歐陽吁 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

HypertensivedisordercomplicatingPregnancy

定義為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一孕產(chǎn)婦

主要死亡原因排位（WHO）

產(chǎn)后出血

妊娠期高血壓疾病

妊娠合并內(nèi)科疾?。ㄐ呐K病、肝病等）羊水栓塞產(chǎn)褥感染發(fā)病特點(diǎn)：1.病因為妊娠，妊娠不終止，無法治愈2.隨妊娠不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料3.隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)4.有明顯種族及地區(qū)差異，有遺傳傾向5.發(fā)病有季節(jié)性、氣候敏感性6.年齡大與小者易發(fā)病7.病理妊娠及有妊娠合并癥的孕婦多見8.器官損害不平行免疫學(xué)說胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說缺鈣學(xué)說病因：不完全清楚

一元化假說：遺傳因素+妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素某些外因刺激、免疫因素血管痙攣血管內(nèi)皮損傷

局部凝血/纖溶異常全身各器官組織缺血缺氧

高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷好發(fā)因素年輕初產(chǎn)婦及高年初產(chǎn)婦。體型矮胖者，體重指數(shù)>0.24者。營養(yǎng)不良，特別伴有中、重度貧血者。精神緊張、運(yùn)動過度者。有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合并妊娠者。雙胎、羊水過多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季節(jié)和氣壓升高時。有“妊高征”家族史者。病理生理改變?nèi)硇用}痙攣→全身各器官缺血、缺氧小動脈痙攣→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管通透性增加→血壓上升、蛋白尿、水腫→全身各器官缺血、缺氧血液濃縮，血小板聚集，高凝狀態(tài)→全身各臟器微血栓形成→全身各器官缺血、缺氧小動脈痙攣→胎盤絨毛退行性變、出血、梗死→IUGR、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)主要臟器病理組織學(xué)變化腦：組織缺血、水腫、血栓和腦出血或腦梗塞→腦血管意外心：心肌缺血、水腫、出血、壞死→心衰腎：缺血、梗死→腎衰肝：肝臟缺血、肝細(xì)胞壞死、肝酶升高→肝衰胎盤：螺旋小動脈痙攣→FGR和胎盤早剝凝血功能：高凝狀態(tài)，消耗凝血因子→DIC臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫自覺征狀：頭暈、頭痛、眼花、視力改變，胸悶，氣促，上腹不適等抽搐與昏迷妊娠期高血壓疾病的目前分類

1.妊娠期高血壓2.子癇前期（輕度、重度）3.子癇4.慢性高血壓合并子癇前期5.妊娠合并慢性高血壓 妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度

BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l；血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST

升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/l妊娠合并慢性高血壓

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后重度子癇前期的臨床特征和體征收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白＞5g或隨機(jī)尿蛋白（+++）以上血清肌酐升高(轉(zhuǎn)氨酶至少升高2倍）少尿(24小時<500ml)肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶---AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）腦血管意外凝血功能障礙抽搐癥狀與分類的關(guān)系血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，舒張壓更可靠，波動較小。至少出現(xiàn)2次以上，間隔6小時。水腫對判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例入院接診流程：病史（高危因素）體征（體格檢查）+典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查（主要用于判斷病情嚴(yán)重程度）治療+醫(yī)患溝通病史（首診）有無高危因素有無臨床表現(xiàn)應(yīng)提別注意有無頭痛，視力改變，胸悶，上腹不適等自覺癥狀詳細(xì)全面的體格檢查體征：高血壓：血壓持續(xù)升高至≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。若間隔4小時或以上的兩次測量，舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓蛋白尿：24小時尿蛋白定量≥0.3g或間隔6小時的兩次隨機(jī)尿蛋白溶度≥30mg/L（定性+）水腫：孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7KG/月是子癇前期的信號。水腫局限在膝部以下為（+），延及大腿為（++），延及外陰及腹壁為（+++），全身水腫或伴有腹水為（++++）。輔助檢查血液檢查：血常規(guī)（Hb、HCT、PLT）--了解有無貧血，紅細(xì)胞計數(shù)及壓積，有無血液濃縮，血小板減少凝血功能---有無凝血功能障

生化（肝、腎功能，白蛋白，尿酸，電解質(zhì)等測定）--檢查肝腎功能，電解質(zhì)，有無低蛋白血癥，有無血管內(nèi)溶血及HELLP綜合癥24小時尿蛋白定量：﹥0.3g（+）﹥2g(++)﹥5g（++++）病情重尿常規(guī)：尿比重尿蛋白（定性）眼底檢查：反映嚴(yán)重程度的指標(biāo)（痙攣水腫滲出出血視網(wǎng)膜脫落）其他檢查：ECG、胎盤功能及胎兒監(jiān)測（NSTB超臍血流）等。（若患者顱內(nèi)癥狀明顯，如：持續(xù)頭痛，嘔吐，意識改變，嗜睡，昏迷等要行CT檢查）子癇前期患者入院，上述所有檢查均急查，入院當(dāng)天行母胎評估及制定診療方案，醫(yī)患溝通眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血視網(wǎng)膜脫離視力模糊或失明鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2.子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別妊娠期高血壓疾病對母兒的影響1.對母體的影響

子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。

2.對胎兒的影響

早產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。預(yù)防孕期健康教育、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作注意孕婦營養(yǎng)與休息開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測建立健全三級圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)妊娠期高血壓治療1.側(cè)臥位休息：

最好＞10小時/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食

---普通飲食（現(xiàn)在已不主張低鹽飲食）3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激4.間斷吸氧5.密切監(jiān)測母胎情況妊娠期高血壓治療妊娠期高血壓目前不主張硫酸鎂治療。嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，若發(fā)展為子癇前期，或出現(xiàn)自覺癥狀者才需要使用硫酸鎂解痙。血壓高者只需降壓治療（達(dá)到指征者）可住院也可在家治療慢性高血壓合并妊娠者只需降壓治療住院治療子癇前期的治療解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、必要時利尿，密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，適時終止妊娠，

防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則：鎮(zhèn)靜安定（地西泮）：5-10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥：魯米鈉：口服0.03mgTid或0.1mg肌注。冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴。優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐受性等缺點(diǎn)：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時機(jī)：對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用，多用于子癇發(fā)作時的鎮(zhèn)靜4.

嗎啡：常用量為5～10mg/次，靜脈用（產(chǎn)前慎用）解痙解痙藥物:25%硫酸鎂注射液---子癇前期首選重度子癇前期使用硫酸鎂是共識

解痙---硫酸鎂作用機(jī)理：鎂離子神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)乙酰膽鹼釋放↓肌肉松弛，血管痙攣解除預(yù)防和控制子癇發(fā)作（硫酸鎂的主要作用）拮抗Ca+2的釋放中樞抑制硫酸鎂的其他作用：鎂離子抑制血管平滑肌改善氧代謝血管緊張素Ⅱ的敏感性↓母、胎的Hb對氧親和力↑抑制子宮平滑肌血管擴(kuò)張抑制宮縮血壓下降(輕)子宮胎盤血流↑血管痙攣解除用藥方法:靜脈滴注：沖擊量：硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100ml,半小時滴完硫酸鎂16-20ml+5%葡萄糖40ml,5-10分鐘緩慢靜推維持量：硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml1-2g/小時首次治療第一天：沖擊量+維持量(20g)，以后每天維持量（15g)

輕度子癇前期患者入院不需負(fù)荷量，每天維持量（15g)

重視圍術(shù)期及分娩期硫酸鎂的使用：手術(shù)前一天，剖宮產(chǎn)術(shù)后，陰道分娩過程中，產(chǎn)后24-72小時均需使用硫酸鎂解痙預(yù)防子癇毒性反應(yīng):硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MgSO4

毒性反應(yīng)

血鎂濃度（mmol/L）正常孕婦0.75~1.00mmol/L治療有效濃度2~3.5mmol/L中毒濃度5mmol/L硫酸鎂毒性反應(yīng)血鎂濃度達(dá)3.7～4.9mmol/L—膝反射消失（最先發(fā)生）血鎂濃度達(dá)6.2～7.0mmol/L

—呼吸抑制，肌肉麻痹血鎂濃度達(dá)7.5～11.4mmol/L

—心臟停搏注意事項:腱反射必須存在；呼吸不得少于16次/分；24小時尿量不少于600ml；每小時不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物:10%葡萄糖酸鈣10ml+5%GS40ml，緩慢靜脈推注

解痙MgSO4降壓治療降壓目的：主要是延長孕周或改變圍生期結(jié)局，預(yù)防腦血管意外及子癇的發(fā)生,因此治療妊娠期高血壓疾病是以解痙為主,輔以鎮(zhèn)靜,必要時降壓。靜脈降壓指針：1.收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈

壓≥140mmHg者2.慢性高血壓患者以前就使用降壓藥者

目標(biāo)：產(chǎn)前控制在140—150/90-100mmHg選用藥物原則：藥物對胎兒應(yīng)無毒副作用不影響子宮胎盤灌注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過低口服降壓藥的選擇鈣拮抗劑(C)：口服（避免舌下含服）如：拜心通-硝苯地平控釋片30mgqd或bid尼莫地平（選擇擴(kuò)張腦血管）β受體阻滯劑(C)：如:拉貝洛爾100mg口服2-3次/天甲基多巴(B) 0.5-1.0g/d，分2-4次服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：如：卡托普利依那普利福辛普利(產(chǎn)前禁用)1片口服Qd利尿劑 甲基多巴（B）—甲基多巴是一種中樞α2-腎上腺素能激動劑前體藥物

被公認(rèn)為妊娠期最安全的降壓藥，長期應(yīng)用對胎兒及新生兒無明顯致畸性。

口服需4-8小時才起作用，所以在急性重度高血壓患者中不被推薦使用副反應(yīng)：嗜睡，便秘，口干，心動過緩1.肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張藥作用特點(diǎn)：擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法：

40mg加于5%葡萄糖500ml中靜滴，速度為20-30滴/分，維持舒張壓在90-100mmHg。副作用：心率加快、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜推，不宜快速、大劑量及長期應(yīng)用。心衰者禁用。

靜脈降壓藥物選擇：靜脈降壓藥尼莫地平（鈣離子拮抗劑）:它對腦血管及神經(jīng)組織具有較強(qiáng)選擇性,既擴(kuò)張血管又能影響神經(jīng)細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn),對神經(jīng)組織有雙重保護(hù)作用。用法:尼莫地平20mg+5%葡萄糖250靜脈滴注,開始每小時1mg,相當(dāng)每分鐘8滴,20min后如無副反應(yīng)增至每小時2mg。亦可30mg日4～6次口服。副反應(yīng)：頭痛，惡心，心悸，面色潮紅靜脈降壓藥2.硝酸甘油一線NS46ml+硝酸甘油20mg持續(xù)靜脈泵入（避光）輸液泵控制速度，起始速度為0.5ml/h,第一個小時，每15分鐘觀察一次，每次加0.5-1ml。以后每小時觀察一次，每次加0.5-1ml。最高不超過8-10ml/h。用藥過程要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及自覺癥狀，若頭痛明顯或血壓過低則停藥。

主要不良反應(yīng)：頭痛和低血壓。靜脈降壓藥拉貝洛爾（αβ受體阻滯劑）一線不影響胎盤循環(huán)。產(chǎn)前產(chǎn)后均可使用

NS250ml+拉貝洛爾100mg靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)。每天用量不超過300mg.使用過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，起始滴速8滴/分，最高不超過40滴/分。

孕婦低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，靜脈應(yīng)用現(xiàn)在已經(jīng)取代肼苯噠嗪；避免在合并有哮喘和充血性心力衰竭的患者中使用，產(chǎn)后不影響哺乳。

靜脈降壓藥酚妥拉明（立其?。憾绦У姆沁x擇性α-受體阻滯劑，靜脈注射2分鐘血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)15－30分鐘。靜脈注射的半衰期（t1/2）約19分鐘，常用于短效控制血壓。不良反應(yīng)：較常見的有體位性低血壓、心動過速、心律失常用法：NS100ml+10mg或NS250ml+20mg，靜脈點(diǎn)滴，起始滴速10滴/分，最高不超過50滴/分，可根據(jù)血壓調(diào)滴數(shù)。起效快，維持時間短靜脈降壓藥硝普鈉:它屬緊急情況下使用的降壓藥,有速效、強(qiáng)效、短效之稱,既能擴(kuò)張阻力血管又能擴(kuò)張容量血管,不影響子宮收縮。靜脈注入2min后即可產(chǎn)生明顯的降壓效果。停藥5min后降壓作用消失。由于能明顯降低心臟前后負(fù)荷,常用于治療高血壓危象,伴充血性心力衰竭者。用法：50mg+5%葡萄糖500mL靜脈滴注，緩慢靜脈滴注，輸液泵控制滴數(shù)。輸液泵控制滴數(shù)，用藥過程要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，起始滴速8滴/分，最高不超過40滴/分。用藥注意:必須現(xiàn)用現(xiàn)配且要避光,一般用黑布或黑紙將滴流瓶及膠管罩上,以免藥物受光線照射產(chǎn)生氰化物,導(dǎo)致中毒。