腦血管病幻燈201遼醫(yī)

腦血管病北京大學(xué)首鋼醫(yī)院內(nèi)科教研室神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師喬淑冬腦血管疾病腦血管病(cerebrovasculordiseaseCVD)是指各種病因?qū)е履X血管損害而引起的腦組織病變。三大致死疾病之一致殘率50-70%腦血管解剖頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)—眼部和大腦半球前3/5包括額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)—供應(yīng)大腦后2/5、腦干與小腦的血液。Willis環(huán)連通。完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈，供應(yīng)眼部。后交通動(dòng)脈，連接頸內(nèi)動(dòng)脈和椎－基底動(dòng)脈。脈絡(luò)膜面前動(dòng)脈。大腦前動(dòng)脈，供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)前3/4及額頂葉外側(cè)面的上部，深穿支供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈说那安亢蛢?nèi)囊前支。大腦中動(dòng)脈，供應(yīng)大腦外側(cè)面大部分和島葉，深穿支供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢的前上部。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)1）脊髓后動(dòng)脈2）脊髓前動(dòng)脈，3）延髓動(dòng)脈，4）小腦后下動(dòng)脈，5）腦橋支，6）內(nèi)聽動(dòng)脈，7）小腦前下動(dòng)脈，8）小腦上動(dòng)脈，9）大腦后動(dòng)脈－供應(yīng)大腦半球后2/5、丘腦、腦干小腦。腦的靜脈淺靜脈大腦上靜脈－上矢狀竇大腦中靜脈－海綿竇大腦下靜脈－海綿竇和大腦大靜脈深靜脈大腦大靜脈（Galen靜脈)－直竇靜脈竇上矢狀竇下矢狀竇直竇海綿竇橫竇乙狀竇腦血管病TIA腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血其他動(dòng)脈性疾病顱內(nèi)靜脈竇及靜脈血栓短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）由于腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或血流動(dòng)力學(xué)而導(dǎo)致短暫性腦血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)一過性腦神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不超過24小時(shí)，可以反復(fù)發(fā)作。病因與機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)改變，血壓突然下降，血流量減少。微栓塞：顱外動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊或心臟—血栓栓子—脫落阻塞腦動(dòng)脈—缺血癥狀——栓子破碎、分解—移動(dòng)至遠(yuǎn)端—血供恢復(fù)—癥狀消失。血液成分的改變腦動(dòng)脈痙攣血管炎、頸部血管受壓臨床表現(xiàn)中老年人高血壓病、高脂血癥、糖尿病及心臟病史發(fā)病突然，在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不超過24小時(shí)多反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)類似癥狀消失，不留后遺癥局灶性表現(xiàn)符合定位原則頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA偏癱、面癱、舌癱失語偏感單癱偏盲特征性癥狀眼動(dòng)脈交叉癱單眼一過性黑蒙或失明，對側(cè)偏癱、偏感Horner交叉癱Horner征、對側(cè)偏癱椎基低動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡失調(diào)耳鳴面部麻木復(fù)視吞咽困難、構(gòu)音不清共濟(jì)失調(diào)意識障礙交叉癱、偏癱特征性癥狀跌倒發(fā)作：轉(zhuǎn)頭、仰頭下肢失張力跌倒，很快站起，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血。短暫性全面性遺忘：記憶喪失，為大腦后動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)海馬病變雙眼視力障礙發(fā)作：皮層盲，雙大腦后動(dòng)脈缺血輔助檢查頭顱CT、MRI無異常發(fā)作時(shí)MRI彌散成像可顯示缺血灶MRA可顯示狹窄或閉塞的腦動(dòng)脈DSA明確腦血管病變，如動(dòng)脈硬化斑塊、血管畸形等診斷及鑒別診斷中老年人，有高血壓病等心臟病史。發(fā)病突然快速達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分或數(shù)小時(shí)，24小時(shí)小于，反復(fù)發(fā)作，不留后遺癥。表現(xiàn)符合定位原則。頭顱CT、MRI排除其它疾病。與癲癇鑒別：腦電圖可有癲癇波形，抗癲癇治療有效。與梅尼埃病鑒別：椎－基底動(dòng)脈TIA與梅尼埃病均有眩暈、嘔吐及眼震，但梅尼埃病發(fā)病年齡輕，常有耳鳴、耳聾，無定位體征。治療病因治療終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)

病因治療控制血壓<140/90mmHg,低灌注除外控制血糖降低血脂動(dòng)脈狹窄>70%，手術(shù)或介入治療預(yù)防治療抗血小板治療：阿司匹林阿司匹林+雙嘧達(dá)莫氯吡格雷抗凝治療：肝素、低分子肝素、或華法林尤其對房顫、頻繁發(fā)作的患者其它治療擴(kuò)管及擴(kuò)容較輕患者選擇，倍他定、低分子右旋糖苷等靜點(diǎn)。鈣離子拮抗劑尼莫地平口服。中藥預(yù)后三個(gè)1/3腦梗塞

CerebralinfarctCerebralinfarct定義是指腦部血液供應(yīng)障礙,缺血缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化臨床常見類型腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞腦血栓形成

腦梗死中最常見的類型,通常指腦動(dòng)脈的主干或分支因動(dòng)脈硬化或各類動(dòng)脈炎等血管病變,導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞。并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。病因動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化斑動(dòng)脈炎紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血管痙攣病因不明病理超早期1-6小時(shí)腦組織無明顯改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞腫脹。急性期6-24小時(shí)缺血區(qū)腦組織蒼白，腫脹細(xì)胞呈缺血性改變壞死期24-48小時(shí)大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒、巨噬、單核細(xì)胞浸潤，腦組織明顯腫脹。軟化期3天-3周病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期腦組織被吞噬清除，膠質(zhì)細(xì)胞增生毛細(xì)血管增多，形成膠質(zhì)斑痕或中風(fēng)囊病理生理

梗死灶包括中心壞死區(qū)和周邊缺血區(qū)即缺血半暗帶中心壞死區(qū)不可挽救半暗帶的細(xì)胞可以存活6小時(shí)，所以超早期溶栓的時(shí)間窗為6小時(shí)，挽救半暗帶是治療的關(guān)鍵。臨床類型大面積腦梗死分水嶺梗死出血性梗死多發(fā)性腦梗死無癥狀性腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞單眼一過性黑蒙或視力喪失(眼動(dòng)脈缺血)病側(cè)Horner征（頸上交感神經(jīng)節(jié)受損)頸部血管雜音,或頸動(dòng)脈波動(dòng)減弱對側(cè)偏癱、偏感、偏盲（大腦中、前動(dòng)脈病變）失語（優(yōu)勢半球）體象障礙（非優(yōu)勢半球）暈厥或癡呆30-40%無癥狀大腦中動(dòng)脈主干閉塞綜合征三偏舌面癱及偏癱、偏感、偏盲。上下肢癱瘓程度相同意識障礙失語體象障礙大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征面舌癱及偏癱，面部及下肢為重偏感尿潴留或尿失禁（旁中央小葉）精神障礙淡漠、遲鈍、欣快、緘默強(qiáng)握吸吮反射（額葉）失用、失語大腦后動(dòng)脈主干閉塞綜合征偏癱、偏感較輕偏盲丘腦綜合征對側(cè)深淺感覺障礙、自發(fā)痛輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣、手足徐動(dòng)失讀（優(yōu)勢半球）基底尖綜合征基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后、小腦上動(dòng)脈病變中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉雙側(cè)瞳孔散大、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、雙眼上視不能皮層盲、偏盲記憶力喪失意識障礙椎基底動(dòng)脈閉塞綜合癥顱神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、肺水腫、昏迷、高熱。常因病情危重死亡。小腦梗死小腦上、小腦前下、小腦后動(dòng)脈病變眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力低可有腦干受壓及顱高壓癥狀。.閉鎖綜合征：雙側(cè)腦橋基底部梗死神志清楚，理解正常，雙側(cè)面癱，四肢癱，舌、咽、構(gòu)音及吞咽障礙，眼球可上下運(yùn)動(dòng)

分水嶺梗死相鄰血管供血交界區(qū)或分水嶺區(qū)缺血，多有血液動(dòng)力學(xué)原因?qū)е?。皮層前型：大腦前、中動(dòng)脈交界，額葉癥狀，如偏癱、情感障礙、強(qiáng)握、失語等。皮層后型：大腦中后、前中后動(dòng)脈交界，頂枕顳交界，偏感、偏盲、淡漠，感覺性失語等皮層支與深穿支交界：深部白質(zhì)、基底節(jié)病變。輔助檢查顱腦CT24h內(nèi)不顯示低密度變化24-48h顯示梗死灶梗死面積大可有占位效應(yīng)出血性梗死為混雜密度病灶小、腦干、小腦可不顯示模糊效應(yīng)：2-3W水腫消退、吞噬細(xì)胞浸潤，呈等密度，CT難分辨輔助檢查頭MRI：病灶為長T1長T2信號，與CT相比，MRI顯示病灶早，顯示小病灶，腦干、小腦檢出率高磁共振DWI(Diffusion-WeightedMRImaging)

輔助檢查DSA和MRA可顯示血管狹窄和閉塞的部位異常血管網(wǎng)、動(dòng)脈瘤和血管畸形。彩色多普樂超聲（TCD）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的狹窄、硬化斑或血栓

男性，58歲，右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷突然起病局限性神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)24小時(shí)以上有腦梗死的一般特點(diǎn)頭CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶，或排除出血、瘤卒中和炎癥鑒別診斷腦梗死腦出血年齡60歲以上60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動(dòng)中高血壓史少多全腦癥狀輕或無頭痛、吐、嗜睡意識障礙輕或無較重頭CT低密度灶高密度灶腦脊液無色透明血性鑒別診斷腦栓塞有栓子來源，有風(fēng)心病、冠心病、心梗、亞細(xì)，特別是合并心房纖顫硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等可呈卒中樣發(fā)病，CT/MRI鑒別不難。治療：溶栓超早期靜脈溶栓尿激酶、重組的組織型纖溶酶激活劑（rt-PA)適應(yīng)癥：18-80歲3-6小時(shí)內(nèi)明確神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)30分以上無改善患者或家屬同意治療：溶栓禁忌癥：顱內(nèi)出血>3小時(shí)，癥狀輕或迅速改善既往有腦出血、血管畸形，3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、顱外傷或卒中史21天內(nèi)內(nèi)臟出血。14天內(nèi)手術(shù)史，一周內(nèi)腰穿動(dòng)脈穿刺。出血傾向，血壓180/100mmHg以上，頭CT顯示梗死灶并發(fā)癥：梗死灶出血及其他部位出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞治療動(dòng)脈溶栓：尿激酶、rt-PA<6小時(shí)DSA監(jiān)護(hù)下治療抗凝防止血栓擴(kuò)展及新的血栓形成低分子肝素、華發(fā)林檢測凝血項(xiàng)目備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑治療腦細(xì)胞保護(hù)劑超早期針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙藥物有維生素E、C，甘露醇等治療降纖：降低纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，如降纖酶、蚓激酶抗血小板聚集：阿司匹林可降低死亡率及復(fù)發(fā)率血管擴(kuò)張劑：急性期不宜用神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑減輕腦水腫（3-5天達(dá)高峰）：甘露醇、速尿、白蛋白治療血管內(nèi)治療：無癥狀狹窄>70%,有癥狀狹窄>50%.介入治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)神經(jīng)介入診斷、治療男性，58歲，右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架術(shù)治療控制感染治療上消化道出血、維持水電解質(zhì)平衡康復(fù)治療降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)防性治療小劑量阿司匹林、噻氯匹定，有胃病及出血傾向慎用腔隙性腦梗塞為深層白質(zhì)、基底節(jié)及腦干的微梗死直徑0.2mm-20mm基底節(jié)區(qū)最多見病因及機(jī)制高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈病變大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈動(dòng)脈硬化或小血栓累及深穿動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變小栓子血液成分異常腔隙綜合癥純運(yùn)動(dòng)性偏癱：內(nèi)囊后肢、腦橋基底、放射冠純感覺性卒中：丘腦共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：腦橋、內(nèi)囊、皮層下構(gòu)音障礙手笨拙綜合癥：腦橋基底部、內(nèi)囊感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：內(nèi)囊后肢腔隙狀態(tài)：反復(fù)發(fā)作、多發(fā)腔梗，雙側(cè)錐體束受損檢查CTMRI診斷CT或MRI中老年，高血壓病史有以上臨床表現(xiàn)治療及預(yù)防控制高血壓及腦動(dòng)脈硬化阿司匹林、塞氯匹定擴(kuò)血管治療鈣離子拮抗劑中藥其他腦栓塞腦栓塞是指腦動(dòng)脈被異常的栓子阻塞，使遠(yuǎn)端的腦組織發(fā)生缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。病因栓子來源于心臟，風(fēng)心病、心房纖顫、心肌梗塞等，在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生血栓栓子并脫落動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落其它，如脂肪栓子、空氣栓子、癌栓等。病理常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈多見多灶性可伴其他部位栓塞，如肺、腸系膜等出血性梗死占30％臨床表現(xiàn)中青老年可有風(fēng)心病，冠心?。姆坷w顫、頸動(dòng)脈斑塊突然起病，是腦血管病中發(fā)病最快的栓塞的動(dòng)脈有相應(yīng)表現(xiàn)與腦血栓形成不同點(diǎn)有栓子來源起病是腦血管病中發(fā)病最快的超聲心動(dòng)—有心內(nèi)附壁血栓，動(dòng)脈超聲—主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊影像出血性梗死常見治療與腦血栓形成不同點(diǎn)不主張溶栓抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)大，注意查凝血功能，復(fù)查積極治療原發(fā)病，注意抗心律失常、抗炎注意出血并發(fā)癥，如出現(xiàn)癥狀加重等及時(shí)復(fù)查CT，并?？鼓⒖寡“逅幬?。腦出血腦出血（cerebralhemorrhageCH）是指腦動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。大多數(shù)腦出血是由高血壓動(dòng)脈硬化引起。出血多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)。病因及發(fā)病機(jī)制多數(shù)為高血壓動(dòng)脈硬化其它原因有腦血管畸形、血液病、結(jié)締組織病、抗凝溶栓治療后等。腦出血—?jiǎng)用}血液自凝—出血終止—血腫不擴(kuò)大少數(shù)腦出血—72小時(shí)內(nèi)仍在擴(kuò)大

腦疝形成血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，較大的水腫可引起腦組織和腦室移位、變形，形成腦疝。小腦幕疝：幕上半球出血，血腫向下擠壓，使丘腦下部、腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓極高、腦干或小腦大量出血可發(fā)生臨床表現(xiàn)中老年人動(dòng)態(tài)起病發(fā)病突然，數(shù)分至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，在3－7天時(shí)加重小量出血—較輕大量出血—血壓增高、頭痛、嘔吐、意識不清、言語障礙、偏癱、大小便失禁等?；坠?jié)區(qū)出血豆紋動(dòng)脈破裂殼核出血常見，其次為尾狀核及豆?fàn)詈死奂皟?nèi)囊：對側(cè)偏癱、偏感、偏盲，可伴有失語、體象障礙，甚至昏迷等。其它常見的出血部位丘腦出血腦葉出血腦橋出血小腦出血腦室出血輔助檢查頭顱CT急性期—均勻一致的高密度影48h后—周圍低密度影水腫帶MRA及DSA—腦血管畸形、動(dòng)脈瘤診斷及鑒別診斷懷疑腦出血：中老年，有高血壓病史，活動(dòng)下急性起病，血壓升高，頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，可有腦膜刺激征，有偏癱、失語，意識障礙頭顱CT