護理安全與風險管理

嵐山區(qū)人民醫(yī)院普外一科張紅2014-06-04護理安全

與風險管理背景：病人維權(quán)意識的提高病人和家屬提出“專業(yè)化”問題多渠道獲取醫(yī)學知識途徑護理安全高要求與護理風險低意識的反差管理者的困惑與無奈護理安全據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴重的不良反應(yīng)者占13%。

生命高于一切責任重于泰山為了維護護士的合法權(quán)益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護士條例》于2008年1月23日經(jīng)國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，由溫家寶總理簽署第517號國務(wù)院令公布，自2008年5月12日起施行。與

“護理安全管理”相關(guān)的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！護理安全管理的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一是護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二是護理人員在護理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。

①嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性②提高用藥安全③嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑④嚴格防止手術(shù)患者及手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤⑤嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染的基本要求⑥建立臨床實驗室“急危值”報告制度

⑦防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生

⑧防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生⑨主動報告醫(yī)療不良事件⑩鼓勵患者參與醫(yī)療安全－－都與護士相關(guān)患者安全10大目標(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)

護理安全管理現(xiàn)狀分析臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析發(fā)生護理差錯的類別案例分析護理工作與病人安全關(guān)系密切

美國相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護士。

（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)發(fā)生護理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等62007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千萬深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。院感非常重要一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設(shè)，工作不到位。

二、對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。

院感非常重要三、有關(guān)工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關(guān)人員對病人極端不負責任，直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

四、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報

案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……照片照片管理工作不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌連臺手術(shù)間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過程中污染使用的醫(yī)療器材被污染

照片

醫(yī)療護理安全

管理不容忽視護理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素

導(dǎo)致原因？

設(shè)備和環(huán)境因素人員因素管理因素患者因素技術(shù)因素

如何加強護理安全管理護理安全防范措施一、堅持預(yù)防為主，建立健全各項規(guī)章制度二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系三、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑四、提高風險意識，加強關(guān)鍵問題的管理五、樹立法律意識,強化法制觀念六、規(guī)范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創(chuàng)技術(shù)的準入管理八、建立不良事件通報系統(tǒng)九、應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考評安全管理中的細節(jié)問題一、堅持預(yù)防為主，確保質(zhì)量安全流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)細節(jié)決定成敗

強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)2、加強流程管理強化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程靜脈輸液服務(wù)流程支助中心服務(wù)工作流程

……常規(guī)工作流程二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系1、合理配備護士資源保障護理人力需要2、加強護士資格準入，認真落實崗位培訓3、注重專科護士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應(yīng)急能力三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預(yù)防安全隱患輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應(yīng)管理預(yù)防病人走失、跌倒、燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估、告知、預(yù)報、監(jiān)控制度四、加強關(guān)鍵問題的管理關(guān)鍵制度的實施與管理

查對、搶救、差錯事故管理、消毒隔離等

關(guān)鍵病人的看護與管理

疑難危重、術(shù)后、新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者

關(guān)鍵人員的關(guān)心與管理

護理業(yè)務(wù)骨干，新上崗的護士、進修人員、實習學生，因家庭、社會、人際關(guān)系、意外事故等所致精神負擔、心理壓力大的人員

關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重視與管理

手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、特殊檢查與治療時關(guān)鍵時間的掌控與管理

交接班、節(jié)假日、夜班、工作繁忙、人員缺少和易疲勞時

關(guān)鍵設(shè)備與藥品的控制與管理

搶救設(shè)備、麻醉高濃度藥品……

五、疑難危重病人護理，層層落實把關(guān)疑難危重病人報告制度：護理部質(zhì)控組現(xiàn)場查看并指導(dǎo)疑難危重病人護理會診制度：護士長會診，具體指導(dǎo)重危病人護理質(zhì)控組：定期對全院重危病人進行質(zhì)量檢查危重病人床邊交接班制度：做到“三清”----病情清、治療清、護理清六、加強風險管理

保障護理安全必須加強風險管理護理風險概念護理風險：是指可能會發(fā)生的護理危險。所有醫(yī)療過程都是風險和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過程。（任何一個護理行為都有可能發(fā)生）風險管理：是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風險進行

識別、評估，并采取正確行動的

過程。（發(fā)現(xiàn)、教育和干預(yù)的過程）護理風險產(chǎn)生的原因來自于患者本身的風險疾病的自然轉(zhuǎn)歸現(xiàn)有科學技術(shù)的局限性護理人員的認知局限性醫(yī)療器械、藥品、血液等帶來的風險管理因素護理風險的類型一、護理人員六、檢驗輸血二、制度常規(guī)七、病區(qū)管理三、技術(shù)操作八、設(shè)備設(shè)施四、用藥管理九、患者護理五、院內(nèi)感染明確風險管理職責：

護理部分析護理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題防范預(yù)案、提出有針對性的防范措施。

護士長負責收集本科現(xiàn)存的和潛在的護理風險信息及情況，識別風險所在，制定本專科措施，及時上報。

護士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄從法律角度重新審視管理職責一、修訂各項護理規(guī)章制度修訂各班護士工作職責、程序、重點上班第一件事？首要工作？修訂護理規(guī)章制度——可操作、有效性

二、制定患者安全管理預(yù)案

（指南)

患者在使用呼吸機時遇停電的應(yīng)急預(yù)案預(yù)防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預(yù)案預(yù)防患者化療藥物外滲的措施和預(yù)案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預(yù)案預(yù)防患者燙傷的措施和管理預(yù)案預(yù)防患者意外傷害發(fā)生的措施和預(yù)案患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運護理安全管理規(guī)定抓重點環(huán)節(jié)—危重患者交接班制——危重患者床頭交接班查房制——落實護士長每天五次查房評估制——

護士長對重點患者心中有數(shù)，每天巡視并評估。護士實施班班評估，接班首先評估危重患者。記錄制——注重患者的主訴，報告醫(yī)生并記錄；報告制——實施重點患者報告制。有潛在醫(yī)療糾紛、特殊患者、疑難危重患者，有護理并發(fā)癥等，須及時上報護理部。抓關(guān)鍵措施—危重患者護理計劃制——有護理計劃、有護理重點；制定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理流程和規(guī)范。常規(guī)護理制——本?？萍膊『喜⑵渌麑？萍膊〉幕颊?，須制定相應(yīng)的護理常規(guī)。提問制——護士長在上、下班前提問當班新護士，可能會發(fā)生什么情況？表現(xiàn)是什么？預(yù)見性提示護士注意事項。提醒制——下班前，互相提醒有沒有未完成的工作或需特殊交班的事項。預(yù)防并發(fā)癥——列出常見護理并發(fā)癥

三、制定病區(qū)安全管理預(yù)案

（指南）

預(yù)防火災(zāi)發(fā)生管理預(yù)案預(yù)防被盜預(yù)案及發(fā)生后處理程序突然停電處理預(yù)案陪護人員的管理規(guī)定規(guī)范遇上述事件如何處理和上報護理標識牌——高危警示青霉素過敏預(yù)防跌倒、預(yù)防墜床鼻飼沖洗液（腹腔、膀胱）多個用藥途經(jīng)（兩個通路）特殊用藥（硝酸甘油等）四、規(guī)范關(guān)鍵過程管理

實施：住院患者壓瘡護理常規(guī)住院患者預(yù)防跌倒/墜床管理制度（評分表、報告表、告知書、制度）

住院病人交接記錄預(yù)防、處理輸血和輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案五、規(guī)范護理物品、儀器的管理建立帳冊，規(guī)范管理專人管理，定位放置處于備用狀態(tài)先培訓，后使用：制定各?？苾x器操作程序卡。不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品，須掛不合格標志，或注明確規(guī)定（練習操作）。六、用藥管理（標準）制定安全用藥管理規(guī)定(二人核對；化療藥、毒麻劇限藥管理；多種藥滴壺入。規(guī)范高危藥品的存放——不得與其他藥物混放高濃度電解質(zhì)制劑——氯化鉀、10%的氯化鈉等肌肉松弛劑與細胞毒性藥單獨存放、有醒目標志藥品儲備的種類和數(shù)量由藥劑科和科主任共同商定。標識：藥物過敏、特殊藥毒麻劇限藥：特殊管理七、規(guī)范重點時段管理節(jié)假日提示：護士長節(jié)假日前安全檢查的項目提醒：護士長須特別注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時護士考試前節(jié)假日安全常見問題護士長：人力配備不足護士：的責任、態(tài)度、紀律危重患者基礎(chǔ)護理質(zhì)量、搶救質(zhì)量病區(qū)管理--