麻醉精神藥品使用管理培訓(xùn)

麻醉精神藥品使用管理培訓(xùn)醫(yī)院藥學(xué)部2014年10月23日怒放與凋謝！6.26—國際禁毒日

毒品——是指鴉片、海洛因、冰毒、嗎啡、大麻、可卡因以及其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。2012年主題是:全球行動共建無毒品安全社區(qū)2013年的主題是：抵制毒品，參與禁毒2014年的主題是：遠(yuǎn)離毒品、健康生活、擁抱美好人生一、相關(guān)法律、法規(guī)背景一、相關(guān)法律、法規(guī)（一）為加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，2005年7月26日國務(wù)院第100次常務(wù)會議通過《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務(wù)院令第442號），自2005年11月1日起施行。同時1987年與1988年國務(wù)院發(fā)布的《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》即日起廢止。一、相關(guān)法律、法規(guī)（二）為使《條例》更具實施性，衛(wèi)生部又相繼出臺了《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]436號）（2007年5月1日《處方管理辦法》出臺后已廢止）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號）。一、相關(guān)法律、法規(guī)（三）根據(jù)《條例》第三條的規(guī)定，國家藥品監(jiān)督部門會同公安、衛(wèi)生行政部門先后2次制定調(diào)整并公布麻醉藥品與精神藥品的品種目錄。根據(jù)07版的目錄（國食藥監(jiān)安[2007]633號），曲馬多被列入二類精神藥品管理，自2008年1月1日起施行。一、相關(guān)法律、法規(guī)（四）2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過《處方管理辦法》（衛(wèi)生部第53號令），自2007年5月1日起施行?！短幏焦芾磙k法》中第20～27條對麻醉、精神藥品使用、管理進(jìn)行了具體規(guī)定。一、相關(guān)法律、法規(guī)（五）為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全、合理使用麻醉藥品和精神藥品，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，衛(wèi)生部根據(jù)《條例》有關(guān)規(guī)定又組織中華醫(yī)學(xué)會、中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會等編寫了《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2007年38、39號文件）。一、相關(guān)法律、法規(guī)（六）為貫徹落實《條例》及衛(wèi)生部相關(guān)配套文件精神，進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)和考核工作，衛(wèi)生部又出臺《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]237號），而浙江省衛(wèi)生廳根據(jù)實際情況，對有關(guān)事項又進(jìn)行具體通知（浙衛(wèi)發(fā)[2005]320號），并從2006年起每年組織相關(guān)部門對全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項檢查。（從2010年的浙江省三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)里也可以發(fā)現(xiàn)對特殊管制藥品的使用管理考核分值也占了不少比重）。一、相關(guān)法律、法規(guī)（七）《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》經(jīng)省人民政府第103次常務(wù)會議審議通過，自2007年12月1日起施行（省政府令第238號）。該《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、器械的使用以及處方點評進(jìn)行具體的闡述，并明確法律責(zé)任。（換句話而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若有違反本辦法規(guī)定的行為，相關(guān)管理部門完全有依據(jù)進(jìn)行處罰）。一、相關(guān)法律、法規(guī)（八）衛(wèi)生部辦公廳于2011年12月21日制定頒布《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕161號）——里面對于癌痛病因、機(jī)制及分類，癌痛評估、癌痛治療以及患者及家屬宣教進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范，尤其是癌痛治療里的藥物止痛治療更是逐類進(jìn)行了介紹?！l(wèi)生部的官網(wǎng)可查到具體內(nèi)容——在藥學(xué)網(wǎng)的“藥事法規(guī)”中也可以查詢到二、麻醉藥品與精神藥品

使用管理二、麻醉與精神藥品使用管理幾個重點管制品種介紹麻醉及一類精神藥品處方二類精神藥品處方專用病歷使用過程中的幾個細(xì)節(jié)不合理用藥實例（一）幾個重點管制品種簡介

（一）幾個重點管制品種簡介芬太尼透皮貼劑（原研：多瑞吉）目前唯一可供透皮使用的阿片類制劑，效力為嗎啡的50-100倍起效一般需要6-12h，一貼作用時間持續(xù)72h使用期間可以洗浴，但只能用清水，因肥皂和沐浴液會改變芬太尼的吸收如有黏附問題，可以使用帶子捆扎要經(jīng)常變換貼敷位置，以免皮膚刺激（臨床使用表述常見：貼疼痛處/貼患處（×）,應(yīng)貼于軀干或上臂平整皮膚表面√）

芬太尼貼劑（多瑞吉）使用幾個注意事項適用對象：阿片類藥物耐受者（即：從未使用過阿片類藥物或急性痛和手術(shù)后疼痛的患者不適宜）不能同時與其他長效阿片類藥物（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片等）合用雖能緩解劇烈疼痛，但過量使用可導(dǎo)致呼吸抑制（主要表現(xiàn)為呼吸困難、極度渴睡、失去正常思考、說話或走路的能力，并可造成缺氧而死）。藥物過量治療：去除貼劑、對患者進(jìn)行軀體或言語刺激，再使用拮抗劑納絡(luò)酮。注意：拮抗作用可能會導(dǎo)致疼痛的急性發(fā)作。（一）幾個重點管制品種簡介羥考酮緩釋片（奧施康定）1995年上市以來被廣泛用于持續(xù)的中、重度疼痛治療

特點：1h快速起效，12h持續(xù)鎮(zhèn)痛。1h快速起效12h持續(xù)鎮(zhèn)痛獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放羥考酮緩釋片（奧施康定）使用注意事項處方量不超過7日量(有專用病歷為15日量），單次劑量具體視疼痛嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史而定，個體間存在較大差異必須整片吞服，不得掰開、咀嚼。有數(shù)據(jù)表明，直腸給藥方式會增加不良事件的風(fēng)險。制劑規(guī)格：5mg、10mg、20mg、40mg多種規(guī)格，方便臨床使用（一）幾個重點管制品種簡介嗎啡緩釋片（美施康定）強效鎮(zhèn)痛藥，被廣泛用于重度癌痛患者鎮(zhèn)痛。處方量不超過7日量(有專用病歷者為15日量）；每隔12h按時服用一次；單次劑量具體視疼痛嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史而定，個體間存在較大差異；注意：1）本品必須整片吞服、不可掰開或咀嚼！2）臨床有時用法“塞肛”，多見于口服依從性差的患者，但必須知道此用法無依據(jù)，藥典及藥品說明書中均無收載。（一）幾個重點管制品種簡介氯胺酮具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，起效快，靜脈注射后1分鐘、肌肉注射后5分鐘，血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)峰值。臨床上常用于各種淺表、短小手術(shù)和診斷性檢查的麻醉我院使用：0.1g:2ml（一）幾個重點管制品種簡介三唑侖（酣樂欣）俗稱“海樂神”或“迷魂藥”，外觀為淺藍(lán)色催眠、麻醉效果遠(yuǎn)高于安定等其它精神藥品，長期服用極易導(dǎo)致藥物依賴2005年3月起調(diào)整為一類精神藥品管理案例回顧：我院曾發(fā)現(xiàn)有一病人（顧金花）于06年4、5月份期間多次前來就診，大量配取三唑侖供吸毒兒子服用，得逞方法：不斷找不同醫(yī)生開方（提醒：每次開具特殊管制藥品處方時應(yīng)在病歷里詳細(xì)記錄，為下一次接診醫(yī)生留取線索；如發(fā)現(xiàn)有患者長期配此藥應(yīng)建議其先辦理專用病歷，以便醫(yī)院統(tǒng)一管理。）（一）幾個重點管制品種簡介麻黃素（藥品類易制毒化學(xué)品）既是制藥原料，又是制造甲基苯丙胺（俗稱“冰毒）的前體。國家為加強易制毒化學(xué)品管理，于2005年8月以國務(wù)院令頒布《易制毒化學(xué)品管理條例》并自11月起施行。2010年衛(wèi)生部又以部長令72號頒布出臺《藥品類易制毒化學(xué)品管理辦法》，于5月1日施行，明確規(guī)定：麥角酸、麥角胺、麥角新堿和麻黃素類物質(zhì)(麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等)屬于藥品類易制毒化學(xué)品。我院：以制度形式將其列入等同于一類精神藥品管理藥品。（一）幾個重點管制品種簡介唑吡坦（二類精神藥品）為短效的咪唑吡啶類鎮(zhèn)靜催眠藥，有較強的催眠作用，但無抗焦慮、抗驚厥、肌松作用。適應(yīng)證：偶發(fā)性和暫時性失眠癥注意：1）每日最高用量不超過20mg。應(yīng)臨睡前或上床后服用；2）治療時間盡可能短，最長不超過4周。3）避免與酒精或含酒精的藥物同時服用。

（一）幾個重點管制品種簡介曲馬多（二類精神藥品）2008年1月1日起國家把該藥品列入二類精神藥品管理適應(yīng)證：中、重度疼痛特點：1）針劑與緩釋片兩種劑型；2）單一規(guī)格但可實現(xiàn)多劑量組合，方便臨床使用管理。（二）麻醉及一類精神藥品處方（二）麻醉及一類精神藥品

處方管理處方格式處方領(lǐng)用管理處方權(quán)管理處方限量管理處方保存管理處方格式處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列專科要求的項目。（二）正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及調(diào)配、復(fù)核的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。處方領(lǐng)用管理醫(yī)院應(yīng)建立《麻醉藥品、第一類精神藥品處方領(lǐng)用登記冊》，記錄以下內(nèi)容：領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、處方起止號碼、領(lǐng)用人簽名、發(fā)放人簽名。我院領(lǐng)用流程：各病區(qū)統(tǒng)一由護(hù)士長負(fù)責(zé)到門診病員服務(wù)中心登記領(lǐng)用；門診則就近到預(yù)檢或指定地點領(lǐng)用。處方權(quán)管理具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師必須經(jīng)培訓(xùn)并參加考核，合格者方可有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)。（二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行組織培訓(xùn)與考核，并將取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門）。醫(yī)務(wù)科將醫(yī)師簽名、蓋章式樣備案（備案表一式二份，分別由藥學(xué)部門與醫(yī)務(wù)科保存。

注：這幾年省衛(wèi)生監(jiān)督所對醫(yī)院進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)檢查時經(jīng)常會抽查“麻醉藥品處方醫(yī)師簽名與備案表的一致性”，發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師簽名不認(rèn)真，甚至差異很大，這里要提請我們藥師有義務(wù)提醒處方醫(yī)師引起重視。處方限量管理（一）為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量（包括三唑侖）；控緩釋制劑處方不得超過7日用量（注意：芬太尼貼劑的用法用量）。處方限量管理（二）為門（急）診癌痛和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量，控緩釋制劑不得超過15日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方保存麻醉藥品、第一類精神藥品處方至少保存3年醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方至少保存2年各種專用登記帳冊保存期限為藥品有效期滿之日起不少于5年。（二）麻醉及一類精神藥品

處方管理麻醉藥品規(guī)范處方樣本不規(guī)范處方樣本麻醉第一類精神藥品處方

存在的主要問題處方前記——醫(yī)保號空缺、科別項空缺、費別項填錯處方正文——①口服劑型省略“PO”、②芬太尼貼劑“貼患處”或“外貼”、無具體用量（4.2mg或8.4mg）；③專用病歷的處方調(diào)配量；處方后記——簽名加蓋章；空白處加劃“/”修改——在修改處請簽名確認(rèn)，以示嚴(yán)肅性。（三）二類精神藥品處方管理（三）二類精神藥品處方管理《處方管理辦法》第23條規(guī)定：“第二類精神藥品每張?zhí)幏揭话悴怀^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。”（三）二類精神藥品處方管理目前臨床常使用的二類精神藥品（口服）目錄：地西泮（安定）2.5mg/片艾司唑侖（舒樂安定）1mg/片阿普唑侖（佳樂安定）0.4mg/片氯硝西泮（氯硝安定）2mg/片苯巴比妥鈉（魯米那）30mg/片麥角胺咖啡因6粒/盒（暫缺貨）勞拉西泮（羅拉）0.5mg×20片/盒唑吡坦（思諾思）10mg×7片/盒曲馬多100mg×10片/盒均可以拆分到片或粒調(diào)配（三）二類精神藥品處方管理二類精神藥品規(guī)范處方樣本不規(guī)范處方樣本二類精神藥品處方存在的問題處方前記缺項或不規(guī)范——大約占不合格處方的30～40％；未使用通用名——大約占不合格處方的30％如舒樂安定片、奇曼丁、安定等；藥品超量——約占不合格處方的10-30％，目前有所好轉(zhuǎn)；其他——藥品未注明劑型、規(guī)格；書寫難以辨認(rèn)；用法用量不規(guī)范或給藥途徑不合理等（四）專用病歷管理（四）專用病歷管理

根據(jù)《處方管理辦法》第21條規(guī)定：“門（急）診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》?！保ㄋ模Ｓ貌v管理我院專用病歷由醫(yī)務(wù)科核發(fā)，并把該患者提供的二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍本、身份證以及代辦人身份證復(fù)印件存檔，并與其簽署《知情同意書》。醫(yī)務(wù)科每月30日前將本月新辦理專用病歷的患者基本情況上報主管的衛(wèi)生行政部門。（四）專用病歷管理

寧波市衛(wèi)生局開發(fā)《寧波市麻醉藥品第一類精神藥品專用病歷管理信息系統(tǒng)》軟件，是從2009年5月1日起試用，并從那時起停止紙質(zhì)登記表的上報。該軟件實現(xiàn)新建專用門診病歷患者基本信息互通共享，有效防止在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建立“專用病歷”現(xiàn)象，便于監(jiān)管。HTTP:///（四）專用病歷管理我院專用病歷保管在門診藥房專用病歷要求：專用病歷要“專用”，使用對象：癌痛患者（疼痛評估）和需要使用第一類精神藥品的患者（如三唑侖）首診醫(yī)師必須負(fù)責(zé)診查患者，并詳細(xì)記錄相關(guān)內(nèi)容病歷上開具藥品及用法用量與處方保持一致，使用通用名。我院門診癌痛規(guī)范化治療流程：周一～周五：疼痛門診周六～周日：內(nèi)科門診（五）使用過程中的幾個細(xì)節(jié)（五）使用過程中的幾個細(xì)節(jié)門、急診使用管理各病區(qū)、麻醉科、DSA等科室使用管理門、急診使用管理急診藥房不得調(diào)配院外使用麻醉藥品非注射劑和第一類精神藥品處方（換言之：內(nèi)、外急診不得為門急診病人開具除注射劑外的其他劑型藥品，包括口服、透皮貼劑等）。醫(yī)師和藥師不得辦理麻醉藥品和精神藥品的退藥手續(xù)?；颊咄Ｋ幒髴?yīng)將多余藥品無償交回醫(yī)院，藥房出具“患者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證”，由醫(yī)院按照規(guī)定，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀處理，并填寫銷毀記錄表。各病區(qū)、麻醉科、DSA等科室

使用管理（一）專人管理：各病區(qū)、科室應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)管理麻醉藥品、精神藥品，認(rèn)真填寫《藥品交接班記錄本》與《麻醉藥品、第一類精神藥品使用、空安瓿回收、殘余液銷毀登記表》，做到帳物相符。各病區(qū)、麻醉科、DSA等科室

使用管理（二）備藥管理：根據(jù)臨床實際需要由各病區(qū)提出申請，經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，到病區(qū)藥房備案后，方可備藥。日常領(lǐng)用：有備藥的科室憑醫(yī)囑、專用處方和空安瓿領(lǐng)?。粺o備藥憑醫(yī)囑和專用處方領(lǐng)藥，用后立即歸還空安瓿（廢貼的回收存在一定難度）。各病區(qū)、麻醉科、DSA等科室

使用管理（三）效期管理：藥劑科和護(hù)理部每季度定期檢查，各病區(qū)有備藥的應(yīng)遵循先進(jìn)先出，近效期先出的原則，不用應(yīng)及時退庫，嚴(yán)防過期。各病區(qū)、麻醉科、DSA等科室

使用管理（四）使用過程中的特殊處理：患者拒絕使用已