危重癥酸堿平衡與水電解質(zhì)紊亂

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危重病人的水、電解質(zhì)

和酸堿平衡失調(diào)

重癥醫(yī)學系2水腫？脫水？3水在不同年齡人中所占比例不同4學習大綱（一）水、電解質(zhì)失衡

1.水平衡

2.水鈉代謝紊亂：高滲性脫水/高鈉血癥低滲性脫水/低鈉血癥

3.鉀代謝紊亂：高鉀血癥/低鉀血癥熟悉高滲性脫水/低滲性脫水、低鉀/高鉀血癥的病因掌握高滲性脫水/低滲性脫水、低鉀/高鉀血癥的診斷與治療5（一）水、電解質(zhì)失衡

H+OH–H2O水平衡水鈉代謝紊亂鉀代謝紊亂6水平衡水占總體重的55—60%1/3為細胞外液，2/3為細胞內(nèi)液細胞外液中分為組織間液和血漿組織間液細胞內(nèi)液其他血漿7水平衡血漿組織間液細胞內(nèi)液H2OH2OH2OH2OH2OH2O血漿承擔體內(nèi)代謝所需物質(zhì)、代謝廢物以及各種介質(zhì)的運輸作用細胞內(nèi)液提供代謝場所組織間液為血液和細胞內(nèi)液的聯(lián)系紐帶8水平衡平衡1：靜水壓：容器中液體產(chǎn)生的壓力，向容器外滲透壓：溶質(zhì)產(chǎn)生的對溶劑的吸引力，向容器內(nèi)平衡2：陽離子：所有帶正電荷的離子陰離子：所有帶負電荷的離子任何一個平衡被打破都會發(fā)生液體和離子的移動9正常成人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1500糞便150食物水700尿液1000-1500代謝水300呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500合計2000-25002000-250010Why?11水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂脫水水中毒高滲性脫水：失水為主低滲性脫水：失鈉為主等滲性脫水：水、鈉成比例丟失12Bodyfluid↓Bodyfluid↑血清鈉↓低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）血清鈉↑低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）血清鈉正常

等滲性脫水正常血鈉性水過多(水腫)13高滲性脫水診斷失水>失鈉，血漿滲透壓升高﹥310mmol/L血清鈉：>145mEq/L---高鈉血癥細胞外液量和細胞內(nèi)液量均↓血漿組織間液H2O細胞內(nèi)液H2O病人明顯感覺口渴皮膚彈性減弱、干燥等脫水的表現(xiàn)血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細胞、血小板升高，紅細胞壓積升高是血液濃縮的指標14水攝入↓水源斷絕進食或飲水困難口渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水高滲性脫水原因15高滲性脫水治療1.去除病因2.單純失水：判斷失水量女性需水量（毫升）＝3×公斤體重×（實測鈉濃度—140）男性需水量（毫升）＝4×公斤體重×（實測鈉濃度—140）補充失水量第一個24小時應(yīng)當補充總需要量的一半其中前1000毫升可以較快速度給入以后速度應(yīng)當放慢，以防止出現(xiàn)水中毒自第二個24小時起應(yīng)當根據(jù)病人的具體情況調(diào)整液體治療3.液體選擇：失水>失鈉：補水為主，補鈉為輔。以補充5%葡萄糖為主，有糖尿病的病人，可以考慮使用0.45%的鹽水

補水為主補鈉為輔16低滲性脫水診斷H2OH2O病人感覺口渴不明顯皮膚彈性減弱、干燥等脫水表現(xiàn)不明顯早期出現(xiàn)難以預(yù)見的休克血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細胞、血小板升高，紅細胞壓積升高是血液濃縮的指標H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有明顯的細胞外液↓17長期利尿Addison病急性腎衰竭多尿期消化道皮膚體腔經(jīng)腎丟失腎外丟失低滲性脫水原因18(1)防治原發(fā)病，避免不當處理。(2)恢復(fù)細胞外液容量和滲透壓：補等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。一般主張血鈉每小時提高0.5～1mmol較安全，達到補鈉目標為130mmol／L。需補充的鈉量（mmol）＝[血鈉的正常值（mmol／L）－血鈉測得值（mmol／L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）當天先補給計算值的1/2量，以17mmolNa+相當于1g鈉鹽計算，加每天正常需要量4~6g，其余一半鈉，可在第二天補給。

(3)防止休克：抗休克處理。低滲性脫水治療等滲或高滲鹽水19鉀代謝紊亂20體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細胞液鉀1％鉀的正常代謝21

鉀的生理功能1.維持新陳代謝2.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)3維持細胞膜靜息電位和神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮性H+K+Na+ATPEK+K+通透性K+－－+++++++－－－－22概念

Serum[K+]<3.5mmol/L低鉀血癥②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1.攝入不足:長期不能進食

2．鉀丟失過多3．鉀進入細胞內(nèi)過多低鉀血癥原因241.對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛或弛緩性麻痹。肌無力、呼吸疲勞、惡心、嘔吐、腸麻痹等。2.對心臟的影響：心律失常對心肌興奮性、傳導性、自律性、收縮性的影響。3.代謝性堿中毒：反常性酸性尿低鉀血癥診斷0-30-60-9001234PQRST251.治療原發(fā)病，恢復(fù)飲食和腎功能。2.補鉀首選口服補鉀靜脈補鉀注意事項：（1）見尿補鉀。﹥500ml／日（2）限量限速限濃度補鉀。10-20mmol／h、﹤120mmol/d、﹤40mmol/L(﹤0.3%)。（3）治療鉀缺乏勿操之過急。細胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。3.積極治療并發(fā)癥。低鉀血癥治療26高鉀血癥概念Serum[K+]>5.5mmol/L

1皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物3K+23.攝入過多

1．腎排鉀減少2．鉀移出細胞外高鉀血癥原因281.對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性增高，手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進、輕度肌肉震顫

嚴重高鉀，神經(jīng)肌肉興奮性反而降低，肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹2.對心臟的影響：引起室顫和心跳停止對心肌興奮性、傳導性、自律性、收縮性的影響。3.代謝性酸中毒：反常性堿性尿高鉀血癥診斷291.防治原發(fā)病2.降低血鉀（1）注射葡萄糖和胰島素（2）應(yīng)用碳酸氫鈉（3）使鉀排出體外陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析3.拮抗鉀的毒性：鈣劑、鈉鹽提高PH拮抗K＋高鉀血癥治療30二、酸堿平衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒31學習大綱熟悉代謝性酸中毒/堿中毒、呼吸性酸中毒/堿中毒的病因掌握代謝性酸中毒/堿中毒、呼吸性酸中毒/堿中毒的診斷與治療32進食C內(nèi)和C外緩沖CO2H2CO3CO2非揮發(fā)性酸呼吸調(diào)節(jié)

腎調(diào)節(jié)消化吸收C內(nèi)代謝圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié)排出(與尿液緩沖堿結(jié)合)33血氣報告上的數(shù)值指標血液酸堿度pH血液氣體值pCO2pO2溫度校正值pHpCO2pO2氧狀態(tài)SaO2P50酸堿狀態(tài)HCO3-SBEABESBC34pHacidosisalkalosisrespiretory[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓metabolicmetabolicrespiretory35酸堿失衡的類型單純酸堿失衡混合酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸+代酸呼堿+代酸+代堿呼堿呼酸+代堿呼酸+代酸+代堿代酸呼堿+代堿代堿代酸+代堿呼堿+代酸36代謝性酸中毒代謝性酸中毒（metabolicacidosis)指細胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。(1)HCO-3原發(fā)性下降<22mmol/L(2)PaCO2代償性下降， 但必須符合預(yù)計PaCO2=1.5×HCO-3+8±2的范圍代償極限10mmHg(3)pH下降(4)若為高AG代酸，則AG升高37代謝性酸中毒的原因及機制

①經(jīng)消化道丟失

1、HCO3-直接

②經(jīng)腎臟丟失：a、Ⅱ型腎小管丟失

b、碳酸酐酶抑制劑

③經(jīng)皮膚丟失：大面積燒傷

①產(chǎn)酸過多：a、乳酸酸中毒、

b、酮癥酸中毒2、H過多

②攝入酸過多：a、水楊酸酸中毒

b、含氯成酸性藥物攝入過多

③排酸減少：a、GRF降低，

b、Ⅰ型腎小管酸中毒3、高鉀血癥38（一）、對心血管系統(tǒng)的影響：

1、心臟①、心律失常②、心肌收縮力↓

2、血管：對兒茶酚胺的反應(yīng)性下降.(二)、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：①、表現(xiàn)：乏力、知覺遲鈍、嗜睡、昏迷(三)、代酸的血氣特點：pH↓HCO3-↓AB、SB、BB↓，AB<SB，BE負值↑

代謝性酸中毒診斷39

1、積極治療原發(fā)病，去除病因。2、糾正水、電解質(zhì)紊亂。3、應(yīng)用堿性藥物：碳酸氫鈉：迅速、確切，較為理想a.對血漿[HCO3-]低于10mmol/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進行治療。b.HCO3-需要量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.4c.一般將計算值的半量在2~4小時內(nèi)輸入。復(fù)查動脈血氣分析及血漿電解質(zhì)濃度，根據(jù)測定結(jié)果再決定是否需繼續(xù)輸給及輸給量。d.邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒，是治療的原則。代謝性酸中毒治療40心跳驟停，數(shù)分鐘后復(fù)蘇成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L診斷？預(yù)計PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2 =30.5±2=28.5—32.5mmHg

實測PCO230mmHg落在此范圍內(nèi)結(jié)論：代酸CASEREPORT141呼吸性酸中毒指因無效的肺泡通氣導致血液中的PaCO2原發(fā)性增加而引起pH值下降的一種酸堿紊亂(1)PaCO2原發(fā)性升高＞45mmHg(2)HCO3-代償性升高