重性精神疾病管理治療培訓-抑郁癥

衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓

（雙基班）必授課標準課件衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病防治培訓國家?guī)熧Y組中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會

2012年5月抑郁障礙的診治指定教材《中國精神疾病防治指南》實用版中華醫(yī)學會精神病學分會，江開達/馬弘主編北京大學醫(yī)學出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷要點》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社2023/8/213內容與要求掌握：抑郁發(fā)作和復發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)ICD-10診斷標準規(guī)范化治療流程藥物治療原則與常用劑量，不良反應及處理自殺風險評估與處理熟悉：疾病的整體特征特殊臨床問題的處理抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)由一組癥狀（ICD-10要求至少4個以上）構成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別“抑郁狀態(tài)”概述典型癥狀心境低落興趣和愉快感的喪失導致勞累感增加和活動減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠澄清“心情低落”最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個月嗎？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉入自殺危險評估澄清“興趣和樂趣喪失”是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時候快樂嗎？要是別人邀請你去做，是勉強去還是樂意去？家務事還能做嗎？—可轉入“精力下降”的問題有多長時間了？有至少半個月嗎？這些日子每天都這樣嗎？澄清“精力下降”覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？日常活動有明顯減少嗎？家務活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？其他常見癥狀澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？思考問題時腦子清楚嗎？和別人談話時能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前途無望感最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經常感到后悔？或者責備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪對今后感到悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時一般幾點醒，現(xiàn)在呢？睡不著時都干什么？此時心情怎樣？澄清食欲下降、體重下降最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時愛吃的還愛吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長時間之內？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？澄清自殺并進行危險性評估有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經常還是偶爾？想到具體的方式嗎？為此做過準備嗎？有過真正的行動嗎？什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？對家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？澄清焦慮、軀體癥狀等以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其他藥物？有沒有飲酒習慣？有沒有使用違禁藥品？比如？必須詢問器質性和精神活性物質復發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)澄清以前是否有類似發(fā)作以前是否有類似的情況發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關系嗎？一定不要忘記詢問以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？）具體怎樣的感覺？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？別人覺得你當時有點高興過頭了嗎？抑郁發(fā)作的ICD-10診斷要點典型癥狀至少2條心境低落興趣和愉快感喪失精力減低或過度疲勞其他常見癥狀至少2條思維或注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感精神運動性遲滯或激越自傷、自殺觀念或行為睡眠障礙食欲改變/伴體重變化ICD-10診斷要點之癥狀學標準符合癥狀學標準的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構成“軀體綜合癥”興趣和樂趣喪失；對愉悅環(huán)境喪失反應；比平時早醒2小時以上；晨重晚輕節(jié)律；精神運動性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降體重下降（1個月內下降5%以上）對符合者，應標明：“伴軀體癥狀”軀體綜合癥表明“內源性抑郁”對癥狀的特別歸類—軀體綜合癥病程標準符合癥狀學標準的臨床相持續(xù)存在2周以上輕度：2條典型癥狀+2條其他癥狀參考社會功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)中度：2條典型癥狀+4條其他癥狀參考社會功能：工作、社交、家務都相當困難重度：3條典型癥狀+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）參考社會功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社交、做家務輕、中度發(fā)作應標明：伴或不伴軀體癥狀重度發(fā)作應標明：伴或不伴精神病性癥狀輕、中、重度的標準復發(fā)性抑郁的ICD-10診斷要點既往有抑郁發(fā)作，無論輕、中、重度包含“心因性抑郁”、“反應性抑郁”、“季節(jié)性抑郁”等不存在符合躁狂診斷標準的發(fā)作但始終不能排除雙相的可能性要標明當前發(fā)作的程度，以及“伴或不伴軀體綜合癥”規(guī)范化治療流程抑郁障礙規(guī)范化治療流程藥物治療原則和常用劑量提高有效率和痊愈率最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質量，恢復社會功能預防復發(fā)高復發(fā)性疾病，復發(fā)率>50%治療目標藥物治療同樣遵循“單一、足量、足療程、個體化”的基本原則鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關系，更應注意適時、恰當?shù)男睦碇委煶鲇谧詺L險防范，MECT也是重點考慮的治療方法藥物治療原則急性期：控制癥狀以盡量達到臨床痊愈。單藥治療6-8周觀察才考慮換藥或者合并用藥鞏固期：4-6個月，盡量用治療劑量維持期：首發(fā)者維持治療6-8月2次以上復發(fā)者，至少2年以上治療分期TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑常用抗抑郁劑阿米替林：amitriptyline氯丙咪嗪：clomipramine多慮平：doxepine另：四環(huán)類常用馬普替林，米安舍林等TCAS：常用藥物氟西?。ò賰?yōu)解）：fluoxetine帕羅西汀（賽樂特）：paroxetine舍曲林（左洛復）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopramSSRIs:常用藥物文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用對伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效果較好米氮平（mirtazapine）對睡眠障礙突出的患者較適用二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù)SNRIs和NASSAs常用藥物抗膽堿能不良反應比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心律失常）鎮(zhèn)靜作用也比較常見可導致轉躁（SNRIs相對突出）禁忌癥：嚴重心肝腎??；癲癇；窄角性青光眼；過敏者；正在使用MAOIs者慎用：<12歲；孕婦（阿米替林除外）三環(huán)類藥物常見副反應胃腸道反應最常見（源自對胃腸道中5HT3受體的作用，程度因人而異）；也可出現(xiàn)一些中樞神經系統(tǒng)癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會出現(xiàn)植物神經系統(tǒng)癥狀；相當一部分患者會出現(xiàn)性功能障礙；少數(shù)患者出現(xiàn)轉躁；SSRIs/SNRIs/NASSAs常見副反應停藥綜合征（也叫撤藥反應）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復使用SSRIs類藥物也可消除，故應逐漸減藥。SSRIs類藥物不會出現(xiàn)依賴現(xiàn)象中樞五羥色胺綜合征（中樞CSS）：消化系統(tǒng)、植物神經系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡特殊的副反應一般原則：多數(shù)不良反應輕微，通常在7-10天后消失首次處方時應當向患者解釋這些藥物反應，并告知處理方法，可以提高患者的依從性需要對疾病的癥狀和藥物不良反應進行鑒別，有助于選擇更為個體化的藥物種類或劑量**在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對失眠可以臨時使用短效睡眠藥物；對焦慮可短時使用抗焦慮藥物。常見副反應處理原則常用劑量范圍及特殊注意事項藥物劑量范圍mg/日注意事項三環(huán)類50-250心血管副作用馬普替林50-225同上米安舍林30-90同上+血象氟西汀20-60禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸帕羅西汀20-60等合用舍曲林50-200同上氟伏沙明50-300同上西肽普蘭20-60同上文拉法辛75-300血壓、轉躁。禁與MAOIs合用米氮平15-45血象、禁與MAOIs合用曲唑酮50-300血壓、陰莖異常勃起適應證嚴重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳有軀體疾病、骨折史、骨質疏松、不嚴重的心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者禁忌證嚴重腦疾??；嚴重感染MECT治療疾病整體特點臨床特殊情況的討論43疾病的整體特點具有自限