PICC維護(hù)與并發(fā)癥處理

PICC維護(hù)與并發(fā)癥的處理PICC的全稱及定義Peripherallyinserttedcentralcatheter經(jīng)外周深靜脈置入中心靜脈管定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺擦管，其尖端定位于腔靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供長期的靜脈輸液治療。（INS建議使用不超過一年）PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)：導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠，柔軟，彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管?？赏ㄟ^放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管總長度通常為60—65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要進(jìn)行裁剪。PICC適應(yīng)癥須長期靜脈輸液的病人刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥物、高滲藥液如化療、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物；胃腸外營養(yǎng)（TPN)缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒PICC的優(yōu)勢降低頸部和胸部擦管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)率小于3%可由護(hù)士操作適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病長期輸液者PICC穿刺靜脈的選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈貴要靜脈Picc擦管的首選，直、粗、靜脈瓣少，為最直和最短的途徑。90%的picc放置于此肘正中靜脈Picc的次選，位置表淺，血管行走直觀，但分支個(gè)體差異較大靜脈瓣較多頭靜脈Picc第三選擇，前粗后細(xì)，并高低起伏，進(jìn)入腋靜脈有較大角度，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，容易發(fā)生導(dǎo)管異位PICC護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。避免置管側(cè)肢體的劇烈活動(dòng)，患者躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)給予固定。避免穿刺部位的清洗，以免潮濕，發(fā)生感染。同時(shí)輸入兩種藥物時(shí)可用三通頭連接PICC導(dǎo)管。不能用于高壓注射泵推注造影劑。觀察流速，如有下降，要及時(shí)查明原因給予處理。拔管后做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。觀察每日治療前，測量臂圍，固定位置。觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無紅腫、分泌物及硬結(jié)觀察導(dǎo)管置管位置操作后記錄觀察及操作內(nèi)容。脈沖沖管正壓封管確保導(dǎo)管的通暢封管的正確步驟：SAS

S生理鹽水A藥物S生理鹽水維護(hù)時(shí)刻維護(hù)時(shí)刻輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體前組速度快+后組速度慢的中間隔一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管?。【S護(hù)時(shí)刻沖管與封管（S-A-S-H）目的：保持導(dǎo)管通暢,減少藥物之間的配伍微粒,控制血液回流S---生理鹽水A---藥物注射S---生理鹽水H---肝素鹽水沖管與封管方法：正壓脈沖式?jīng)_管注意：沖管使用10ml以上注射器沖管：生理鹽水10-20ml/次

小兒5-10ml，早產(chǎn)兒2-3ml封管：肝素鹽水小兒10u/ml，0.5-1ml/次，Q8H

成人100u/ml，1-2ml/次，Q12H脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)

禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)注射器型號(hào)的選用psi(每平方英寸上的壓力)范圍：40-55psiAdaptedfrom:ConnC(1993)TheimportanceofsyringesizewhenusinganimplantedVascularaccessdevice.JournalofVascular

Access

Networks.3,1,11-18注射器規(guī)格滿的空的1ml＞300psi120-150psi3ml＞40psi25psi5ml＞40psi15psi10ml＜25psi10psi維護(hù)注意事項(xiàng)

禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)維護(hù)注意事項(xiàng)

一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理留置過程中的觀察置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測量上臂臂圍維護(hù)的主要內(nèi)容清潔傷口，更換敷料沖洗導(dǎo)管更換肝素帽取血更換敷料目的固定導(dǎo)管、避免感染原則必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)建議使用無菌透明貼膜固定如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。置管后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。每周更換貼膜一次。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換貼膜方法：（1）貼膜自下向上撕取，注意導(dǎo)管勿拔出。（2）用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚，范圍大于貼膜面積。（3）更換后在貼膜、觀察表及護(hù)理記錄上記錄日期及時(shí)間。順序：酒精消毒—碘伏消毒—待干---固定圓盤……1234更換肝素帽每周更換一次可能發(fā)生損壞時(shí)有殘余血液時(shí)取下肝素帽后及時(shí)更換患者維護(hù)—日常生活不影響一般性工作，家務(wù)勞動(dòng)，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉避免提過重物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；避免游泳或浸濕貼膜，可淋浴，免盆浴定期沖管、換貼膜、肝素帽如需使用通透性高的貼膜或敷料時(shí)，應(yīng)縮短時(shí)間間隔患者維護(hù)---自我檢查冬季3次/日，夏季隨時(shí)檢查內(nèi)容：有無移位、滲血、松動(dòng)有異常及時(shí)通知護(hù)士拔管指征導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療；體重長至理想指標(biāo)；停止一切靜脈治療者；家長放棄治療者；導(dǎo)管異位；導(dǎo)管斷裂；誤入動(dòng)脈、機(jī)械性靜脈炎處理無好轉(zhuǎn)者、化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞無法再通；穿刺局部有感染化膿者。導(dǎo)管的拔除患者平臥，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛。拔管后立即壓破止血，24小時(shí)內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。做好換藥直至傷口愈合導(dǎo)管培養(yǎng)記錄留置期間并發(fā)癥及處理穿刺部位滲血、水腫機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞拔管困難穿刺部位滲血、水腫癥狀穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因

導(dǎo)入針型號(hào)過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動(dòng)過度。處理

加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動(dòng)；停服抗凝劑；必要時(shí)給予止血?jiǎng)?/p>

穿刺部位滲血、水腫機(jī)械性靜脈炎原因與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)；與選擇導(dǎo)管的材料過硬有關(guān)；穿刺者技巧；導(dǎo)管尖端位置。病人狀態(tài)；頭靜脈進(jìn)入。預(yù)防

提高穿刺技巧；合理型號(hào)選擇；避免直接碰觸導(dǎo)管。處理

立即處理；休息抬高患肢；避免劇烈活動(dòng)；冷、熱濕敷：20分鐘／次，4次／日；輕微活動(dòng)（握拳/松拳）若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎原因刺激性藥物PH值/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速輸注微粒留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防

確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置；充分的血液稀釋；合理的藥物稀釋；濾器的應(yīng)用處理

立即通知醫(yī)生拔管化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎原因不正確洗手不正確的皮膚消毒未遵循無菌技術(shù)穿刺時(shí)污染導(dǎo)管敷料護(hù)理不良預(yù)防

嚴(yán)格無菌技術(shù)處理

立即通知醫(yī)生根據(jù)成因處理培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用拔除導(dǎo)管或更換細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎原因與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）處理

熱敷尿激酶溶栓拔管穿刺點(diǎn)感染癥狀分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀原因與無菌技術(shù)有關(guān)皮膚消毒不良敷料護(hù)理不良洗手技術(shù)免疫力低下的病人處理

嚴(yán)格無菌技術(shù)遵醫(yī)囑給予抗生素治療加強(qiáng)換藥細(xì)菌培養(yǎng)必要時(shí)拔管穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)管斷裂原因體外部分?jǐn)嗔眩何搭A(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管；不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射所致體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩核蛯?dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管；損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管所致預(yù)防不要用力沖管；使用10ml注射器；正確固定；不要在導(dǎo)管處縫合和使用纏繞膠帶；避免使用利器處理

體外部分?jǐn)嗔眩盒迯?fù)導(dǎo)管拔管體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖俜磻?yīng)處理加壓固定導(dǎo)管，用手按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動(dòng)確定位置行靜脈切開術(shù)，取出導(dǎo)管導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管移位癥狀滴速減慢輸液泵報(bào)警無法抽到回血外量導(dǎo)管長度增加輸液時(shí)疼痛神經(jīng)異常呼吸困難聽覺異常原因過度活動(dòng)胸腔壓力的改變不正確的導(dǎo)管固定疏忽中導(dǎo)管外移導(dǎo)管移位預(yù)防固定技術(shù)導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈處理觀察導(dǎo)管功能通知醫(yī)生X線定位不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管可能更換導(dǎo)管導(dǎo)管阻塞癥狀

給藥時(shí)感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止原因

藥物配伍禁忌，藥物間不相溶未正壓封管致血液返流，采血后未正壓封管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導(dǎo)管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)管阻塞預(yù)防盡量減少穿刺時(shí)損傷采取