抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與合理應(yīng)用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

與合理應(yīng)用抗菌藥物金華廣福醫(yī)院金壽補(bǔ)1醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

●2009.3.23衛(wèi)生部發(fā)布

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號(hào)）

●2010.12.14衛(wèi)生部印發(fā)

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

●2011.1.7衛(wèi)生部印發(fā)

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

●2011.4.8衛(wèi)生部發(fā)布

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

●2012.3.6衛(wèi)生部發(fā)布

《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》2醫(yī)學(xué)資料主要規(guī)章

●2011年“專項(xiàng)整治”取得階段性成效

●2012年“專項(xiàng)整治”

在2011年基礎(chǔ)對(duì)?？漆t(yī)院規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化

●抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)

常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、法制化

●2012.5.8以衛(wèi)生部令84號(hào)發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

●2012.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)

《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》3醫(yī)學(xué)資料“管理辦法”“專項(xiàng)整治”要點(diǎn)

目的目標(biāo)

通過“加強(qiáng)管理”

↓

規(guī)范行為

↓

合理應(yīng)用

↓

控制延緩耐藥

↓

提高醫(yī)療質(zhì)量

↓

保障醫(yī)療安全4醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)1：明確責(zé)任人

院長是醫(yī)院第一責(zé)任人

分管院長是具體責(zé)任人

科主任是科室責(zé)任人5醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)2：組織結(jié)構(gòu)

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

↓

抗菌藥物管理工作組

（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、

臨床微生物、護(hù)理、院感負(fù)責(zé)人、

相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱專家組成）

↓

醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)日常工作

↓

臨床科室是具體執(zhí)行部門6醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)3：建立四個(gè)保障體系

二級(jí)及以上醫(yī)院

1、建立感染性疾病科、配備專業(yè)醫(yī)師

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

2、設(shè)立專業(yè)臨床藥師提供技術(shù)支持

3、建立臨床微生物室

提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

4、信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用7醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級(jí)綜合性、兒童醫(yī)院≤50種

●二級(jí)綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種

●婦產(chǎn)科醫(yī)院（婦幼保健院）≤40種

●精神病醫(yī)院≤10種

●同一通用名注射、口服劑型

各不得超過“一品二規(guī)”

●具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物

不得重復(fù)采購

8醫(yī)學(xué)資料●頭霉素類不得超過2個(gè)品規(guī)

●三代及四代頭孢（含復(fù)方）

口服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)

注射劑型不得超過8個(gè)品規(guī)

●碳青霉烯類注射劑型不得超過3個(gè)品規(guī)

●氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)

●深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種

●臨時(shí)采購：同一通用名5次/年

超5次應(yīng)討論是否列入目錄

列入目錄品種數(shù)不得增加9醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)5：實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理

經(jīng)培訓(xùn)考核授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師

●非限制使用級(jí)——初級(jí)職稱以上醫(yī)師

預(yù)防、治療輕度或局部感染首選

●限制使用級(jí)——中級(jí)以上醫(yī)師

嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只對(duì)限制級(jí)敏感時(shí)方可選用

●特殊使用級(jí)——高級(jí)職稱

嚴(yán)格控制

使用特殊級(jí)需經(jīng)“工作小組”指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后方可開具處方使用

門診不得應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥品

越級(jí)使用24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)10醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)6：從預(yù)防用藥作為切入點(diǎn)

●

I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%h≤3

●7種I類手術(shù)原則不預(yù)防用藥

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（含補(bǔ)片）

甲狀腺疾病手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝膜手術(shù)

顱骨腫物切除手術(shù)

血管途徑介入診斷手術(shù)

●外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

按“38號(hào)”文件規(guī)定藥物選用、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間11醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)7：細(xì)化控制指標(biāo)

●相關(guān)控制指標(biāo)

①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、口腔醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）

②口腔醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過70%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。12醫(yī)學(xué)資料③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

④兒童醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下

（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。13醫(yī)學(xué)資料⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

⑥婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

14醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)8：做到有樣必采努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療

住院患者接受抗菌藥物使用前

●使用限制類樣本送檢率不低于50%

●使用特殊類樣本送檢率不低于80%

規(guī)范采樣及時(shí)送檢標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)15醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)9：實(shí)行專項(xiàng)處方點(diǎn)

●每月對(duì)25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)50份/人

●點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、

科室績效考核依據(jù)

●對(duì)3次以上（無正當(dāng)理由）出現(xiàn)

超常處方醫(yī)師提出警告

●醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一，取消處方權(quán)

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；

3、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。16醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)10：實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評(píng)估、預(yù)警

●內(nèi)容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額

2、使用量、金額分別排前10位品種

3、住院患者使用率、使用強(qiáng)度

4、I類切口和介入診療預(yù)防使用率

5、特別級(jí)使用率使用強(qiáng)度

6、門、急診抗菌藥物各處方比例

●排名、內(nèi)容公式報(bào)告異常、情況調(diào)查處理

●對(duì)象：全院、科室、個(gè)人17醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)11：細(xì)菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：

1、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；

3、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；

4、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。18醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)12：嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲制度

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的視情

醫(yī)院：由衛(wèi)生行政部門給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)

問題嚴(yán)重的追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人責(zé)任

科室：由醫(yī)院給予警告、限期整改

問題嚴(yán)重的撤銷科主任行政職務(wù)

醫(yī)師：由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任19醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用抗菌藥物

1、

耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)合理用藥

幾個(gè)術(shù)語

敏感（S）：

表示檢測菌所致感染，該菌能用推薦的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制或殺滅，除非存在禁忌癥

新定義：

表明當(dāng)使用推薦劑量治療感染部位時(shí)，菌株通?？梢员辉摽咕幬飫┝克_(dá)到的濃度抑制20醫(yī)學(xué)資料耐藥（R）：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機(jī)制（如β-內(nèi)酰胺酶）的范圍，并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠21醫(yī)學(xué)資料中介（I）：

●對(duì)某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好

●對(duì)于那些可以在某些生理部位具有臨床效果，或者可用“高于正常劑量”的藥物進(jìn)行治療

●中介作為一個(gè)緩沖域，用來防止由微小的試驗(yàn)誤差可能造成較大的錯(cuò)誤結(jié)果，此點(diǎn)對(duì)于那些毒性較大的藥物尤為重要22醫(yī)學(xué)資料折點(diǎn)

●體外試驗(yàn)和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)

是由所謂的“折點(diǎn)”來界定的

●折點(diǎn)是指具體的MIC值

●折點(diǎn)是根據(jù)MIC的頻度

細(xì)菌耐藥的機(jī)制、抗菌藥物的

PK/PD、臨床的相關(guān)性作出的

●美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）

不斷根據(jù)臨床資料更新折點(diǎn)的界定23醫(yī)學(xué)資料折點(diǎn)新概念：

歐洲藥敏試驗(yàn)聯(lián)合委員會(huì)（EUCAST）用新名詞流行病學(xué)（或野生型）臨界值

更廣泛用于描述3種不同含義的折點(diǎn)

野生型臨界值

PK/PD臨界值

臨床臨界值

而折點(diǎn)這個(gè)名詞主要用于臨床實(shí)驗(yàn)室的最終報(bào)告24醫(yī)學(xué)資料腸桿菌科菌——頭孢菌素折點(diǎn)（MICug/ml）CLS12009（舊）CLS12010（新）SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無變化氨曲南≤816≥32≤48≥1625醫(yī)學(xué)資料

折點(diǎn)的局限性

●由于體外藥敏結(jié)果是取決于基因型的表現(xiàn)

●細(xì)菌在體外對(duì)抗菌藥物耐藥體內(nèi)必定耐藥

●在體外敏感的體內(nèi)就不一定敏感

在經(jīng)驗(yàn)治療/目標(biāo)治療時(shí)

48-72h進(jìn)行評(píng)估尤為重要！26醫(yī)學(xué)資料多重耐藥（MDR）

定義：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上

抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌

常見的有：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌

耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）27醫(yī)學(xué)資料泛耐藥（PDR）

定義：對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物

耐藥稱為泛耐藥

如泛耐藥不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環(huán)素類、喹諾酮及磺胺類等耐藥28醫(yī)學(xué)資料MDR及PDR其他定義

●多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：

對(duì)7類抗假單胞菌抗生素（抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖苷類及多粘菌素）中至少5類耐藥

●如對(duì)7類抗假單胞菌抗生素均耐藥，則成為泛耐藥

●藥敏試驗(yàn)中耐藥和中介均歸為耐藥29醫(yī)學(xué)資料耐藥機(jī)理

主要外排膜泵基因突變

其次外膜滲透性改變和產(chǎn)生超廣譜酶

最多見G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿假單胞菌

僅對(duì)碳青酶烯類敏感

嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明

以外的全部抗菌藥耐藥30醫(yī)學(xué)資料

耐藥機(jī)理

細(xì)菌特別是致病菌，因經(jīng)常與抗菌藥物接觸細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚，并籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同細(xì)菌G+和G-菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留，耐藥基因轉(zhuǎn)移在MDR形成中起主導(dǎo)作用31醫(yī)學(xué)資料

耐藥機(jī)理

在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)的敏感菌競爭，故其危害性不大。

只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得到迅速繁殖而成優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的結(jié)果32醫(yī)學(xué)資料臨床細(xì)菌耐藥對(duì)策

●尋找新抗感染藥物

——新藥開發(fā)難度越來越大，10年10億元，2年耐藥

●限制人以外使用

——減少對(duì)人類的影響

●加強(qiáng)抗菌藥物的臨床管理

——合理使用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

●加強(qiáng)醫(yī)院感染控制

——

減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

●根據(jù)耐藥監(jiān)測輪換應(yīng)用抗菌藥物33醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用抗菌藥物

減少耐藥菌產(chǎn)生

抗菌藥物附加損害

系指抗菌藥物治療造成的

生態(tài)負(fù)面作用

而選擇出耐藥菌以及

發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定植

34醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌（MRSA）

●耐萬古霉素腸球菌（VRE）

●產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株

●產(chǎn)頭孢菌素酶（Ampc）細(xì)菌

●多重耐藥（MDR）不動(dòng)桿菌

●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌

●真菌感染35醫(yī)學(xué)資料喹諾酮類三代頭孢M(jìn)RSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌四代頭孢碳青霉烯類抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性36醫(yī)學(xué)資料有研究認(rèn)為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產(chǎn)ESBLs的危險(xiǎn)因素

●三代頭孢臨床應(yīng)用量占各類之首，與產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生具明顯相關(guān)性

●碳青霉烯類附加損害與MDR銅綠相關(guān)且對(duì)派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關(guān)及與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)37醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物附加損害的時(shí)效性難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）控制細(xì)菌感染延緩耐藥菌產(chǎn)生是臨床醫(yī)師的職責(zé)真菌的定植和感染MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌近期附加損害（個(gè)體患者）處方醫(yī)師關(guān)注中長期附加損害（院內(nèi)生態(tài)環(huán)境）應(yīng)引起處方醫(yī)師高度重視38醫(yī)學(xué)資料減少抗菌藥物附加損害

三措施

●控制喹諾酮類臨床應(yīng)用

●加強(qiáng)三代頭孢合理應(yīng)用

●碳青霉烯類保護(hù)性使用39醫(yī)學(xué)資料嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)

●嚴(yán)格控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

僅限泌尿外科前列腺手術(shù)，可用環(huán)丙沙星

●嚴(yán)格控制氟喹諾酮類品規(guī)數(shù)

口服、注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)

●“氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)型治療可用于腸道感染、

社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…”

“可用于”≠合理選用40醫(yī)學(xué)資料

以氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)治療尿路感染為例討論

●急性單純性上、下尿路感染

病原菌80%以上為大腸埃希菌

●復(fù)雜性尿路感染仍以大腸埃希菌多見約30-50%

●金華市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測（2011年）

ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%

對(duì)左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%

對(duì)呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%

ESBL-大腸埃希菌

對(duì)左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%

對(duì)呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%41醫(yī)學(xué)資料●“2011年泌尿外科指南”

“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)

推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案”

●“指導(dǎo)原則”中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選”藥物

除病原菌為銅綠假單胞菌外，沒有喹諾酮類列入●結(jié)論：

尿路感染經(jīng)驗(yàn)治療不宜選用氟喹諾酮類

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導(dǎo)原則”

首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天42醫(yī)學(xué)資料加強(qiáng)三代頭孢菌素臨床合理應(yīng)用

三代頭孢消耗量占各類抗菌藥物之首

濫用不合理應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株逐年攀升

合理應(yīng)用三代頭孢已備受關(guān)注

以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開展討論43醫(yī)學(xué)資料1、上呼吸道感染

臨床應(yīng)用三代頭孢甚為多見尤為門診

病例：診斷：上呼吸道感染

處方：注射用頭孢曲松1g

5%GS250ml

用法：靜滴一日一次×344醫(yī)學(xué)資料

病例討論1關(guān)于診斷問題

●上呼吸道感染（URI）是一個(gè)統(tǒng)稱

它包括以急性鼻竇炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、

中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等

●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物創(chuàng)造條件

●不同感染部位的病原學(xué)有同有異

必需對(duì)URI作出明確的定位診斷

●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應(yīng)視為不合理處方

建議醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在診斷目錄中刪除

“上呼吸道感染”的診斷名稱45醫(yī)學(xué)資料病例討論2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒絕大多數(shù)為病毒感染

沒有應(yīng)用抗菌藥物指證

●對(duì)癥治療居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色

仍可能病毒性鼻竇炎，無需應(yīng)用抗菌藥

除非這種癥狀持續(xù)7-10天無改善

或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，才考慮細(xì)菌感染，在尋找感染部位的同時(shí)，加用抗菌藥物46醫(yī)學(xué)資料病例討論3

●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎

單純性病毒引起的無應(yīng)用抗菌藥物指征

●細(xì)菌性感染引起方有應(yīng)用抗菌藥物指征

但并非首選三代頭孢，絕大多數(shù)情況下

應(yīng)首選青霉素類，如青霉素G、羥氨芐青霉素

阿莫西林或一、二代頭孢

（市中心醫(yī)院2011年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對(duì)

青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%）

●只有急性會(huì)厭炎：由于b型流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素

耐藥率較高，而本病兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快，才將頭孢三代

作為首選

●臨床對(duì)“上呼吸道感染”大量應(yīng)用三代頭孢是導(dǎo)致MRSA

產(chǎn)ESBLs菌株增加原因之一，應(yīng)嚴(yán)加控制三代頭孢無

指征應(yīng)用47醫(yī)學(xué)資料2、下呼吸道感染

氣管支氣管炎

●本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性

●本病是僅次于上呼吸道感染（URI）的易容易濫用抗菌藥物的疾病

●國外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征48醫(yī)學(xué)資料氣管支氣管炎有經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體、衣原體感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明顯加重伴痰量增多或（和）膿痰增多者

外周血白細(xì)胞升高者

●細(xì)菌性氣管支氣管首選青霉素類

肺炎支（衣）原體選用大環(huán)內(nèi)酯類

三代頭孢很少有用藥指征

只有對(duì)肺炎鏈球菌青霉素中介

或肺克等腸桿菌科細(xì)菌感染時(shí)

才考慮選用三代頭孢49醫(yī)學(xué)資料3、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

50醫(yī)學(xué)資料不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類

需人院治療、但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類

51醫(yī)學(xué)資料不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類

52醫(yī)學(xué)資料CAP“指南”初始經(jīng)驗(yàn)治療

●對(duì)無需住院治療的沒有推薦應(yīng)用三代頭孢

●對(duì)需入院但不必收住ICU的4種經(jīng)驗(yàn)用藥方案中只有第4種方案應(yīng)用三代頭孢

●我國成人CAP致病肺炎鏈球菌

對(duì)青霉素不敏感率包括中介和與耐藥在20%左右

中心醫(yī)院監(jiān)測耐藥率<15%

青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素（240U靜滴1次/4-6h））

●只有高水平肺炎鏈球菌耐藥或存在高危險(xiǎn)因素時(shí)，選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素53醫(yī)學(xué)資料病例討論

某男性患者65歲無高血壓、糖尿病史，因“感冒”服用中成藥及“消炎藥”（不詳）7天后流涕緩解，但發(fā)熱加重、咳嗽加重、咳膿性痰、不易咳出而就診。

檢查：體溫38.2℃聽診右下肺聞及濕性羅音伴痰鳴音

呼吸26次/分血壓正常

血常規(guī)WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X線右下肺斑片狀浸潤性陰影

提示右下肺感染

擬診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）收住入院54醫(yī)學(xué)資料住院治療經(jīng)過：

1、痰培養(yǎng)+藥敏

2、藥物治療

①5%GS注射液250ml

注射用頭孢曲松鈉2g

用法：一日一次靜滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g