機(jī)械通氣我們必須要用抗生素嗎

機(jī)械通氣我們必須要用抗生素嗎?山東省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：患者在氣管插管后48～72小時后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。

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CritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：機(jī)械通氣≥48h

后和停用MV，拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實質(zhì)炎癥。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（1999年草案）2005年ATS/IDSA有關(guān)VAP的分期早發(fā)性VAP晚發(fā)性VAP機(jī)械通氣4天內(nèi)發(fā)生的肺炎機(jī)械通氣5天或5天后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起致病菌常是多重耐藥菌總體預(yù)后好病死率高AmJRespir

CritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷出現(xiàn)新的肺部浸潤加上浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。必要條件：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤同時滿足下列至少兩項：發(fā)熱﹥38℃白細(xì)胞增多或減少氣道膿性分泌物敏感性69%，特異性75%

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CritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.2005年ATS/IDSA指南關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷

采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來確定是否患有肺炎或致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mLPSB診斷閾值為≥103cfu/mLAmJRespir

CritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

VAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)ICU中VAP發(fā)病率5％～67％，病死率

24％～50%2007年國內(nèi)文獻(xiàn)報道VAP發(fā)病率高達(dá)44.58%，病死率24.32％

VAP占ICU內(nèi)所有感染的25%，具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療花費的特點。ICU內(nèi)超過50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花費約4萬美元KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李瓊，孫樹梅等。中國感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。VAP對預(yù)后的影響增加MV患者病死率延長住院時間加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.病死率(%)ICU住院時間(d)內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

VAP發(fā)生機(jī)制誤吸入口咽部或胃腔內(nèi)定植細(xì)菌胃腸內(nèi)容物反流誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒遠(yuǎn)處感染灶的血行感染周圍臟器感染擴(kuò)散氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜形成內(nèi)容概要定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制非抗生素治療策略

減少口咽部或胃腔內(nèi)定植細(xì)菌選擇性腸道去污（SDD）：通過口服腸道不吸收的抗生素以清除腸道病原微生物。SDD降低VAP發(fā)生率多中心、隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲研究（n=213）VAP發(fā)生率(%)AmJRespirCritCareMedVol2001SDD促進(jìn)定植菌清除SDD促進(jìn)咽部定植細(xì)菌的清除SDD促進(jìn)氣管內(nèi)定植細(xì)菌的清除AmJRespirCritCareMedVol2001SDD降低MV患者死亡率死亡率(%)P=0.02Lancet2003;362:1011-1016.SDD增加耐藥菌感染SDD會引起耐藥G+細(xì)菌感染的增加，如MRSA近年來VAP病原學(xué)中G+球菌的感染率及其耐藥性也日趨增加

JHospInfect1998;39:195-206.不推薦常規(guī)應(yīng)用益生菌減少致病菌定植益生菌：能夠?qū)λ拗鞯哪承┘膊顟B(tài)起治療或預(yù)防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少其它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率益生菌減少胃腸道病原菌在咽部的定植含有益生菌Lactobacillusplantarum299的漱口液能明顯減少機(jī)械通氣患者胃腸道病原菌在咽部的定植咽拭子標(biāo)本中腸菌的檢出率(%)

CriticalCare2008;12:R136益生菌減少VRE在消化道定植選擇存在耐萬古霉素腸球菌(VRE)在消化道定植的腎病患者口服含有活性益生菌LactobacillusrhamnosusGG的酸乳4周后消化道VRE的轉(zhuǎn)陰率(%)MedJAust2007;186:454-457.益生菌對VAP發(fā)病率的影響

一項meta分析結(jié)果5項隨機(jī)對照研究，益生菌干預(yù)研究對象：機(jī)械通氣﹥24或48h患者研究終點：VAP發(fā)病率，ICU死亡率5項RCT研究主要特征Synbiotics/合生元:益生菌和益生元的合稱。結(jié)果：益生菌降低VAP發(fā)病率益生菌預(yù)防VAP的多中心研究

多中心、隨機(jī)平行、空白對照全國24家三級醫(yī)院ICU研究目的：探討益生菌對MV患者VAP的預(yù)防作用研究終點:主要指標(biāo)主要指標(biāo)1主要指標(biāo)2VAP發(fā)生率MV后VAP發(fā)生時間咽部、消化道G+細(xì)菌定植率及對抗生素耐受性的變化ThemulticenterstudyofprobioticsforpreventionofVAPinShandong1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖2)改變細(xì)胞表面糖基化模式3)促進(jìn)粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌作用機(jī)制作用機(jī)制1、3、4使益生菌代替SDD用于預(yù)防VAP成為可能?？谇蛔o(hù)理洗必太漱口

牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上細(xì)菌的生長。臨床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以顯著降低心臟手術(shù)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，對抗生素耐藥致病菌的局部定植及由其導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也十分有效。洗必太溶液漱口簡單可行、費用不高，對高危患者應(yīng)使用口腔護(hù)理口腔衛(wèi)生通過減少口腔細(xì)菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達(dá)到預(yù)防VAP的作用，其重要作用已日益得到人們的認(rèn)可。Mori等歷時5年、大樣本量（n=1666）的研究發(fā)現(xiàn)在氣管插管患者中實施口腔衛(wèi)生后較未實施口腔衛(wèi)生可顯著減少VAP的發(fā)生率。而對于口腔衛(wèi)生的方式也有不同的研究。MoriH,HirasawaH,OdaS,etal.Oralcarereducesincidenceofventilator-associatedpneumoniainICUpopulations.IntensiveCareMed,2006;32:230-236.口腔護(hù)理Fields等前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的口腔衛(wèi)生相比，接受每8小時一次口腔衛(wèi)生的機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率可降為零。

FieldsLB.Oralcareinterventiontoreduceincidenceofventilator-associatedpneumoniaintheneurologicintensivecareunit.JNeurosciNurs,2008;40:291-298.口腔護(hù)理也有研究發(fā)現(xiàn)采用如下的口腔衛(wèi)生程序可預(yù)防VAP的發(fā)生，包括口腔情況的評估、每天刷牙兩次、口腔組織的清潔每4小時一次或按需進(jìn)行，抽吸口咽部分泌物每6小時一次。

GarciaR,JendreskyL,ColbertL,etal.Reducingventilator-associatedpneumoniathroughadvancedoral-dentalcare:a48-monthstudy.AmJCritCare,2009;18:523-532.口腔護(hù)理還有，臨床研究和薈萃分析均證實采用0.2%氯已定的漱口水進(jìn)行口腔護(hù)理是一種有效的、患者易耐受的預(yù)防VAP方法，但氯已定對患者的機(jī)械通氣時間沒有改善作用。

1.Randomizedcontrolledtrialandmeta-analysisoforaldecontaminationwith2%chlorexidinesolutionforthepreventionofventilator-associatedpneumonia,InfectControlHospEpidemiol,2008;29;131–6.2.ChanEY,RuestA,MeadeMO,etal.,Oraldecontaminationforpreventionofpneumoniainmechanicallyventilatedadults:systematicreviewandmeta-analysis,BMJ,2007;334:889.3.ChlebickiMP,SafdarN,Topicalchlorhexidineforpreventionofventilator-associatedpneumonia:ametaanalysis,CritCareMed,2007;35;595–602.健康人胃液PH<2，基本處于無菌狀態(tài)。但當(dāng)胃液PH>4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從胃到下呼吸道被認(rèn)為是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑。

預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊

預(yù)防應(yīng)激性胃腸道損傷的利與弊

機(jī)械通氣患者是發(fā)生消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的高危人群，常使用H2受體阻制劑、抗酸劑和硫糖鋁來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。但H2受體阻制劑提高胃液PH的同時，使得胃內(nèi)定居的病原菌大量繁殖，可能引發(fā)肺炎。西咪替丁已被臨床研究證實是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素之一。硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時不改變胃液PH，與抗酸劑和H2受體阻制劑相比能夠明顯減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

鼻胃腸管、PEG、PEJ研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細(xì)菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。胃過度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管、PEG、PEJ進(jìn)行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。

盡管15年前就已經(jīng)證實呼吸機(jī)管路是細(xì)菌定居和播散的重要場所，卻沒有找到很好的解決辦法，頻繁更換呼吸機(jī)管路也未見改善。熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的積聚，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。大多數(shù)患者都能耐受熱濕交換器，且使用簡便，因此熱濕交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。其它用于呼吸道治療的儀器在使用完后，應(yīng)徹底清洗并消毒，防止院內(nèi)軍團(tuán)菌的傳播流行。

熱濕交換器

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略防止氣管導(dǎo)管生物被膜形成：鍍銀導(dǎo)管

氣管插管可以破壞氣道的自然防御功能，有利于細(xì)菌在氣管黏膜和氣管導(dǎo)管內(nèi)壁聚集定植形成細(xì)菌生物被膜。生物被膜存在可能與VAP病原體有一定相關(guān)性，它可能是細(xì)菌再定植或感染的主要來源。近年為了避免生物被膜的形成出現(xiàn)了一些新的方法，如鍍銀氣管導(dǎo)管?，F(xiàn)有資料顯示鍍銀氣管導(dǎo)管能減少細(xì)菌生物膜的形成，延緩細(xì)菌的定植。

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管插管途徑

氣管插管的途徑可選擇經(jīng)口和經(jīng)鼻。與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險。

梅小麗,喻文亮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南.實用兒科臨床雜志,2008;23:479-480.

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管切開的時機(jī)人工氣道相關(guān)預(yù)防策略聲門下分泌物引流（subglotticsecretionaspiration,SSD）避免氣囊上方分泌物吸入15mm

接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開口氣囊充氣口NellcorHi-Lo?Evac氣管導(dǎo)管人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機(jī)制之一。因此，采取防止該積液滲漏至下呼吸道的措施對預(yù)防VAP的發(fā)生有著不可忽視的作用。

RamirezP,FerrerM,TorresA.Preventionmeasuresforventilator-associatedpneumonia:anewfocusontheendotrachealtube.CurrOpinInfectDis,2007;20:190-197.人工氣道相關(guān)預(yù)防策略SSD。研究和薈萃分析結(jié)果均顯示SSD能夠預(yù)防一半的氣管插管患者發(fā)生VAP，并且能夠使VAP發(fā)生的時間延遲及縮短患者住ICU的天數(shù)。

DezfulianC,ShojaniaK,CllardHR,Subglotticsecretiondrainageforpreventingventilator-associatepneumonia:Ameta-analysis.AmJMed,2005;118:11-18.人工氣道相關(guān)預(yù)防策略分類CASS導(dǎo)管(n=49)普通氣管導(dǎo)管(n=56)VAP發(fā)生率(P=0.029)2(4.1%)10(17.9%)VAP/使用呼吸機(jī)1000日6.421.3住ICU時間(天)11.9±8.814.2±11.1死亡率910Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略結(jié)果：聲門下分泌物持續(xù)吸引降低VAP發(fā)率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。

Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.人工氣道相關(guān)預(yù)防策略封閉式氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)保護(hù)帽通路轉(zhuǎn)向閥滴注/灌洗接口（即將安裝單向閥）雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭保護(hù)套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥包裝中還有:9cm連接管支氣管鏡檢查專用帽導(dǎo)管封帽Ty-Careexel:

外觀人工氣道相關(guān)預(yù)防策略開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進(jìn)一步降低住院費用。

人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣囊壓力有人工氣道存在時不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.人工氣道相關(guān)預(yù)防策略氣囊壓力合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力，是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時又避免因能氣囊壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機(jī)會。

SierraR,GordilloA.Preventionofhospital-acquiredpneumonia,In:RelloJ(ed.).NosocomialPneumonia:StrategiesforManagement.Chichester:Wiley&Sons,2007;11-42.人工氣道相關(guān)預(yù)防策略有學(xué)者建議合適的氣囊壓力應(yīng)維持在18-25mmHg之間，氣囊壓力超過18mmHg即可防止氣囊上分泌物滲漏至下呼吸道。

EfratiS,DeutschI,AntonelliM,etal.Ventilator-associatedpneumonia:currentstatusandfuturerecommendations.JClinMonitComput.2010;24:161-168.人工氣道相關(guān)預(yù)防策略

但是，患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料，而且有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力，如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等，所以給每個病人選擇合適的氣囊壓力也是比較困難的。每個個體聽診是非常重要的。半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。兩項研究表明機(jī)械通氣患者半臥位時胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（>30。）也可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機(jī)械通氣第一個24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素。也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機(jī)相