低密度)，纖維包膜增厚(稍高)，周圍水腫減輕(低密度)。腦膿腫abscess右側(cè)低密度類圓性病變，并有規(guī)則環(huán)形的高密度環(huán)，周圍存在水腫區(qū)。左側(cè)枕部處有一中心為低密度病變，并有規(guī)則環(huán)形的高密度環(huán)，周圍存在水腫區(qū)。腦膿腫abscess010212男68，虛弱，疲憊，食欲缺乏，體重減輕和盜汗，進(jìn)行常規(guī)與增掃，出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)病灶，并有心雜音史，診斷為亞急性細(xì)菌的心內(nèi)膜炎導(dǎo)致多發(fā)腦膿腫，培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)葡萄球菌奧里斯呈陽性腦水腫(細(xì)胞外間隙積水)與腦腫脹(細(xì)胞膜內(nèi)積液所致細(xì)胞腫脹)是顱內(nèi)腫瘤常見的并發(fā)癥。與腫瘤局部血液循環(huán)障礙有關(guān)，稱為血管源性水腫。其CT表現(xiàn)境界不清的低密度影，CT值在20Hu左右。水腫多發(fā)生在白質(zhì)，這是因?yàn)榛屹|(zhì)細(xì)胞外間隙(10—20

m)小于白質(zhì)(80

m)。水腫帶常沿主要的神經(jīng)通道分布。注射造影劑后不增強(qiáng)。腦水腫對(duì)頭顱腦外傷CT是首選檢查方法，能迅速、準(zhǔn)確地定位顱腦內(nèi)血腫及挫傷范圍；對(duì)亞急性、慢性腦挫傷，平掃后需增強(qiáng)掃描，對(duì)發(fā)現(xiàn)等密度血腫的意義。頭顱外傷CT征象：右顳骨內(nèi)側(cè)有雙凸形高密區(qū)，中線右移。診斷：硬膜外(硬膜與顱骨間)血腫(多數(shù)為腦膜動(dòng)脈破裂)。若為硬膜下血腫，則血腫范圍較廣，常越過顱骨縫，占位性強(qiáng)。頭部外傷約1小時(shí)，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，約10分鐘后清醒。頭顱損傷000605女90，頭外傷和精神狀況發(fā)生改變，CT示顱骨增厚，佩吉特氏病Paget'sdisease。970127男14，被足球打中眼睛后，視力模糊無復(fù)視。檢查示眼眶腫和水腫，可能眼眶氣腫，頜面CT冠狀像，中間的"爆裂"破裂，左側(cè)篩骨空氣細(xì)胞中有血液/流體，無眼眶骨折。000529女21，有熱度，WBC增高、面部疼痛。CT示眼眶膿腫，外科引流證實(shí)。男49，左下顎腫塊，CT示下顎有囊腫及鄰近硬化，顎成釉細(xì)胞瘤相似。990329CT征象：平掃示左額、顳部顱骨內(nèi)板下有新月形高密度影，鄰近組織受壓，并向中線移位。特點(diǎn)：硬膜下血腫發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。顱骨內(nèi)板下高密度的新月形影，CSF進(jìn)入血腫時(shí)為等密度或低密度。血腫范圍廣，占位性強(qiáng)。男70歲，頭部外傷約2天。左額、顳部急性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像、周圍腦組織變化和占位表現(xiàn)。病期不同，表現(xiàn)各有差異。腦內(nèi)新鮮血腫在CT上呈均勻一致的高密度(60-80H)，出血后3~4小時(shí)，血腫密度可達(dá)90H。出血病灶周圍有一圈低密度帶，為壞死水腫帶。腦水腫與占位性在3~7日此最明顯。16日后，占位性開始減輕。腦出血由于血腫內(nèi)的血紅蛋白分解，其密度逐漸下降。此過程是從邊緣向中心發(fā)展，血腫直徑以每日0.65cm速度收縮，同時(shí)血腫中心密度一般以每日1.4H速度逐漸下降。所以直徑小于2cm的血腫，在3周左右變成等密度，較大的則需4~6周。從CT上觀察血腫在縮小(根據(jù)密度)，但實(shí)際血凝塊大小變化不大，占位性并未減輕，一般血腫周圍的水腫在出血后2周最明顯范圍最大。男55歲，左側(cè)肢體偏癱，有高血壓史。右側(cè)外囊區(qū)有腎形高密度區(qū)，邊界規(guī)則，內(nèi)有低密度條狀影，周圍出現(xiàn)水腫，額與枕角變窄，中線輕度左移。6天后變?yōu)榫鶆蚋呙芏?，水腫增寬，中線左移。高血壓性腦出血多發(fā)生于中老年人，且有一定的好發(fā)部位(基底節(jié)、丘腦、大腦半球、小腦和腦干)，表現(xiàn)為腎形。急性腦出血急性腦出血左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí)右側(cè)丘腦有一橢圓形、密度均勻和邊界規(guī)則的高密度影。右側(cè)腦室與第四腦室出現(xiàn)相同密度影，兩側(cè)基底核區(qū)見斑點(diǎn)狀低密度影，第三腦室左移，中線無移位。診斷：右側(cè)腦室急性出血，破潰進(jìn)入腦室系統(tǒng)。腦出血男48歲，左側(cè)肢體癱瘓，口角歪斜，20天后恢復(fù)較快。右外囊區(qū)有一腎形高密度影出血，邊緣有低密度環(huán)示輕度水腫，20天后復(fù)查，變?yōu)榈兔芏取Ｓ覀?cè)外囊出血因血管阻塞造成腦組織的缺血性壞死或軟化。分腦血管阻塞和腦部血液循環(huán)障礙兩大類。病理改變分三期：即缺血期、梗塞期(壞死、吞噬期)和液化期(機(jī)化期)：4-6h為缺血期，缺血區(qū)開始出現(xiàn)水腫，12h后。細(xì)胞出現(xiàn)壞死，且呈進(jìn)行性加重，此時(shí)梗阻部分與正常腦組織無法區(qū)分。24h能看出病理表現(xiàn)：灰白質(zhì)分界不清，腦溝變淺、閉塞，局部腦回變扁平，逐漸進(jìn)展，水腫加重。梗塞2-15日，梗塞低密度區(qū)域最清楚有不同程度的水腫和占位，少數(shù)可見出血(灰白質(zhì)交界處)，水腫開始消退。2-3周，梗塞區(qū)內(nèi)或邊緣出現(xiàn)弧形或結(jié)節(jié)狀稍高密度，邊緣不清楚。占位性減少。4-5周，梗塞密度接近腦脊液。梗塞男性69歲，突然肢體乏力、跌倒伴語言不清8天。平掃示左額葉及鄰近顳葉、頂葉大片不均勻低密度區(qū)，左側(cè)腦室受壓變窄，中線右移。左側(cè)大腦半球梗塞女64歲，因摔到昏迷，平描示右側(cè)顳葉、頂葉大片腦梗死，治療7天后癥狀無好轉(zhuǎn)。中心出現(xiàn)多處高密度影，中線左移。CT示中心型：梗死區(qū)大，楔形分布，出血在梗死區(qū)中心，出血量大，這與動(dòng)脈內(nèi)栓子脫落、血管再通有關(guān)。周圍水腫明顯。CT示邊緣型：梗死區(qū)可大可小，出血在梗死區(qū)周邊，量小，與梗死區(qū)中心壞死、繼發(fā)性周邊毛細(xì)血管通透性增加或缺血壞死造成破裂有關(guān)。周圍水腫明顯。梗死后缺血區(qū)血管再通內(nèi)有血液溢出出血性梗塞平掃：類圓或條形高密度，動(dòng)脈壁有鈣化時(shí)，CT易顯示。增掃：均一強(qiáng)化，若動(dòng)脈壁增厚，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化環(huán)。動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成時(shí)：平掃：血栓形成的等密度區(qū)域中有一稍高密度的血液影。增掃：原等密度強(qiáng)化不明顯，原稍高密度強(qiáng)化明顯。若動(dòng)脈瘤由血栓完全填充，中心為等密度。邊緣為高密度或鈣化，動(dòng)脈瘤壁富含微血管。動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)：CT難確定動(dòng)脈瘤體，通過對(duì)出血部位、范圍來確定瘤體。動(dòng)脈瘤女59歲，右眼視物模糊2個(gè)月，無頭痛、惡心和嘔吐。平掃鞍上池有一圓形高密度影，無鈣化。增掃為均一化強(qiáng)化，頸內(nèi)DSA示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段巨大動(dòng)脈瘤。

瘤體直徑：<1.0cm一般動(dòng)脈瘤1.0~2.5cm大動(dòng)脈瘤>2.5cm巨大動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈瘤腦血管畸形是顱內(nèi)血管的先天性發(fā)育畸形，表現(xiàn)為顱內(nèi)某一區(qū)域血管異常增多，多見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦皮質(zhì)。畸形血管呈現(xiàn)團(tuán)塊狀，其中為紆曲擴(kuò)張血管，管壁多有變性、鈣化，周圍腦組織由于長(zhǎng)期出血，可能出現(xiàn)萎縮和膠質(zhì)