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文檔簡介
抗菌藥物臨床應(yīng)用管理
與合理應(yīng)用抗菌藥物金華廣福醫(yī)院金壽補(bǔ)1醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要規(guī)章
●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布
《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》
●2009.3.23衛(wèi)生部發(fā)布
《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號(hào))
●2010.12.14衛(wèi)生部印發(fā)
《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)
《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)
《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)
●2011.1.7衛(wèi)生部印發(fā)
《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》
●2011.4.8衛(wèi)生部發(fā)布
《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》
●2012.3.6衛(wèi)生部發(fā)布
《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》2醫(yī)學(xué)資料主要規(guī)章
●2011年“專項(xiàng)整治”取得階段性成效
●2012年“專項(xiàng)整治”
在2011年基礎(chǔ)對(duì)??漆t(yī)院規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化
●抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)
常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、法制化
●2012.5.8以衛(wèi)生部令84號(hào)發(fā)布
《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》
●2012.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)
《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》3醫(yī)學(xué)資料“管理辦法”“專項(xiàng)整治”要點(diǎn)
目的目標(biāo)
通過“加強(qiáng)管理”
↓
規(guī)范行為
↓
合理應(yīng)用
↓
控制延緩耐藥
↓
提高醫(yī)療質(zhì)量
↓
保障醫(yī)療安全4醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)1:明確責(zé)任人
院長是醫(yī)院第一責(zé)任人
分管院長是具體責(zé)任人
科主任是科室責(zé)任人5醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)2:組織結(jié)構(gòu)
藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)
↓
抗菌藥物管理工作組
(醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、
臨床微生物、護(hù)理、院感負(fù)責(zé)人、
相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱專家組成)
↓
醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)日常工作
↓
臨床科室是具體執(zhí)行部門6醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)3:建立四個(gè)保障體系
二級(jí)及以上醫(yī)院
1、建立感染性疾病科、配備專業(yè)醫(yī)師
進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)
2、設(shè)立專業(yè)臨床藥師提供技術(shù)支持
3、建立臨床微生物室
提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥監(jiān)測
4、信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用7醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)4:限制抗菌藥物品規(guī)
●三級(jí)綜合性、兒童醫(yī)院≤50種
●二級(jí)綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種
●婦產(chǎn)科醫(yī)院(婦幼保健院)≤40種
●精神病醫(yī)院≤10種
●同一通用名注射、口服劑型
各不得超過“一品二規(guī)”
●具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物
不得重復(fù)采購
8醫(yī)學(xué)資料●頭霉素類不得超過2個(gè)品規(guī)
●三代及四代頭孢(含復(fù)方)
口服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)
注射劑型不得超過8個(gè)品規(guī)
●碳青霉烯類注射劑型不得超過3個(gè)品規(guī)
●氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)
●深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種
●臨時(shí)采購:同一通用名5次/年
超5次應(yīng)討論是否列入目錄
列入目錄品種數(shù)不得增加9醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)5:實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理
經(jīng)培訓(xùn)考核授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師
●非限制使用級(jí)——初級(jí)職稱以上醫(yī)師
預(yù)防、治療輕度或局部感染首選
●限制使用級(jí)——中級(jí)以上醫(yī)師
嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染、
病原菌只對(duì)限制級(jí)敏感時(shí)方可選用
●特殊使用級(jí)——高級(jí)職稱
嚴(yán)格控制
使用特殊級(jí)需經(jīng)“工作小組”指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后方可開具處方使用
門診不得應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥品
越級(jí)使用24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)10醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)6:從預(yù)防用藥作為切入點(diǎn)
●
I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%h≤3
●7種I類手術(shù)原則不預(yù)防用藥
腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(含補(bǔ)片)
甲狀腺疾病手術(shù)
乳腺疾病手術(shù)
關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)
頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝膜手術(shù)
顱骨腫物切除手術(shù)
血管途徑介入診斷手術(shù)
●外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物
按“38號(hào)”文件規(guī)定藥物選用、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間11醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)7:細(xì)化控制指標(biāo)
●相關(guān)控制指標(biāo)
①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%
抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
(綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)、口腔醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)
②口腔醫(yī)院
住院患者抗菌藥物使用率不超過70%
門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%
抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。12醫(yī)學(xué)資料③腫瘤醫(yī)院
住院患者抗菌藥物使用率不超過40%
門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%
急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%
抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
④兒童醫(yī)院
住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%
急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%
抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下
(按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。13醫(yī)學(xué)資料⑤精神病醫(yī)院
住院患者抗菌藥物使用率不超過5%
門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%
急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%
抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
⑥婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)
住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
14醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)8:做到有樣必采努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療
住院患者接受抗菌藥物使用前
●使用限制類樣本送檢率不低于50%
●使用特殊類樣本送檢率不低于80%
規(guī)范采樣及時(shí)送檢標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)15醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)9:實(shí)行專項(xiàng)處方點(diǎn)
●每月對(duì)25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)50份/人
●點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、
科室績效考核依據(jù)
●對(duì)3次以上(無正當(dāng)理由)出現(xiàn)
超常處方醫(yī)師提出警告
●醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一,取消處方權(quán)
1、抗菌藥物考核不合格的;
2、限制處方權(quán)后,仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的;
3、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方,造成嚴(yán)重后果的;
4、開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。16醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)10:實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評(píng)估、預(yù)警
●內(nèi)容:
1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額
2、使用量、金額分別排前10位品種
3、住院患者使用率、使用強(qiáng)度
4、I類切口和介入診療預(yù)防使用率
5、特別級(jí)使用率使用強(qiáng)度
6、門、急診抗菌藥物各處方比例
●排名、內(nèi)容公式報(bào)告異常、情況調(diào)查處理
●對(duì)象:全院、科室、個(gè)人17醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)11:細(xì)菌耐藥監(jiān)測
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制,并采取下列相應(yīng)措施:
1、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物,應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員;
2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物,應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;
3、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物,應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用;
4、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物,應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用,根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。18醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)12:嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲制度
對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的視情
醫(yī)院:由衛(wèi)生行政部門給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)
問題嚴(yán)重的追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人責(zé)任
科室:由醫(yī)院給予警告、限期整改
問題嚴(yán)重的撤銷科主任行政職務(wù)
醫(yī)師:由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等,構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任19醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用抗菌藥物
1、
耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)合理用藥
幾個(gè)術(shù)語
敏感(S):
表示檢測菌所致感染,該菌能用推薦的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后,在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制或殺滅,除非存在禁忌癥
新定義:
表明當(dāng)使用推薦劑量治療感染部位時(shí),菌株通??梢员辉摽咕幬飫┝克_(dá)到的濃度抑制20醫(yī)學(xué)資料耐藥(R):
檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機(jī)制(如β-內(nèi)酰胺酶)的范圍,并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠21醫(yī)學(xué)資料中介(I):
●對(duì)某藥中介的菌株,其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度,與敏感的菌株相比,用該藥治療效果不好
●對(duì)于那些可以在某些生理部位具有臨床效果,或者可用“高于正常劑量”的藥物進(jìn)行治療
●中介作為一個(gè)緩沖域,用來防止由微小的試驗(yàn)誤差可能造成較大的錯(cuò)誤結(jié)果,此點(diǎn)對(duì)于那些毒性較大的藥物尤為重要22醫(yī)學(xué)資料折點(diǎn)
●體外試驗(yàn)和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)
是由所謂的“折點(diǎn)”來界定的
●折點(diǎn)是指具體的MIC值
●折點(diǎn)是根據(jù)MIC的頻度
細(xì)菌耐藥的機(jī)制、抗菌藥物的
PK/PD、臨床的相關(guān)性作出的
●美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)
不斷根據(jù)臨床資料更新折點(diǎn)的界定23醫(yī)學(xué)資料折點(diǎn)新概念:
歐洲藥敏試驗(yàn)聯(lián)合委員會(huì)(EUCAST)用新名詞流行病學(xué)(或野生型)臨界值
更廣泛用于描述3種不同含義的折點(diǎn)
野生型臨界值
PK/PD臨界值
臨床臨界值
而折點(diǎn)這個(gè)名詞主要用于臨床實(shí)驗(yàn)室的最終報(bào)告24醫(yī)學(xué)資料腸桿菌科菌——頭孢菌素折點(diǎn)(MICug/ml)CLS12009(舊)CLS12010(新)SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無變化氨曲南≤816≥32≤48≥1625醫(yī)學(xué)資料
折點(diǎn)的局限性
●由于體外藥敏結(jié)果是取決于基因型的表現(xiàn)
●細(xì)菌在體外對(duì)抗菌藥物耐藥體內(nèi)必定耐藥
●在體外敏感的體內(nèi)就不一定敏感
在經(jīng)驗(yàn)治療/目標(biāo)治療時(shí)
48-72h進(jìn)行評(píng)估尤為重要!26醫(yī)學(xué)資料多重耐藥(MDR)
定義:主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上
抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌
常見的有:
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)
耐萬古霉素腸球菌(VRE)
產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌
耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)
多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)27醫(yī)學(xué)資料泛耐藥(PDR)
定義:對(duì)現(xiàn)有的(或可獲得的)所有抗菌藥物
耐藥稱為泛耐藥
如泛耐藥不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環(huán)素類、喹諾酮及磺胺類等耐藥28醫(yī)學(xué)資料MDR及PDR其他定義
●多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為:
對(duì)7類抗假單胞菌抗生素(抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖苷類及多粘菌素)中至少5類耐藥
●如對(duì)7類抗假單胞菌抗生素均耐藥,則成為泛耐藥
●藥敏試驗(yàn)中耐藥和中介均歸為耐藥29醫(yī)學(xué)資料耐藥機(jī)理
主要外排膜泵基因突變
其次外膜滲透性改變和產(chǎn)生超廣譜酶
最多見G+的MDR-TB和MDR-MRSA
ICU鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿假單胞菌
僅對(duì)碳青酶烯類敏感
嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明
以外的全部抗菌藥耐藥30醫(yī)學(xué)資料
耐藥機(jī)理
細(xì)菌特別是致病菌,因經(jīng)常與抗菌藥物接觸細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚,并籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同細(xì)菌G+和G-菌間彼此頻繁交換,耐藥基因一旦獲得較長期存留,耐藥基因轉(zhuǎn)移在MDR形成中起主導(dǎo)作用31醫(yī)學(xué)資料
耐藥機(jī)理
在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性,耐藥菌往往帶有一定缺陷,而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣,可迅速生長繁殖。但無論質(zhì)?;蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性,一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中,難與占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)的敏感菌競爭,故其危害性不大。
只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后,耐藥菌才得到迅速繁殖而成優(yōu)勢(shì)菌,并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生,因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用,特別是無指征濫用的結(jié)果32醫(yī)學(xué)資料臨床細(xì)菌耐藥對(duì)策
●尋找新抗感染藥物
——新藥開發(fā)難度越來越大,10年10億元,2年耐藥
●限制人以外使用
——減少對(duì)人類的影響
●加強(qiáng)抗菌藥物的臨床管理
——合理使用抗菌藥物
抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治
抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法
●加強(qiáng)醫(yī)院感染控制
——
減少耐藥菌株院內(nèi)傳播
●根據(jù)耐藥監(jiān)測輪換應(yīng)用抗菌藥物33醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用抗菌藥物
減少耐藥菌產(chǎn)生
抗菌藥物附加損害
系指抗菌藥物治療造成的
生態(tài)負(fù)面作用
而選擇出耐藥菌以及
發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定植
34醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株
●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌(MRSA)
●耐萬古霉素腸球菌(VRE)
●產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株
●產(chǎn)頭孢菌素酶(Ampc)細(xì)菌
●多重耐藥(MDR)不動(dòng)桿菌
●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌
●真菌感染35醫(yī)學(xué)資料喹諾酮類三代頭孢M(jìn)RSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌(CDAD)MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌四代頭孢碳青霉烯類抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性36醫(yī)學(xué)資料有研究認(rèn)為:
●喹諾酮類的附加損害面最大,是產(chǎn)ESBLs的危險(xiǎn)因素
●三代頭孢臨床應(yīng)用量占各類之首,與產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生具明顯相關(guān)性
●碳青霉烯類附加損害與MDR銅綠相關(guān)且對(duì)派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關(guān)及與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)37醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物附加損害的時(shí)效性難辨梭狀芽孢桿菌(CDAD)控制細(xì)菌感染延緩耐藥菌產(chǎn)生是臨床醫(yī)師的職責(zé)真菌的定植和感染MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌近期附加損害(個(gè)體患者)處方醫(yī)師關(guān)注中長期附加損害(院內(nèi)生態(tài)環(huán)境)應(yīng)引起處方醫(yī)師高度重視38醫(yī)學(xué)資料減少抗菌藥物附加損害
三措施
●控制喹諾酮類臨床應(yīng)用
●加強(qiáng)三代頭孢合理應(yīng)用
●碳青霉烯類保護(hù)性使用39醫(yī)學(xué)資料嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)
●嚴(yán)格控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥
僅限泌尿外科前列腺手術(shù),可用環(huán)丙沙星
●嚴(yán)格控制氟喹諾酮類品規(guī)數(shù)
口服、注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)
●“氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)型治療可用于腸道感染、
社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…”
“可用于”≠合理選用40醫(yī)學(xué)資料
以氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)治療尿路感染為例討論
●急性單純性上、下尿路感染
病原菌80%以上為大腸埃希菌
●復(fù)雜性尿路感染仍以大腸埃希菌多見約30-50%
●金華市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(2011年)
ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%
對(duì)左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%
對(duì)呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%
ESBL-大腸埃希菌
對(duì)左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%
對(duì)呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%41醫(yī)學(xué)資料●“2011年泌尿外科指南”
“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)
推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案”
●“指導(dǎo)原則”中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選”藥物
除病原菌為銅綠假單胞菌外,沒有喹諾酮類列入●結(jié)論:
尿路感染經(jīng)驗(yàn)治療不宜選用氟喹諾酮類
急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導(dǎo)原則”
首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天42醫(yī)學(xué)資料加強(qiáng)三代頭孢菌素臨床合理應(yīng)用
三代頭孢消耗量占各類抗菌藥物之首
濫用不合理應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株逐年攀升
合理應(yīng)用三代頭孢已備受關(guān)注
以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開展討論43醫(yī)學(xué)資料1、上呼吸道感染
臨床應(yīng)用三代頭孢甚為多見尤為門診
病例:診斷:上呼吸道感染
處方:注射用頭孢曲松1g
5%GS250ml
用法:靜滴一日一次×344醫(yī)學(xué)資料
病例討論1關(guān)于診斷問題
●上呼吸道感染(URI)是一個(gè)統(tǒng)稱
它包括以急性鼻竇炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、
中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等
●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物創(chuàng)造條件
●不同感染部位的病原學(xué)有同有異
必需對(duì)URI作出明確的定位診斷
●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應(yīng)視為不合理處方
建議醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在診斷目錄中刪除
“上呼吸道感染”的診斷名稱45醫(yī)學(xué)資料病例討論2
普通感冒:
●上呼吸道感染中的普通感冒絕大多數(shù)為病毒感染
沒有應(yīng)用抗菌藥物指證
●對(duì)癥治療居首要地位
●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色
仍可能病毒性鼻竇炎,無需應(yīng)用抗菌藥
除非這種癥狀持續(xù)7-10天無改善
或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等,才考慮細(xì)菌感染,在尋找感染部位的同時(shí),加用抗菌藥物46醫(yī)學(xué)資料病例討論3
●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎
單純性病毒引起的無應(yīng)用抗菌藥物指征
●細(xì)菌性感染引起方有應(yīng)用抗菌藥物指征
但并非首選三代頭孢,絕大多數(shù)情況下
應(yīng)首選青霉素類,如青霉素G、羥氨芐青霉素
阿莫西林或一、二代頭孢
(市中心醫(yī)院2011年耐藥監(jiān)測顯示:肺炎鏈球菌對(duì)
青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%)
●只有急性會(huì)厭炎:由于b型流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素
耐藥率較高,而本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快,才將頭孢三代
作為首選
●臨床對(duì)“上呼吸道感染”大量應(yīng)用三代頭孢是導(dǎo)致MRSA
產(chǎn)ESBLs菌株增加原因之一,應(yīng)嚴(yán)加控制三代頭孢無
指征應(yīng)用47醫(yī)學(xué)資料2、下呼吸道感染
氣管支氣管炎
●本病以病毒感染多見,多數(shù)病例為自限性
●本病是僅次于上呼吸道感染(URI)的易容易濫用抗菌藥物的疾病
●國外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患
●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征48醫(yī)學(xué)資料氣管支氣管炎有經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物的指征:
●明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體、衣原體感染
以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者
●病毒病原患者病程≥7日:
咳嗽明顯加重伴痰量增多或(和)膿痰增多者
外周血白細(xì)胞升高者
●細(xì)菌性氣管支氣管首選青霉素類
肺炎支(衣)原體選用大環(huán)內(nèi)酯類
三代頭孢很少有用藥指征
只有對(duì)肺炎鏈球菌青霉素中介
或肺克等腸桿菌科細(xì)菌感染時(shí)
才考慮選用三代頭孢49醫(yī)學(xué)資料3、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)
社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南
不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群
常見衣原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇
青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者
肺炎鏈球菌,肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等
(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等);(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素);(3)大環(huán)內(nèi)酯類;(4)第一代或第二代頭孢菌素;(5)呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)
50醫(yī)學(xué)資料不同人群
常見衣原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇
老年人或有基礎(chǔ)疾病患者
肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類;(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類;(3)呼吸喹諾酮類
需人院治療、但不必收住ICU的患者
肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等
(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類;(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類;(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類
51醫(yī)學(xué)資料不同人群
常見衣原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇
需入住ICU的重癥患者
A組:無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素
肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等
(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類;(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類
B組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素
A組常見病原體+銅綠假單胞菌
(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類;(2)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類;(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類
52醫(yī)學(xué)資料CAP“指南”初始經(jīng)驗(yàn)治療
●對(duì)無需住院治療的沒有推薦應(yīng)用三代頭孢
●對(duì)需入院但不必收住ICU的4種經(jīng)驗(yàn)用藥方案中只有第4種方案應(yīng)用三代頭孢
●我國成人CAP致病肺炎鏈球菌
對(duì)青霉素不敏感率包括中介和與耐藥在20%左右
中心醫(yī)院監(jiān)測耐藥率<15%
青霉素中介水平(MIC0.1-1.0mg/L)的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素(240U靜滴1次/4-6h))
●只有高水平肺炎鏈球菌耐藥或存在高危險(xiǎn)因素時(shí),選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素53醫(yī)學(xué)資料病例討論
某男性患者65歲無高血壓、糖尿病史,因“感冒”服用中成藥及“消炎藥”(不詳)7天后流涕緩解,但發(fā)熱加重、咳嗽加重、咳膿性痰、不易咳出而就診。
檢查:體溫38.2℃聽診右下肺聞及濕性羅音伴痰鳴音
呼吸26次/分血壓正常
血常規(guī)WBC9.6×109/LN75%生化正常
胸部X線右下肺斑片狀浸潤性陰影
提示右下肺感染
擬診社區(qū)獲得性肺炎(CAP)收住入院54醫(yī)學(xué)資料住院治療經(jīng)過:
1、痰培養(yǎng)+藥敏
2、藥物治療
①5%GS注射液250ml
注射用頭孢曲松鈉2g
用法:一日一次靜滴
②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g
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